張 良 吳海燕 甘大楠 潘靜琳 蘇澤琦

(1 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院脾胃病科，北京，100700；2 北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院保健科，北京，100043)

臨床研究

反流性食管炎不同中醫(yī)證型與NBI下食管上皮微血管分級的相關(guān)性研究

張 良1吳海燕1甘大楠1潘靜琳2蘇澤琦2

(1 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院脾胃病科，北京，100700；2 北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院保健科，北京，100043)

目的：研究反流性食管炎不同中醫(yī)證型與窄帶成像內(nèi)鏡下食管上皮微血管分級的相關(guān)性，探討運用中醫(yī)辨證評估反流性食管炎疾病轉(zhuǎn)歸風險的可行性。方法：對81例LA-B級反流性食管炎患者進行中醫(yī)辨證分型，并在窄帶成像內(nèi)鏡下對其食管上皮微血管進行分級，分析二者間的相關(guān)性。結(jié)果：經(jīng)非參數(shù)檢驗得出不同中醫(yī)證型反流性食管炎的食管上皮微血分級分布存在明顯的差異(P<0.05)。結(jié)論：反流性食管炎不同中醫(yī)證型與NBI下食管上皮微血管分級二者具有相關(guān)性，中醫(yī)辨證用于評估反流性食管炎疾病轉(zhuǎn)歸風險，具有一定的臨床意義。

反流性食管炎；窄帶成像內(nèi)鏡下食管上皮微血管分級；中醫(yī)證型

反流性食管炎(Reflux Esophagitis，RE)是胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起的不適癥狀和食管黏膜的組織學改變，屬于胃食管反流病。近年來發(fā)病率呈上升趨勢[1]，癌變風險也隨之升高[2-3]。在我國，食管癌是常見的惡性腫瘤，居城市惡性腫瘤死亡的第4位[4]，其發(fā)病率與胃癌相當。早期食管癌內(nèi)鏡下治療后5年的生存率超過90%[4]，手術(shù)切除后生存期和生活質(zhì)量遠遠高于中晚期患者。因此如何早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療食管癌是臨床研究的熱點和難點問題。

隨著現(xiàn)代內(nèi)鏡診斷技術(shù)的進步，大量研究[3-6]表明內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)(Narrow Band Imaging，NBI)在食管癌早期篩查中起到重要作用，有助于判斷腫瘤的浸潤程度。NBI是內(nèi)鏡光源用濾光器過濾所發(fā)出的紅藍綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜，在此光譜下觀察鏡下黏膜的情況。它可以非常清晰地顯示病變部位形態(tài)與黏膜微血管結(jié)構(gòu)，還可以與放大內(nèi)鏡相結(jié)合，觀察病灶精細結(jié)構(gòu)與黏膜表面結(jié)構(gòu)。最先是Yoshida教授將NBI應(yīng)用于食管疾病的診斷中，其研究結(jié)果顯示通過放大內(nèi)鏡結(jié)合NBI能更清楚地觀察毛細血管和消化道黏膜，其診斷結(jié)果與組織病理學的吻合率達85%[6]。在NBI圖像中血管和黏膜的顏色產(chǎn)生鮮明的色彩對比，便于觀察食管上皮微血管(Intra-epithelial Papillary Capillary Loop，IPCL)的形態(tài)，早期發(fā)現(xiàn)黏膜病變。與病理組織學診斷相比，使用NBI內(nèi)鏡對食管上皮微血管(IPCL)的形態(tài)進行評價來預測腫瘤浸潤深度的準確性可達85%?？凳罉s等[7]研究顯示NBI在對病變的輪廓觀察中，尋找細微病變處，選取最合理的地方進行活檢等處具有絕對的優(yōu)勢，且明顯優(yōu)于普通內(nèi)鏡(P<0.05)。因此，在食管鱗癌的篩檢中，NBI是日本內(nèi)鏡學會建議常規(guī)使用的一項技術(shù)。最近有研究報道，在NBI下觀察病變食管上皮內(nèi)微血管的形態(tài)，可以大致推測病理組織學診斷以及早期癌癥的浸潤程度(符合率可達90%以上)[4]，進而初步判斷病變的性質(zhì)為腫瘤性、非腫瘤性、早期癌。楊建榮[2]等研究結(jié)果得出運用內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)(NBI)觀察食管上皮微血管(IPCL)的形態(tài)可以提高鏡下早期食管癌和癌前病變的準確率，進一步肯定NBI下觀察食管上皮微血管(IPCL)形態(tài)的重要性。因此，結(jié)合NBI觀察食管上皮微血管(IPCL)形態(tài)，可以對疾病的嚴重程度進行有效評估。而如何進一步提高早癌的診出率，是目前亟待解決的臨床問題。筆者在窄帶成像內(nèi)鏡下(NBI)下觀察食管上皮微血管(IPCL)的形態(tài)，對其進行分級，并與中醫(yī)辨證相結(jié)合，研究不同中醫(yī)證型的反流性食管炎與NBI下IPCL分級的相關(guān)性，探討運用中醫(yī)辨證評估反流性食管炎疾病轉(zhuǎn)歸風險的可行性及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2014年3月至2015年3月收集就診于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院內(nèi)鏡下診斷為反流性食管炎的100例患者為研究對象。根據(jù)反流性食管炎內(nèi)鏡下分級情況，LA-B級占了總體的81%，為使參與中醫(yī)辨證的臨床病例保持穩(wěn)定的基線，同時保證證候分布研究過程中足夠的樣本量，筆者選取了81例LA-B級的患者進行臨床辨證，以達到更為客觀的證候分布結(jié)果。其中，男性41例，女性40例，最小年齡23歲，最大年齡82歲，年齡均值為(50.77±13.924)歲。

