張 婷 高彥彬

(1 北京市豐臺(tái)區(qū)大紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，100075；2 首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，北京，100069)

益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)法治療早期糖尿病腎病的臨床研究

張 婷1高彥彬2

(1 北京市豐臺(tái)區(qū)大紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，100075；2 首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，北京，100069)

目的：觀察益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)法對(duì)早期糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)的臨床療效。方法：將符合標(biāo)準(zhǔn)的DN患者58例，隨機(jī)分為治療組(29例)和對(duì)照組(29例)，2組均予飲食控制、降糖等基礎(chǔ)治療，同時(shí)口服福辛普利10 mg，1次/d；治療組在此基礎(chǔ)上予以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)的中藥，療程為12周。對(duì)患者的尿微量白蛋白排泄率(UAER)、腎功能療效、中醫(yī)證候療效、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)等進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：2組腎功能療效比較，治療組總有效率為82.76%，對(duì)照組總有效率為62.07%。中醫(yī)證候療效比較，治療組總有效率為86.21%，對(duì)照組總有效率為58.62%。治療組在降低患者的尿微量白蛋白排泄率和改善中醫(yī)臨床癥狀方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。整個(gè)試驗(yàn)過程中未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)及毒副作用。結(jié)論：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)法是防治早期糖尿病腎病的有效治法。

益氣養(yǎng)陰；活血通絡(luò)；糖尿病腎病

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)，是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，以持續(xù)蛋白尿、腎功能進(jìn)行性下降和高心血管疾病發(fā)病率及死亡率為特征[1]。DN在1型糖尿病中的發(fā)病率為33%～40%，在2型糖尿病中約為20%～25%[2]，目前已成為引起終末期腎病最常見的原因之一。DN的發(fā)病機(jī)理尚未得到完全闡明，目前認(rèn)為由高血糖介導(dǎo)的代謝失常和血流動(dòng)力學(xué)的途徑是導(dǎo)致腎損傷的主要原因[3]。2010年美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)制定的DN標(biāo)準(zhǔn)化診斷治療指南[4]建議，DN治療應(yīng)優(yōu)化降糖、降壓，并控制蛋白攝入。但DN患者一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，腎功能將持續(xù)性減退，最終導(dǎo)致腎功能衰竭，至今尚無有效的措施阻止其發(fā)生與發(fā)展[5]。中醫(yī)藥在防治DN方面具有療效穩(wěn)定，不良反應(yīng)小[6]等優(yōu)勢，能夠有效的改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常、調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)及細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂[7]。我們通過大量臨床病例總結(jié)分析，認(rèn)為本病早期的基本病機(jī)為氣陰兩虛、腎絡(luò)瘀滯。本研究采用益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)法對(duì)58例早期DN患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，以觀察中醫(yī)藥聯(lián)合西藥治療早期DN的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2010年9月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院內(nèi)分泌科門診及住院的58例DN患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各29例。治療組中男15例，女14例，平均年齡(62.3±5.9)歲，平均糖尿病(DM)病程(10.2±3.1)年，對(duì)照組中男13例，女16例，平均年齡(63.9±5.4)歲，平均DM病程(11.0±3.9)年。2組受試者的年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)，DM病程、血糖、血壓、并發(fā)癥等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) DN診斷按照世界衛(wèi)生組織1999年修訂的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)確定的2型糖尿病，合并早期DN患者。DN分期按照Mogensen診斷分期標(biāo)準(zhǔn)[8-9]，屬早期DN(Incipint DN)，即Mogensen分期的Ⅲ期。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)按照中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病(消渴病)專業(yè)委員會(huì)制定的相關(guān)辨證標(biāo)準(zhǔn)[10]進(jìn)行，證屬氣陰兩虛，腎絡(luò)瘀滯者(主癥符合氣陰兩虛，并且舌象、脈象符合瘀血阻絡(luò)者)。

1.3 納入病例標(biāo)準(zhǔn) 1)符合西醫(yī)DNⅢ期診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。2)符合中醫(yī)氣陰兩虛，腎絡(luò)瘀滯證標(biāo)準(zhǔn)。3)年齡30～70歲。4)血肌酐正常。

1.4 排除病例標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡小于30歲或大于70歲。2)妊娠期、哺乳期婦女，及準(zhǔn)備妊娠者。3)過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅幬锍煞诌^敏者。4)近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒及泌尿系感染者。5)患有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者。

2 研究方法

2.1 調(diào)整階段 58例受試者均接受為期4周的調(diào)整治療，接受糖尿病教育，采用低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，選用口服降糖藥或胰島素，把血糖控制在空腹血糖(FBG)≤7.8 mmol/L，餐后2 h血糖(PBG)≤11.1 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1C)≤7.5%，同時(shí)加服福辛普利(蒙諾，由中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn))10 mg，1次/d，連服12周。

