周繼樸 李 峻 郭麗婭

(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，北京，100010)

中醫(yī)辨證論治與紅霉素療法治療支氣管擴張癥穩(wěn)定期的對比研究

周繼樸 李 峻 郭麗婭

(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，北京，100010)

目的：觀察中醫(yī)辨證論治與長期小劑量紅霉素療法在成人支氣管擴張癥穩(wěn)定期中的療效對比。方法：以中藥辨證治療組和西藥對照組進行隨機、單盲、平行對照研究，選取符合診斷標準和納入標準的門診患者共102例，觀察隨機單盲對照試驗的療效，采用呼吸困難評分(MMRC)、圣喬治呼吸問卷(SGRQ)、急性加重次數(shù)、肺功能、胸部HRCT影像學評分作為療效評價標準進行療效評價。結(jié)果：2組共脫落4例患者，經(jīng)治療后，治療組呼吸困難評分、急性發(fā)作頻率低于對照組(P<0.05)；治療組圣喬治總評分明顯降低(P<0.05)。結(jié)論：以健脾益氣、化痰解毒為主的中藥辨證治療組，能改善支氣管擴張穩(wěn)定期患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，減少急性發(fā)作次數(shù)，值得進一步研究及推廣。

支氣管擴張癥；穩(wěn)定期；中醫(yī)藥療法；健脾益氣、化痰解毒法；急性加重次數(shù)

成人支氣管擴張癥(簡稱支擴)是一種常見的慢性呼吸道疾病，病程長，病變不可逆轉(zhuǎn)[1]。由于反復感染，特別是廣泛支氣管擴張可嚴重損害患者肺組織和功能，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，造成沉重的社會經(jīng)濟負擔[2]。本病患病率較高，美國成人總體患病率為52/10萬，英國的患病率約為100/10萬[3]，我國目前缺少確切的流行病學資料，但估計患病率高于美英等國。

支擴可分為急性加重期與穩(wěn)定期，西醫(yī)急性期以抗感染治療為主，由于本病反復發(fā)作，易造成氣道破壞，使肺功能下降明顯，嚴重影響患者生活質(zhì)量。支擴感染的病原菌多為革蘭陰性桿菌，常見病原菌為銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌[4-5]。由于大量反復應用抗生素，使細菌耐藥現(xiàn)象突出，抗生素選擇壓力增大。西醫(yī)治療支擴的重點在于急性加重期如何有效控制感染，但對于穩(wěn)定期患者的治療缺乏有效手段，長期小劑量紅霉素療法被認為可以減少銅綠假單胞菌的定植，減少急性加重[6]，可能與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的免疫調(diào)節(jié)、對定植菌和生物膜的作用以及減少黏液的形成有關[7]。

中醫(yī)針對支擴穩(wěn)定期患者的痰、熱、虛3個主要病理環(huán)節(jié)，以及本虛標實的病情特點，采用辨證論治的個體化治療，達到較好治療效果。本研究本擬通過隨機、單盲、平行對照的研究方法，治療組采用中藥補虛祛實的方法，對照組為小計量紅霉素療法，從生活質(zhì)量、HRCT評分、急性加重次數(shù)、肺功能等多種評價指標，全面評估本病的復雜性，多方面了解中醫(yī)辨證治療在支擴穩(wěn)定期的療效，為支擴穩(wěn)定期患者的治療提供循證醫(yī)學的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照“2012成人支擴癥診治專家共識”，應根據(jù)既往病史、臨床表現(xiàn)、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定。胸部高分辨率CT是診斷支擴的主要手段，當成人出現(xiàn)下述表現(xiàn)時需進行胸部高分辨率CT檢查，以除外支擴：持續(xù)咳嗽伴咳痰，癥狀常常延續(xù)多年，既往無吸煙史，除咳痰外尚有咯血或痰中發(fā)現(xiàn)有銅綠假單胞菌定植；無法解釋的長期咯血或無痰性咳嗽；慢性阻塞性肺疾病患者對常規(guī)治療反應不佳，下呼吸道感染不易消除，反復急性加重或無吸煙史者。隨機化前連續(xù)3周評估皆處于穩(wěn)定狀態(tài)。支擴急性發(fā)作是指痰液的變化、呼吸困難、咳嗽等癥狀較平時明顯增加，且持續(xù)時間>24 h[8]。