1.2 研究方法 參照《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2010)》[8]及國家標準《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[9]，對81例LA-B級反流性食管炎患者進行中醫(yī)辨證分型，并在窄帶成像內(nèi)鏡下(NBI)對其食管上皮微血管(IPCL)進行分級，將收集的信息錄入EXCEL 2010，通過SPSS 20.0進行非參數(shù)檢驗，分析二者間的相關(guān)性。

1.3 納入標準 納入患者年齡在18～85歲之間，并經(jīng)胃鏡檢查符合反流性食管炎診斷標準。

1.4 排除標準 1)最近2周進行了相關(guān)的西醫(yī)治療；2)合并消化性潰瘍、食管裂孔疝、賁門失弛緩綜合征、胃息肉、上消化道腫瘤、肝膽系統(tǒng)疾病等，以及有胃部手術(shù)者；3)合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；4)合并嚴重精神疾病者；5)過敏體質(zhì)和對多種藥物過敏者；6)妊娠或哺乳期婦女。

1.5 反流性食管炎診斷標準 參照中華醫(yī)學會消化病學分會2014年《中國胃食管反流病專家共識意見》[10]制定，統(tǒng)一采用電子胃鏡主機(Olympus CV-260)及NBI系統(tǒng)放大內(nèi)鏡，由同一位資深的專業(yè)內(nèi)鏡醫(yī)師操作。普通內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管紅斑、糜爛、潰瘍、充血水腫、粗糙、隆起等黏膜損傷情況，根據(jù)洛杉磯標準(LA分類法)進行分級，將其分為A、B、C、D級。A級：黏膜皺襞表面黏膜破損，但破損直徑<5 mm；B級：黏膜皺襞表面黏膜破損直徑>5 mm，但破損間無融合；C級：黏膜破損相互融合，但尚未環(huán)繞食管壁四周；D級：黏膜破損相互融合并累及至少食管四壁75%。結(jié)合NBI觀察食管上皮微血管的形態(tài)，對其進行分級，并對可疑病變留取標本送病理。