2.2 治療階段 將58例患者按順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各29例。治療組在基礎(chǔ)治療同時(shí)加服益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)的中藥煎劑(主要組成：黃芪、生地黃、女貞子、金櫻子、大黃、丹參、川芎，東方醫(yī)院制劑室制)，200 mL/d，分早晚2次口服，連服12周。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 安全性指標(biāo) 血、尿、大便常規(guī)、肝功能(ALT、AST、ALB)、腎功能(Cr、Bun)、心電圖及可能出現(xiàn)的任何不良反應(yīng)。

2.3.2 療效觀察指標(biāo) 1)尿微量白蛋白排泄率(UAER)：治療前后各檢測1次。2)中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)：對(duì)患者的臨床癥狀采用計(jì)分的方法進(jìn)行分析(參照中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病(消渴病)分會(huì)制定的分期辨證標(biāo)準(zhǔn)[10])。每一癥狀分重、中、輕、無四級(jí)，分別記分，以證候積分減少的百分比評(píng)價(jià)療效，每2周觀察記錄1次。3)DN腎功能療效評(píng)價(jià)(參照中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病(消渴病)分會(huì)制定的分期辨證標(biāo)準(zhǔn)[10])4)內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)：男性Ccr(mL/min)=(140-年齡)×體重(kg)/72×血肌酐(mg/dL)，女性Ccr(mL/min)=(140-年齡)×體重(kg)/85×血肌酐(mg/dL)。治療前后各檢測1次。

2.3.2 監(jiān)控指標(biāo) 1)血糖：采用美國Lifes Can公司One TouchⅡ血糖儀，每2周檢查1次空腹及餐后2 h血糖。2)糖化血紅蛋白(HbA1C):采用德國拜耳公司生產(chǎn)的糖尿病專分析儀(DCA2000+)試劑盒，治療前后各檢測1次。3)血壓：每2周檢查1次。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon's秩和檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon's秩和檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 本研究參照中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病(消渴病)專業(yè)委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[10]評(píng)定，分中醫(yī)證候療效評(píng)定與腎功能評(píng)定兩部分。

3.2 DN腎功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解：UAER﹤30 mg/d，腎功能正常；顯效：UAER減少≥50%，腎功能正常；有效：UAER減少≥20%，腎功能正常或基本正常(與正常值相差不超過15%)；無效：各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)癥狀療效判定：根據(jù)積分法判定中醫(yī)癥狀療效。療效指數(shù)(n)=(療前積分-療后積分)/療前積分×100%。完全緩解：臨床各癥狀消失或基本消失，證候總積分較前減少≥95%；顯效：各癥狀明顯好轉(zhuǎn),證候總積分較前減少≥70%；有效：各癥狀減輕，證候總積分較前減少≥30%；無效：各癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或加重,證候總積分較前減少﹤30%。

4 結(jié)果

4.1 2組腎功能療效比較 治療后，治療組總有效率為82.76%；對(duì)照組總有效率為62.07%。組間比較，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組腎功能療效比較[(n)%]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

4.2 2組中醫(yī)證候療效比較 治療后，治療組中醫(yī)臨床癥狀改善明顯，總有效率優(yōu)于對(duì)照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組中醫(yī)證候療效比較[(n)%]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

4.3 2組尿微量白蛋白排泄率(UAER)比較 2組患者療后UAER均明顯降低(P<0.01，P<0.05)，組間比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組，見表3。

表3 UAER的比較

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

4.4 2組腎功能比較 治療前后，2組Scr、Ccr均無明顯變化(P>0.05)。原因?yàn)槿虢M時(shí)所有受試者的Scr均為正常，見表4。

表4 2組治療前后Scr、Ccr比較

4.5 2組血糖、糖化血紅蛋白、血壓比較 治療前后，2組空腹血糖(FBG)，餐后2 h血糖(PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)、收縮壓、舒張壓均無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示2組血糖、糖化血紅蛋白、血壓在試驗(yàn)中均控制在規(guī)定范圍內(nèi)，排除了由于二者的波動(dòng)對(duì)本試驗(yàn)研究產(chǎn)生的影響。

4.6 不良反應(yīng) 在治療前后，分別對(duì)2組患者做了血、尿、大便常規(guī)、心電圖及肝功能檢查，未出現(xiàn)異常，因此未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