1.1.2 中醫(yī)證候診斷標準 參照國家藥監(jiān)局2002年公布實施的《中藥新藥臨床研究指導原則》制訂中醫(yī)臨床證候標準。1)肺脾氣虛證：主癥：咳嗽，咯黃白黏痰；兼癥：乏力，自汗，頭暈，納呆，怕冷，耳鳴；舌脈：舌紅，苔薄白，脈滑。2)氣陰兩虛證：主癥：咳嗽，咯少量黃黏痰或膿痰，痰中帶血；兼癥：氣急，自汗，盜汗，乏力懶言，口干苦，怕冷，怕熱，午后潮熱，面部潮紅，納呆，煩躁，容易感冒，氣短；舌脈：舌紅，苔薄白，脈細數(shù)。3)痰熱壅肺證(含痰熱類輕證)：主癥：咳嗽，咯黃白黏痰或膿性痰，痰中帶血，血色鮮紅；兼癥：胸悶，氣急，乏力，失眠，納呆，頭暈；舌脈：舌紅，苔黃膩或薄白，脈數(shù)。4)肝火犯肺證：主癥：咳嗽，少量白黏痰，咯吐鮮血；兼癥：口干，情緒誘發(fā)；舌脈：舌紅，苔薄白或薄黃，脈細。

1.1.3 納入標準 經(jīng)高分辨率CT檢查確診為支擴的患者；年齡18～80歲；病情處于穩(wěn)定期。

1.1.4 排除標準 處于支擴癥急性發(fā)作期者；已出現(xiàn)呼吸衰竭且預計生存時間不超過1年者；伴有大量咯血者(不包括少量痰中帶血)；確診有活動性肺結(jié)核者；妊娠期婦女；伴有嚴重心、肝、腎功能不全者；近6個月內(nèi)參加其他藥物臨床試驗，影響本研究的效應指標觀察者；伴有肢體殘疾患者包括盲、聾、啞、智力障礙、精神障礙等；有酒精、藥物濫用病史者；其他不適宜參加臨床研究的情況包括工作環(huán)境經(jīng)常變動，容易造成失訪等。

1.2 分組方法 觀察病例均來源于首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科門診，采用完全隨機分組對照研究方法，將患者分為治療組及對照組。

1.3 治療方法

1.3.1 中藥組 對支擴穩(wěn)定期患者進行中藥湯劑(協(xié)定方)口服，1劑/d，每周服五劑。療程6個月。協(xié)定方：生黃芪30 g、白術10 g、陳皮10 g、升麻6 g、柴胡6 g、黨參30 g、炙甘草6 g、當歸10 g、蘆根30 g、生薏苡仁30 g、金蕎麥30 g、桔梗10 g、白及10 g、合歡皮20 g。加減：肝火犯肺證加黛蛤散10 g、黃芩10 g、梔子10 g；咳血加白茅根20 g、三七粉(沖服)3 g，仙鶴草30 g；氣陰兩虛證加黨參15 g、麥冬10 g、五味子10 g、熟地黃15 g；痰熱壅肺證加生大黃6～10 g、牡丹皮10 g、敗醬草30 g、冬瓜仁15 g。

1.3.2 西藥組 口服羅紅霉素(浦虹片，批號：H19991369)150 mg，2次/d，療程為6個月。

1.4 觀察方法

1.4.1 呼吸困難評分標準(MMRC)呼吸困難分級評分采用英國醫(yī)學研究委員會制定的呼吸困難量表 1)0級：0分，無明顯呼吸困難；2)Ⅰ級：1分，快走或上緩坡時有氣短；3)Ⅱ級：2分，因呼吸困難比同齡人走得慢；4)Ⅲ級：3分，在平地上步行100 m或數(shù)分鐘后需停下休息；5)Ⅳ級：4分，明顯呼吸困難且不能離開房間，或換衣服時氣短。

