程紅亮 胡培佳 張聞東 孫培養(yǎng) 張道宗

(1 南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京，210046；2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，合肥，230061)

針灸經(jīng)絡(luò)

通督調(diào)神針刺法對血管性認(rèn)知障礙患者血清IGF-1表達(dá)的影響

程紅亮1,2胡培佳2張聞東2孫培養(yǎng)2張道宗1,2

(1 南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京，210046；2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，合肥，230061)

目的：研究通督調(diào)神針刺法治療血管性認(rèn)知障礙的臨床療效，并探討其對IGF-1表達(dá)的影響。方法：將72例血管性認(rèn)知障礙患者隨機(jī)分為通督調(diào)神針刺治療組(36例)和奧拉西坦對照組(36例)，分別于治療前及治療35 d后對中醫(yī)核心癥狀、MoCA、NPI、MMSE、Hachinski、ADL等量表進(jìn)行評價，測定治療前后胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平。結(jié)果：通督調(diào)神針刺組的中醫(yī)核心癥狀量表總有效率明顯高于藥物對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療35 d后各量表得分較治療前改變且明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后血清IGF-1水平均高于治療前，但針刺組顯著高于藥物組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:通督調(diào)神針法能夠改善日常生活能力、認(rèn)知功能及患者伴隨的臨床癥狀，提高血管性癡呆患者IGF-1水平，對血管性認(rèn)知障礙有較好的療效。

血管性認(rèn)知障礙；通督調(diào)神；針法；胰島素樣生長因子-1

近年來，血管性認(rèn)知功能損害(Vascular Cognitive Impairment，VCI)發(fā)病率呈上升趨勢，其病因為腦血管病危險因素或腦血管病所引起，是從不同程度的認(rèn)知功能障礙到癡呆的臨床綜合征，又稱血管性認(rèn)知功能障礙[1]。臨床中將有血管性因素的阿爾茨海默病、血管性癡呆以及不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的血管性認(rèn)知損害均歸屬于VCI的范疇，因此對血管病變導(dǎo)致認(rèn)知障礙的早期診斷和干預(yù)顯得更為重要。胰島素樣生長因子-1(Insulin-like Growth Factors，IGF-1)作為一種非選擇性的神經(jīng)營養(yǎng)因子在腦內(nèi)廣泛存在，其可調(diào)節(jié)神經(jīng)元膽堿活性、維持神經(jīng)細(xì)胞的功能，在改善認(rèn)知功能障礙方面具有重要作用[2]，目前對于血清IGF-1濃度與VCI的相關(guān)性的研究資料較少，尤其是對于針刺干預(yù)后VCI患者血清IGF-1影響的研究相對缺乏。

本研究在系統(tǒng)總結(jié)中醫(yī)針灸文獻(xiàn)以及現(xiàn)有的工作基礎(chǔ)上，明確提出“通督、調(diào)神、醒腦”的針刺方法對嚴(yán)格按照設(shè)計方案納入治療的血管性認(rèn)知功能損害患者進(jìn)行治療，按循證醫(yī)學(xué)要求，通過隨機(jī)與西藥組作對照，觀察對血清IGF-1表達(dá)的影響，并采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表、簡易智能量表、日常生活自理能力量表、中醫(yī)癥候量表等指標(biāo)，在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下嚴(yán)格進(jìn)行臨床驗證，對“通督調(diào)神”針刺法治療效果進(jìn)行量化、客觀化評定，研究通督調(diào)神針刺法對VCI患者認(rèn)知功能改善的作用及治療前后患者IGF-1水平變化，從而為VCI的防治提供嚴(yán)謹(jǐn)可靠的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年10月至2014年12月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診及住院血管性認(rèn)知障礙的患者72例，均在征求接受治療患者同意的情況下，簽署知情同意書。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組(針刺組36例和藥物對照組36例)。2組性別、年齡、病程比較及文化比較(見表1、表2)。

表1 2組性別、年齡、病程比較

表2 2組文化程度比較(例)