1.6 食管上皮微血管(IPCL)分級 按Miwako等[11]的標準將食管上皮微血管的形態(tài)變化分為4型：1)Ⅰ型：上皮下乳頭內(nèi)毛細血管為規(guī)則排列的細圓環(huán)狀；2)Ⅱ型：乳頭內(nèi)毛細血管形態(tài)保持、排列尚規(guī)則，但可見管徑擴大和(或)延長；3)Ⅲ型：乳頭內(nèi)毛細血管破壞、管徑大小不一，排列不規(guī)則，可出現(xiàn)蛇狀彎曲；4)Ⅳ型：乳頭內(nèi)毛細血管均被破壞、微血管呈復層及交織分布，出現(xiàn)新生血管且有不規(guī)則分支或呈DNA螺旋狀。

1.7 反流性食管炎的中醫(yī)辨證分型 參照《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2010)》[8]及國家標準《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[9]對有關(guān)證型的定義，結(jié)合門診患者證候特征，其以實證居多，虛實夾雜證共見，肝胃不和證、肝胃郁熱證、肝脾不調(diào)證多見，故針對以上3個中醫(yī)證型進行研究。

1.8 統(tǒng)計學處理 將81例患者的胃鏡診斷、洛杉磯分級、食管上皮微血管(IPCL)分級、中醫(yī)證候錄入EXCEL 2010，應(yīng)用SPSS 20.0進行非參數(shù)檢驗(P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義)。

2 結(jié)果

不同中醫(yī)證型的反流性食管炎，肝胃不和證33例，肝胃郁熱證24例，肝脾不調(diào)證24例，故可知門診反流性食管炎患者的中醫(yī)證候特征以實證多見，占70.37%。與NBI下食管上皮微血管(IPCL)分級的相關(guān)性，如下表所示，IPCL-II患者以肝胃不和證居多，占65.71%；IPCL-III患者以肝胃不和證居多，占44.83%；IPCL-IV型患者以肝脾不調(diào)證居多，占47.06%(見下表)。上述結(jié)果經(jīng)非參數(shù)檢驗得χ2=14.647，P=0.001<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。故可以說明IPCL分級的中醫(yī)辨證分型分布存在差異，不同中醫(yī)證型的反流性食管炎與食管上皮微血管分級具有相關(guān)性。

表1 不同中醫(yī)辨證分型與食管上皮微血管(IPCL)分級的關(guān)系

3 討論

反流性食管炎是由多種因素造成的消化道障礙性疾病，其癌變的風險與食管黏膜損傷的組織學改變相關(guān)。NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡的出現(xiàn)，解決了如何早發(fā)現(xiàn)食管黏膜病變的問題。這項技術(shù)使得早期食管癌及癌前病變的診斷與治療產(chǎn)生了革命性的進展[12]，大大提高了食管癌前病變的檢出率[13]。然而，大多數(shù)早期食管癌的患者，臨床癥狀輕微，癥狀不典型，加上普通胃鏡檢查及NBI并未廣泛應(yīng)用于篩查，故臨床難免出現(xiàn)漏診、誤診。而經(jīng)本研究證明反流性食管炎不同中醫(yī)證型與NBI下食管上皮微血管(IPCL)分級具有相關(guān)性。通過中醫(yī)辨證分型的評估，可以增加普通胃鏡及NBI的篩查率，進而提高食管癌早期的診出率，為早期食管癌及癌前病變干預和治療創(chuàng)造條件。

反流性食管炎在中醫(yī)學中，歸屬于吐酸、噎嗝、嘔吐、胃痛、梅核氣、胸痹、食管癉等疾病范疇，因臨床以泛吐酸水或者口中發(fā)酸為主癥的多見，故筆者在此討論“吐酸”的中醫(yī)認識。吐酸，其病名首見于《素問·至真要大論》：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”本病多由情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸失度、外感寒邪、脾胃虛弱等原因?qū)е赂螝鈾M逆，升降失衡；胃失和降，濁氣上逆發(fā)病。高鼓峰在《醫(yī)學心法·吞酸》中指出“蓋寒則陽氣不舒，氣不舒則郁而為熱，熱則酸矣。然亦有不因寒而酸者，盡是水氣郁甚、熏蒸濕土而成也，或吞酸或吐酸也。又有飲食太過，胃脘填塞，脾氣不運而酸者，是怫郁之極也，濕熱蒸變，如酒缸太甚則酸也。然總是木氣所致。”可見，本病病位在食管，與肝、胃密切相關(guān)。肝氣橫逆，升降失衡；胃失和降，氣逆于上為其主要病機。食管為胃所主，發(fā)病與肝、胃功能密切相關(guān)[14]。若飲食失節(jié)，過食油膩肥甘厚味，脾胃難以運化，升降失司，胃氣不降反升，上逆為病。若情志不舒，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃氣壅滯而上逆發(fā)病。若飲食不節(jié)、勞倦過度、思慮太過，傷及脾胃，脾胃失于健運，升降轉(zhuǎn)樞無權(quán)則氣機失調(diào)，水濕不化，內(nèi)生痰濕，日久可從寒化或熱化，形成虛實夾雜之證。本虛以氣虛、脾虛為主，標實則多見氣滯、氣逆、濕、熱。