1.4.2 胸部CT影像學評分標準 采用德國西門子64排CT進行HRCT掃描及評分：1)病變肺葉評分(舌葉作為一個肺葉)：0分：無任何肺葉病變；1分：有1個肺葉病變；2分：有2個肺葉病變；3分：有3個肺葉病變；4分：有4個肺葉病變；5分：有5個肺葉病變；6分：有6個肺葉病變。2)擴張支氣管管壁厚度評分：0分：支氣管管壁無增厚，即管壁厚度與支氣管外徑比<20%；1分：擴張支氣管管壁增厚達20%～50%，即管壁厚度與支氣管外徑比20%～50%；2分：擴張支氣管管壁增厚>50%，但管腔未閉塞；3分：擴張支氣管管腔閉塞。3)擴張支氣管及周圍病變占所在肺葉面積評分：0分：肺葉無支擴病變；1分：每個肺葉中支擴及其周圍病變面積占整個肺葉面積<25%；2分：每個肺葉中支擴及其周圍病變面積占整個肺葉面積25%～50%；3分：每個肺葉中支擴及其周圍病變面積占整個肺葉面積>50%。4)胸部CT影像學總分：總分=病變肺葉分+擴張支氣管及周圍病變面積占整個肺葉面積分+擴張支氣管管壁厚度分，采用Image-Pro Plus6.0軟件進行測定。

1.4.3 肺功能評分 采用德國耶格公司高級組合式肺功能儀，根據(jù)FEV1%判定阻塞嚴重程度，參考慢阻肺分級制定。

1.4.4 生活質(zhì)量評分標準 患者在治療前后分別填寫圣喬治問卷(St George's Respiratory Question ire，SGRQ)，采用中國協(xié)和醫(yī)科大學開發(fā)的生活質(zhì)量評估軟件對患者治療前后生活質(zhì)量進行評估。圣喬治問卷總分變化率=(治療后總分-治療前總分)/治療前總分×100%。

1.4.5 急性發(fā)作次數(shù) 治療前和治療后分別記錄最近半年內(nèi)的急性發(fā)作次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 基線資料分析 共有102例患者入選，每組51例，治療組及對照組共脫落4例，最終完成隨訪98例。其中治療組50例，對照組48例。2組性別、年齡、病程、HRCT評分、證型等基線資料無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組基線資料比較

注：與治療組比較，*P>0.05。

表2 2組證型分布比較

注：與治療組比較，*P>0.05。

2.2 SGRQ評分變化情況 2組間治療前各項評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后治療組癥狀、活動、心理及總分較治療前有明顯減少(P<0.05)，對照組癥狀、活動、心理及總分治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；組間治療后比較，癥狀、活動、心理及總分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但總分變化率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

2.3 2組治療前后肺功能、HRCT評分、急性加重次數(shù)、呼吸困難評分的分析 2組間治療前各項數(shù)值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后治療組急性加重次數(shù)、呼吸困難評分較治療前均明顯減少(P<0.05)，而對照組在肺功能、HRCT評分、急性加重次數(shù)、呼吸困難評分治療前后差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；組間治療后比較，肺功能、HRCT評分均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但急性加重次數(shù)、呼吸困難評分有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

3 討論

支擴穩(wěn)定期由于存在慢性氣道炎癥、細菌定植及氣流受限、防御功能的缺損導致本病反復發(fā)生肺部感染，細菌定植及反復感染可引起支擴患者氣道分泌物增加，痰液增多，損害氣道纖毛上皮，影響氣道分泌物排出，加重氣道阻塞，引流不暢并進一步加重感染。另外，氣道細菌定植也會造成氣道壁和管腔內(nèi)炎癥細胞浸潤，造成氣道破壞[9]。由于患者肺組織破壞嚴重，肺功能下降明顯，會使生活質(zhì)量降低，而頻繁的急性加重、大量的使用廣譜抗生素，亦使患者的肺部定植菌耐藥嚴重，抗生素選擇壓力增加，從而增加患者死亡率[10]。如何降低支擴患者穩(wěn)定期急性加重次數(shù)、提高生活質(zhì)量、改善肺功能是本病的治療重點，也是“2012成人支擴指南”所強調(diào)的目標。與慢阻肺及哮喘不同的是，支擴穩(wěn)定期無有效治療方法，西醫(yī)僅有小劑量紅霉素長程療法，但有效性存在爭議。中醫(yī)對支擴緩解期的治療由于采用個體化方案，故有較多優(yōu)勢。