注：2組間性別、年齡、病程及文化比較，P>0.05，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，2組之間具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 血管性認(rèn)知障礙的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考National Institute for Neurological Disorders and Stroke(NINDS)、ROCKWOOD及Caladiail Stroke Network(CSN)聯(lián)合頒布的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科延緩衰老專業(yè)委員會工作小組制定血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)(研究用)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合西醫(yī)VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)符合中醫(yī)癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；3)臨床癡呆分級量表(CDR)得分0.5、l、2；4)年齡45歲以上，75歲以下，男女均可。志愿參加本課題研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)嚴(yán)重的聽力和視力障礙者；2)影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)腦血管?。?)合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；4)老年抑郁癥患者；5)老年精神病患者；6)失語患者。

2 方法

2.1 通督調(diào)神針刺治療組 采用通督調(diào)神針刺配合常規(guī)基礎(chǔ)藥物治療

2.1.1 取穴 主穴神庭、百會、風(fēng)府、大椎、神道、至陽、命門、腰陽關(guān)。

2.1.2 操作 針刺治療時使用Φ0.32 mm×25 mm～50 mm的不銹鋼一次性消毒針灸針(蘇州華佗醫(yī)療儀器廠出產(chǎn))。患者俯臥位，在皮膚碘伏常規(guī)消毒后，快速進(jìn)針，采用重按輕提、間斷捻轉(zhuǎn)法補(bǔ)瀉方法。得氣后留針30 min，期間以180～200次/min的頻率捻轉(zhuǎn)2 min。風(fēng)府穴不能向前上方深刺，針刺時向下頜方向緩慢刺入，當(dāng)患者有觸電感時應(yīng)立刻即可停止進(jìn)針，否則易誤入枕骨大孔損傷脊髓。大椎、命門、腰陽關(guān)等穴可采用直刺法，因胸椎棘突伸向下方，神道、至陽等穴進(jìn)針時當(dāng)向上斜刺，針刺督脈穴位的深度在0.5～1寸之間，不宜過深，以免誤傷脊髓。

2.1.3 基礎(chǔ)藥物 參照2005年衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會聯(lián)合頒布的(中國腦血管病防治指南)中治療方案[5]：采用個體化治療控制血壓，將血壓穩(wěn)定在135/85 mmHg至正常范圍內(nèi)；根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病情況選用適當(dāng)降糖藥，控制血糖在正常的范圍內(nèi)；適當(dāng)選用降脂藥物使三酰甘油、膽固醇調(diào)節(jié)在正常的范圍內(nèi)；缺血性中風(fēng)后遺癥患者予口服阿司匹林0.1 g/d，以抗血小板聚集；神經(jīng)營養(yǎng)藥：給予胞二磷膽堿0.2 g口服，3次/d；輔以必要的營養(yǎng)支持、對癥治療及積極防治并發(fā)癥。

2.1.4 療程 常規(guī)基礎(chǔ)藥物治療5周。針刺每周6次，休息1 d，共治療5周。

2.2 西藥組 口服奧拉西坦(湖南健朗藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，商品名：健朗星)400 mg，Tid，共服5周。治療前及治療35 d后記錄各評定量表?；A(chǔ)藥物治療同通督調(diào)神組，療程同通督調(diào)神針刺組。

2.3 療效指標(biāo) 治療前、治療35 d后記錄以下觀察量表及指標(biāo)：1)中醫(yī)癥狀量表評價[4]；2)簡易智能量表(MMSE)[6]；3)蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)[6]；4)日常生活能力(ADL)[7]。

2.4 血清胰島素樣生長因子-1水平測定 所有患者均于治療前后在清晨空腹抽取肘靜脈血7 mL，儲存于血清分離膠促凝管中，進(jìn)行3000 r/min離心10 min，取上清液置于EP管，將其放置-80 ℃冰箱保存，避免反復(fù)凍融，應(yīng)在室溫下解凍并確保樣品均勻地充分解凍。血清IGF-1的檢測由本院中心實驗室采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測。

3 結(jié)果

表3 針刺組和藥物組中醫(yī)癥狀積分比較

注：治療后與對照組比較，△P<0.05，與本組治療前比較，*P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 針刺組和藥物組總療效(見表4) 表4表明：針刺和藥物均能改善血管性認(rèn)知障礙患者的中醫(yī)癥狀，針刺組改善作用優(yōu)于藥物組。

