郭 靜 張錦峰 儀文靜 郭 佳 梁瑞敏

山西省中醫(yī)院肝病科 (山西 太原，030012)

慢性肝病是一個動態(tài)的病理和臨床過程。隨慢性肝病的病理發(fā)展，肝細胞容量縮減、肝血流異常，導致肝功能障礙、肝臟儲備功能減退。肝臟功能極其復雜，目前開展的任何一項針對肝臟的檢測項目和技術(shù)，均不能做到精確地對各種慢性肝病進行診斷界定和重癥評估?，F(xiàn)就吲哚菁綠(ICG)清除試驗在慢性肝病診斷及評估的臨床研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 734 例均為山西省中醫(yī)院肝病科2009年12 月至2013年6 月診斷明確的慢性肝病住院患者。男性500 例，女性234 例;年齡在18～70 歲，平均(50.60 ±3.45)歲。其中:慢性肝炎患者143 例，肝硬化患者535 例，慢性肝衰竭患者15 例，肝癌患者41 例。另有30 例健康人作對照，平均年齡(47.32 ±2.16)歲。診斷標準參照2010年《慢性乙型肝炎防治指南》［1］、2011年《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》［2］、2006年《肝衰竭診療指南》［3］。

1.2 試劑及儀器 試驗儀器:肝儲備功能分析儀購于深圳市瑞霖器械有限公司，型號DDG-3300K，日本光電工業(yè)株式會社制造。試劑:吲哚菁綠，丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格25mg/瓶。

1.3 觀察方法與項目

1.3.1 觀察方法 采用脈動色素濃度測定法檢測，方法如下:患者整夜禁食，仰臥檢測。ICG 給藥劑量根據(jù)身高、體重計算，給藥標準為0.5mg/kg。檢測步驟:操作者開啟肝儲備功能分析儀，依次輸入患者血紅蛋白值(Hb，g/dl)、ICG 注入量(mg)、體重(kg)、身高(cm)。以5 ml 無菌注射用水稀釋25 mg ICG，配成濃度為5 mg/ml 的ICG 備用量?；颊哽o臥，將感受器探頭連接于患者鼻翼處，此時可得到血氧飽和度值和脈搏值，檢測開始時自肘中靜脈處，5s 內(nèi)注入ICG 溶液，同時啟動儀器。30s后，儀器即顯示心搏出量(Cardiac Output，CO:L/min)和心系數(shù)(Cardiac Index，CI:L/min·m2);6 min 后，顯示血容量(blood volume，BV:L)和K 值，檢測完成。分析儀自動擬算出各相關(guān)指標。及時記錄測定的吲哚菁綠清除速率(ICG k)，肝血流量(ICG EHBF)、哚吲菜菁綠15 分鐘滯留率(ICG R15)結(jié)果。

前期研究中我們建立了肝硬化診斷評估模型(liver-cirrhouis Reckon Model，LRM)，模型中變量取值為0～1，是連續(xù)變量，越接近1，診斷肝硬化的準確率越高，肝硬化的程度越嚴重。對肝硬化診斷準確率為75.5%。對臨床嚴重肝病肝儲備功能評估具有科學性、實用性、可靠性［4］。

1.3.2 觀察項目 ICG K、ICG EHBF、ICG R15、LRM 值。

2 結(jié)果

2.1 734 例慢性肝病ICG 檢測結(jié)果比較 健康志愿者與慢性肝病比較ICG K、ICG R15、ICG EHBF 差異均有顯著性意義(P ＜0.01);慢性肝炎、肝硬化、慢性肝衰竭不同階段ICG K、ICG EHBF 與疾病進程呈負相關(guān)，ICG R15 與疾病進程呈正相關(guān)，兩兩比較差異均有顯著性意義(P ＜0.01);肝硬化組與肝癌組比較ICG K、ICG R15、ICG EHBF 差異無顯著性意義(P ＞0.05)，肝癌組與肝衰竭組ICG K、ICG R15、ICG EHBF 比較差異有顯著性意義(P ＜0.01)。見表1。

表1 734 例慢性肝病ICG 檢測結(jié)果比較(±s)

表1 734 例慢性肝病ICG 檢測結(jié)果比較(±s)