在本研究中以實證居多，虛實夾雜證共見。在疾病的早期，食管黏膜病變IPCL-II型、IPCL-III型以肝胃不和證、肝胃郁熱證居多，病性屬實、熱[14-15]。實則以氣滯、氣逆、濕、熱多見。在疾病的中晚期，IPCL-IV型以肝脾不調(diào)證多見，多因情志不暢，飲食不節(jié)，勞倦過度及久病等原因傷及脾臟，脾胃氣虛，肝木克伐脾土，日久氣虛及陽。故病性屬虛實夾雜或單純虛證。肝脾不調(diào)證在本研究中證候內(nèi)涵廣泛，既包含了肝氣失于條達的病機特點，又包含了脾胃氣虛的病機特點，因此在癥狀上可見反酸、泛吐酸水、大便溏、畏寒、倦怠乏力等。結(jié)合IPCL分級來看，肝脾不調(diào)證癌變的風險高于肝胃不和證及肝胃郁熱證。因此，若反流性食管炎患者出現(xiàn)虛實夾雜證或者單純虛證時，臨床應(yīng)加以重視，盡早行普通胃鏡及NBI篩查早期食管癌，以免漏診、誤診。由此可見，中醫(yī)辨證用于評估反流性食管炎疾病轉(zhuǎn)歸風險，由此提高反流性食管炎早癌的診出率，具有一定的臨床意義。而中醫(yī)證型、NBI下食管上皮微血管與病理，三者間的相關(guān)性，仍需深入的研究，進一步證實中醫(yī)辨證用于評估反流性食管炎疾病轉(zhuǎn)歸風險的可行性。

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(2015-07-11收稿 責任編輯：張文婷)

Study on the Correlation of TCM Syndromes in Reflux Esophagitis and the Grade of Intra-epithelial Papillary Capillary Loop Based on NBI

Zhang Liang1,Wu Haiyan1,Gan Danan1,Pan Jinglin2,Su Zeqi2

(1DepartmentofGastroenterology,DongzhimenHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700,China; 2MedicalCareDepartmentforPersonnel,ShijingshanHospitalofTraditionalChineseMedicine,Beijing100043,China)

Objective: The research was aim to study the relativity between different syndromes of Traditional Chinese Medicine in Reflux Esophagitis(RE) and the grade of Intra-epithelial Papillary Capillary Loop (IPCL) under the Narrow Band Imaging (NBI), and explore the clinical feasibility of TCM syndrome differentiation for assessing the prognosis of Reflux Esophagitis. Methods: Esophageal lesions and TCM syndrome differentiation of 81 patients with LA-B were examined by NBI and their correlation was analyzed. Results: The non parametric test validated the diversity between the TCM syndrome differentiation and the grade of IPCL (P<0.05). Conclusion: The TCM syndrome differentiation of RE has a bearing on IPCL under the NBI. It is viable to apply the TCM syndrome differentiation assessing the prognosis of reflux esophagitis.

Reflux Esophagitis; IPCL Based on NBI; TCM Syndrome Differentiation

北京中醫(yī)藥大學自主選題(中青年資助)項目(編號：2014-JYBZZ-JS-040)

張良(1978.3—)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療胃腸疾病、消化內(nèi)鏡下診治消化道早癌，E-mail：zl.open@msn.com

R571

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.10.009