5 討論

DN屬中醫(yī)學(xué)“消渴病腎病”范疇，病位在腎，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。該病是在糖尿病陰虛為本，氣陰兩虛為基本證型的基礎(chǔ)上演變而來。基本病機(jī)為陰津虧耗,燥熱偏盛,病程遷延,陰損耗氣,燥熱傷陰耗氣可致氣陰兩虛；臟腑功能失調(diào),津液代謝障礙,氣血運(yùn)行受阻,痰濁瘀血內(nèi)生[11]。西醫(yī)的DNⅢ期當(dāng)屬消渴病腎病的早期，患者常有氣陰兩虛、腎絡(luò)瘀滯的表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證明，本病早期就有血流動(dòng)力學(xué)的改變。瘀血既是DN發(fā)生的致病因素，又是該病發(fā)生發(fā)展過程中的一個(gè)重要病理產(chǎn)物，瘀血阻滯于腎絡(luò)，并成為新的致病因素，影響整個(gè)病程的轉(zhuǎn)歸[12]。因此治療上當(dāng)以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)為原則。

現(xiàn)代研究證實(shí)本方的主要藥物對(duì)DN有確切的治療作用。方中重用黃芪、生地黃以益氣養(yǎng)陰，女貞子、金櫻子以補(bǔ)益肝腎，大黃祛瘀解毒，丹參、川芎行血通經(jīng)散瘀，諸藥合用共奏益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪[13]主要成分為黃芪總酮和黃芪總皂苷，有較強(qiáng)的抗氧化作用，還可抑制血小板聚集,降低血黏度,糾正脂代謝紊亂，從而改善腎血液循環(huán)及血液灌注,降低蛋白尿，改善腎小球結(jié)構(gòu)異常，保護(hù)腎功能。生地黃有免疫增強(qiáng)的作用[14]。生地黃煎劑、浸劑或醇浸膏給家兔灌胃或注射后,能降低正常血糖和由腎上腺素、氯化胺引起的高血糖作用[15]。大黃能減輕腎小球細(xì)胞增殖，從而延緩腎硬化的進(jìn)展[16]。其提取物大黃酸明顯降低NOD糖尿病小鼠的血糖水平；明顯減少NOD小鼠腎臟組織的免疫球蛋白的沉積；改善脂質(zhì)代謝異常[17]。丹參活血化瘀、理氣通絡(luò)，現(xiàn)代藥理研究結(jié)果提示丹參具有抗凝，擴(kuò)張血管等作用[18]。

本研究采用國際統(tǒng)一的DN診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照隨機(jī)對(duì)照原則進(jìn)行觀察，結(jié)果表明，采用益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)法治療早期DN，可明顯改善患者臨床癥狀、減少早期DN尿白蛋白，保護(hù)腎功能，有效的阻止早期DN的進(jìn)展。整個(gè)試驗(yàn)過程中未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。由此可見，益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)法是防治DN的有效治法之一，其作用機(jī)理尚待進(jìn)一步探討和研究。

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(2014-11-15收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Clinical Research on Treatment of Early Diabetic Nephropathy by Replenishing Qi and Nourishing Yin, Activating Blood and Dredging Collaterals

Zhang Ting1, Gao Yanbin2

(1DaHongMenCommunityHealthServiseCentre,Beijing100075,China; 2ChineseMedicineCollageofCapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Objective: To observe the therapeutic effects of replenishing qi and nourishing yin, activating blood and dredging collaterals on the treatment of early diabetic nephropathy (DN). Methods: A total of 58 DN patients conforming to the diagnostic criteria were randomly divided into the treatment group (29 patients) and control group (29 patients). Besides the routine therapy including controlling diet，lowing blood glucose and orally taking fosinopril, 10 mg daily, the treatment group was given Chinese medicine of replenishing qi and nourishing yin，activating blood and dredging collaterals for 12 weeks. The changes in UAER, curative effect of renal function, TCM syndrome score and Ccr were observed in the patients. Results: Curative effect of renal function comparison, the total effective rate of the treatment group was 82.76% and that of control group was 62.07%. Syndromes curative effect comparison, the total effective rate of the treatment group was 86.21% and that of control group was 58.62%. The effect of treatment group was better than the control group in lowing UAER and improving Chinese medicine Syndromes, the difference was significant(P<0.05). There were no obvious side effects found during the treatment. Conclusion: The method of replenishing qi and nourishing yin, activating blood and dredging collaterals showed better therapeutic efficacy in the treatment of early DN.

Replenishing qi and nourishing yin; Activating blood and dredging collaterals; Diabetic nephropathy

張婷(1984—)，女，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥的臨床研究,E-mail：zhangting.20082008@163.com

高彥彬(1960—)，男，博士研究生，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥的臨床和基礎(chǔ)研究，E-mail：dfyynfm@163.com

R243;R255.4;R587.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.10.013