與健康志愿者比較，☆P ＜0.01;與肝硬化比較，* P ＜0.01;與慢性肝衰竭比較，△P ＜0.01;與肝癌比較，▽P ＜0.01

通過計算95%可信區(qū)間(95%CI)，為慢性肝病不同階段提出ICG 試驗診斷指標值參考范圍。見表2。

表2 各種慢性肝病ICG 檢測指標95%可信區(qū)間診斷參考值

2.2 535 例肝硬化患者ICG 結(jié)果比較 肝硬化失代償患者ICG K、ICG R15、ICG EHBF 與代償期患者比較差異均有顯著性意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 肝硬化代償期與失代償期患者ICG 試驗結(jié)果及LRM 值比較(±s)

表3 肝硬化代償期與失代償期患者ICG 試驗結(jié)果及LRM 值比較(±s)

與肝硬化代償期比較，* P ＜0.05

2.3 535 例肝硬化患者不同LRM 值范圍病情分期情況 見表4。

表4 535 例肝硬化患者不同LRM 值范圍病情分期情況

3 討論

肝儲備功能反映所有健康肝實質(zhì)細胞功能的總和，精確評估整個肝臟儲備代償功能一直受到關(guān)注。吲哚菁綠(ICG)有選擇性的被肝細胞攝取，以游離形式分泌至膽汁經(jīng)膽道入腸隨糞便排出體外，無腸肝循環(huán)［5，6］，ICG 試驗通過探測體內(nèi)ICG 濃度含量，以清除速率(ICG K)、15 分鐘滯留率(ICG R15)、肝血流量(ICG EHBF)作為反映肝細胞容量及肝儲備功能指標，目前被認為是唯一實現(xiàn)床邊實時動態(tài)檢測肝功能的方法［7］。

本研究結(jié)果顯示受損肝臟與健康肝臟在ICG 清除方面存在顯著差異。慢性肝病患者中ICG 試驗指標隨慢性肝炎向肝硬化、肝衰竭進展，ICG K、ICG EHBF 與疾病加重呈負相關(guān)，ICG R15 與疾病加重呈正相關(guān)，提示該試驗能夠較好地反映肝細胞容量和有效肝血流減少對疾病的影響。在健康志愿者及慢性肝炎階段和肝硬化患者之間比較中，ICG 試驗結(jié)果均存在顯著性差異，提示ICG 清除試驗可以實時動態(tài)反映肝臟功能，并能更早發(fā)現(xiàn)肝功能減退，對肝硬化早期界定具有重要價值。目前尚沒有文獻提出慢性肝病ICG 試驗診斷標準，本研究通過計算95%可信區(qū)間得出的參考值范圍對于臨床診療水平提高具有現(xiàn)實意義。有學者認為客觀、量化及床邊實時檢驗、幾分鐘即能得出結(jié)果等凸顯ICG 清除試驗的優(yōu)勢，對于肝功能障礙的未來研究應該更多的使用［8］。以數(shù)理公式處理試驗所得數(shù)據(jù)，建立以ICG 指標為主的LRM 通過驗證對肝硬化的診斷準確率為75.5%，提升了對重癥肝病患者肝儲備功能的動態(tài)評估價值，模型中取值0～1 變量比較符合臨床疾病動態(tài)變化，對肝硬化的診斷和療效評估價值，有待進一步研究提高。

［1］中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，8(6):324 -329.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011 版)［J］.臨床腫瘤學雜志，2011，10(16):929 -946.

［3］中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組，中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝炎與人工肝學組［J］.肝衰竭診療指南.中華肝臟病雜志，2006，14(9):643 -646.

［4］張錦峰.吲哚氰綠試驗聯(lián)合CTP 分級對肝硬化患者肝儲備功能評估的研究［J］.中醫(yī)臨床研究，2013，5(9):99 -101.

［5］趙增虎，朱秋社，張海，等 益氣活血中藥防治原發(fā)性肝癌患者三維適形放療對肝儲備功能損害的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2013，23(5):271 -272.

［6］Bernal W，Donaldson N，Wyncoll D，et al.Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamol-induced acute liver failure:a cohort study［J］.The Lancet，2002，359(9306):558 -563.

［7］喻瑋，裘云慶.肝儲備功能評估方法的研究進展［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2013，23(4):253 -256.

［8］P Faybik，H Hetz.Plasma disappearance rate of indocyanine green in liver dysfunction ［J］.Transplantation Proceedings，2006，38:801 -802.