表4 中醫(yī)癥狀觀察表總療效統(tǒng)計

注：與藥物組比較，P<0.05，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 針刺組和對照組治療前后各量表評分變化(見表5) 針刺治療5周后，針刺組和對照組MMSE、MoCA、ADL等量表得分均較前改變明顯(△P<0.05)；治療組和對照組比較得分改變明顯(*P<0.05)；表明治療后針刺組療效優(yōu)于對照組。

表5 針刺組和對照組治療前后各量表評分

3.4 針刺組和對照組治療前后IGF-1評分變化(見表6) 2組治療前IGF-1水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療5周后2組IGF-1水平均有不同程度改善，治療后治療組IGF-1水平明顯升高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表6 2組治療前后IGF-1水平比較(ng/L)

注：與對照組比較，*P>0.05，與對照組比較，△P<0.05。

4 討論

目前針對VCI的治療手段較少，主要分為：1)控制VCI的危險因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥及使用抗血小板藥物能改善認(rèn)知功能，重視生活方式的調(diào)整，包括飲食控制、戒煙和適度鍛煉。2)通過積極治療腦血管病及改善認(rèn)知程度來治療VCI[8]。常用腦循環(huán)改善劑和腦保護(hù)劑、膽堿酯酶抑制劑、鈣離子通道拮抗劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑、銀杏葉制劑、腦代謝激活劑及抗氧化劑等進(jìn)行治療，借以改善腦循環(huán)與改善神經(jīng)細(xì)胞代謝。以上方法效果均有限，臨床對新的治療方式需求迫切。針灸治療VCI[9-10]在調(diào)節(jié)記憶相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)、保護(hù)神經(jīng)元、改善腦循環(huán)等方面具有多途徑、多層次、多環(huán)節(jié)的調(diào)整作用。

張道宗教授結(jié)合中醫(yī)針灸文獻(xiàn)與長期的臨床實踐總結(jié)認(rèn)為，血管性認(rèn)知功能損害歸屬于“中風(fēng)癡呆病”范疇，發(fā)生的臟腑病機(jī)以脾腎陽虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)。督脈循身之背，背為陽，對全身陽經(jīng)脈氣有統(tǒng)率、督促的作用，是十二經(jīng)脈之綱領(lǐng)及動力，被稱為“陽脈之?！?；帶脈、陽維脈及手足三陽經(jīng)與督脈的脈氣相交匯，所以手足各陽經(jīng)的脈氣都與督脈有直接或間接的聯(lián)系；任脈亦與督脈相通，督脈的經(jīng)氣不僅循行于脊里，入絡(luò)于腦，且支配足太陽膀胱經(jīng)背部的俞穴而聯(lián)系臟腑。督脈的神氣活動與腦和臟腑的功能密切相關(guān)。督脈內(nèi)聯(lián)腎、腦、心，交通心腎，是精神氣血匯聚所在，對經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)具有統(tǒng)帥作用。尤其是督脈將心、腦、腎、任脈四者有機(jī)聯(lián)系起來，共同發(fā)揮元神之府的功效。神庭、百會、風(fēng)府、大椎、神道、至陽、命門、腰陽關(guān)皆為督脈經(jīng)穴，針刺諸穴能貫通督脈，開竅醒腦，引腎精上行，既能醒腦神，又可通絡(luò)化瘀，故治療VCI可收到標(biāo)本兼治之效。綜上所述可見通督調(diào)神刺法治療VCI有充分的客觀依據(jù)。基于督脈、腎與腦、神在生理上的密切聯(lián)系，張道宗教授認(rèn)為治療VCI從“督脈”入手，運用“通督調(diào)神”針刺法治療“竅閉神匿”的腦及神志病，尤以血管性認(rèn)知障礙、中風(fēng)等疾病效果顯著。對照藥物奧拉西坦是美國FDA批準(zhǔn)的用于治療癡呆的藥物，也是我國用于治療VD的常用藥。其可促進(jìn)磷脂酰膽堿和磷脂酰乙醇胺的合成，增加大腦皮質(zhì)對乙酰膽堿的親和力和攝取能力，并透過血腦屏障興奮乙酰膽堿能神經(jīng)通路。研究證實奧拉西坦治療VCI是有效的[11]。