表3 2組治療前后SGRQ評分變化情況比較

注：治療組治療前后比較，*P<0.05；對照組治療前后比較，**P>0.05；治療后，治療組與對照組比較，△P>0.05，△△P<0.05。

表4 2組治療前后肺功能、HRCT評分、急性加重次數(shù)、呼吸困難評分的比較

注：治療組治療前后比較：*P<0.05；對照組治療前后比較：**P>0.05；治療后，治療組與對照組比較：△P>0.05，△△P<0.05。

支擴大致可以歸屬于中醫(yī)學咳嗽、咯血、肺痿、肺癰等范疇。通過對大量支擴患者的中醫(yī)證侯分布規(guī)律的觀察，我們發(fā)現(xiàn)支擴的病機重點是痰、熱、虛，病位在肺，與脾、腎、肝、胃有關，病情為本虛標實[12]。支擴乃經(jīng)年宿疾，痰濕深伏不去，久郁必化熱。痰、熱、瘀是3個病理環(huán)節(jié)，但不是獨立存在的，而是在疾病的發(fā)展過程中相互兼雜，互為因果的，起著主次不同的病理作用[11]。對于支擴的本虛，重點在于肺脾氣虛[13]。其原因為多次大量應用抗生素，以及大量清熱解毒類中藥的使用，使得寒涼傷脾，日久導致脾胃受損，患者大都變現(xiàn)為舌淡、納差、便稀等脾胃氣虛表現(xiàn)。而同時，患者還存在咳吐黃痰、甚至低熱等痰熱蘊肺的標實證[14]。如何處理好本虛與標實的比例關系，在扶正基礎上進行清肺化痰解毒，做到補虛不留邪，祛邪不傷正是支擴緩解期中醫(yī)治療的重點[15]。

本研究所選用的支擴穩(wěn)定期治療的中藥協(xié)定方，在補中益氣湯健脾益氣扶正的基礎上，聯(lián)合千金葦莖湯、桔梗湯化痰排膿，加用合歡皮、金蕎麥清熱解毒，共同起到補脾胃、化痰濁、清熱毒的治療目的。較好的兼顧了支擴緩解期正虛與邪實共存的病機特點，并根據(jù)正邪虛實的實際情況，靈活調(diào)整補虛藥物及祛邪藥物之間的配伍比例，在有效提高患者機體免疫力的同時，也減緩了緩解期支擴患者的氣道慢性炎性反應的發(fā)展趨勢。本研究在同小計量紅霉素治療的對比中，在SGRQ、急性加重次數(shù)、呼吸困難評分方面3方面療效明顯，說明在支擴的穩(wěn)定期，合理運用益氣健脾、化痰解毒的中藥治療可以較好達到《指南》中所強調(diào)的減少急性加重，改善生活質(zhì)量的治療目的。

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(2014-11-22收稿 責任編輯：徐穎)

Comparative Study on Effects of Syndrome Differentiation and Treatment of Traditional Chinese Medicine and Erythromycin Therapy for the Treatment of Bronchiectasis of Stable Period

Zhou Jipu, Li Jun, Guo Liya

(DepartmentofRespiration,BeijingHospitalofTraditionalChineseMedicine,CapitalMedicalUniversity,Beijing100010,China)

Objective:To evaluate the effects between Chinese medical syndrome differentiation and treatment and low-dose erythromycin for the treatment of bronchiectasis of stable period. Methods:A total of 102 patients with stable bronchiectasis were randomly divided into control group and TCM group. Efficacy measures were dyspnea scores(MMRC), scores of StGeorges respiratory questionnaire(SGRQ), the frequency of acute exacerbations, pulmonary function test and HRCT. Results:After the six months of treatment, four cases in the TCM group and the control group dropped out. The score of dyspnea and the frequency of acute exacerbations of the TCM group decreased significantly than the control group (P<0.05). And the scores of StGeorges respiratory questionnaire of the TCM group decreased significantly (P<0.05). Conclusion:The TCM group which mainly based on Chinese drugs for benefiting-qi，activating-blood may improve conditions of patients with bronchiectasis, enhance the quality of life and reduce the frequency of acute exacerbations. Therefore, it is worthy of further study.

Bronchiectasis; Stablestage; Chinese medicine; Strengthening spleen and benefiting-qi; Reduce phlegm and detoxify; Frequency of acute exacerbations

首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院院級課題(編號：215)——支氣管擴張癥穩(wěn)定期中醫(yī)藥證治方案研究

周繼樸(1973.11—)，男，大學，副主任醫(yī)師，研究方向：間質(zhì)性肺病及肺部難治性感染，E-mail：zjp7311@126.com

R242;R562.2+2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.10.020