IGF-1廣泛分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，在調(diào)控神經(jīng)系統(tǒng)的增殖、分化及其神經(jīng)功能方面具有重要的作用。有研究認(rèn)為IGF-1對認(rèn)知功能的改善作用主要是通過海馬的血管和神經(jīng)再生、促進(jìn)CA1區(qū)興奮性突觸傳遞[12]。本研究觀察了VCI患者治療前后IGF-1水平變化規(guī)律，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺組和藥物組治療前IGF-1水平均無明顯差異。治療后針刺組IGF-1水平明顯升高，與藥物組比較(P<0.05)，結(jié)果表明IGF-1水平的動態(tài)變化與VCI呈相關(guān)性，同時也提示通督調(diào)神刺法可能是通過提高IGF-1水平來改善VCI患者認(rèn)知功能。但其具體的作用機(jī)制尚不明確。中醫(yī)核心證狀及周邊證狀量表、MMSE、日常生活能力ADL、NPI、Hachinski、MoCA是目前評價VCI患者最常用的量表。在臨床中，我們運用以上六個量表對VCI患者的康復(fù)情況并進(jìn)行比較全面的對比評價，發(fā)現(xiàn)通督調(diào)神針組患者治療后ADL、MoCA等相關(guān)量表評分均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。由此可見，通督調(diào)神刺法治療VCI，在改善臨床癥狀及認(rèn)知功能方面具有肯定的療效。能夠顯著改善VCI患者的認(rèn)知功能和日常生活能力，具有臨床實際意義，值得在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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(2015-04-03收稿 責(zé)任編輯：張文婷)

Clinical Effect of Dredging Governor Meridian and Regulating Shen Acupuncture Method on the Level of IGF-1 in the Treatment of Vascular Cognition Impairment

Cheng Hongliang1,2, Hu Peijia2, Zhang Wenjia2, Su Peiyang2, Zhang Dapzong1,2

(1NanjingUniversityofChineseMedicine，Nanjing210046,China；2TheSecondAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,Hefei230061,China)

Objective:To study the clinical efficacy and the effect on the level of insulin-like growth factors-1(IGF-1) of using dredging governer meridian and regulating Shen in the treatment of vascular dementia. Methods: A total of 72 patients with vascular dementia were randomly divided into treatment group(36 patients), which used acupuncture as the therapy, and control group(36 patients), which was given oxiracetam. To evaluate Traditional Chinese Medicine(TCM) core symptoms scales, MoCA scales, NPI scales, MMSE scales, Hachinski scales, ADL scales and measured insulin-like growth factor-1 (IGF-1) levels before treatment and after 35 days of the treatment respectively. Results: The effective rate of TCM core symptoms scales in the acupuncture treatment group was significantly higher than the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). After the 35 days of treatment, the scores of each scale in the treatment group are higher than that of the control group(P<0.05). IGF-1 levels were significantly increased after treatment, and that in the acupuncture group was significantly higher than that of the drug control group, and the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion: Dredging governor meridian and regulating Shen acupuncture method can effectively improve the patient's activities of daily living, cognitive function, manifestation, and improve the IGF-1 levels of patients with vascular dementia, which has a good effect on vascular cognitive impairment patients.

Vascular cognitive impairment; Dredging governer meridian and regulating Shen acupuncture method; IGF-1; Clinical study

安徽衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研基金(編號：2012ZJ37)；安徽中醫(yī)藥大學(xué)青年科研基金(編號：2015qn035)；全國名老中醫(yī)張道宗教授傳承工作室建設(shè)項目(編號：國中醫(yī)藥人教發(fā)[2011]41號)；國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點?？颇X病科建設(shè)項目(編號：國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2012]2號)

程紅亮(1981—)，男，南京中醫(yī)藥大學(xué)2013級博士生，副主任醫(yī)師，研究方向：從事針灸防治腦病及其作用機(jī)制研究，E-mail：chl.75811@163.com

張聞東(1963—)，男，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，E-mail：zjzwd1234@sina.com

R246.1

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.10.035