·科研綜述·

認(rèn)知行為療法在癌癥病人身心癥狀護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

高健慧,商麗艷,徐燕

摘要：概述國內(nèi)外認(rèn)知行為療法在癌癥病人常見軀體癥狀(疼痛、疲乏、惡心嘔吐等)以及心理癥狀(焦慮、抑郁)中的應(yīng)用情況、效果，指出當(dāng)前研究中存在的問題和面臨的挑戰(zhàn)，并提出相應(yīng)建議，以推廣認(rèn)知行為療法在臨床癌癥病人中的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：認(rèn)知行為療法；癌癥；癥狀護(hù)理；進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R473.73

基金項(xiàng)目：2014年度上海市教育委員會(huì)科研創(chuàng)新項(xiàng)目，編號(hào)：14ZS166。

作者簡介：高健慧，護(hù)士，碩士研究生在讀，單位：200433，中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院；商麗艷單位：200433，同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院(第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院)；徐燕(通訊作者)單位：201209，上海杉達(dá)學(xué)院國際醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院(第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院)。

收稿日期：(2014-06-27；修回日期：2014-12-13)

Progress on application of cognitive behavior therapy in psychosomatic symptoms care of cancer patients

Gao Jianhui，Shang Liyan，Xu Yan(Nursing College of Second Military Medical University of PLA，Shanghai 200433 China)

AbstractIt summarized the application and effect of domestic and foreign cognitive behavior therapy in common somatic symptoms (pain，fatigue，nausea and vomiting) and psychological symptoms (anxiety，depression) of cancer patients.It pointed out the existing problems and faced challenges in current researches and put forward the corresponding suggestions，in order to further popularize the application of cognitive behavior therapy in clinical cancer patients.

Key wordscognitive behavior therapy；cancer；symptoms care；progress

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)：2012年全球約有8.2百萬人死于癌癥。2009年全國癌癥發(fā)病率為285.91/10萬，城市發(fā)病率高于農(nóng)村[1]。至今，癌癥仍然是無法完全治愈的疾病之一。然而，大部分癌癥病人都要帶瘤治療生存一段較長的時(shí)間[2,3]。因此，如何提高癌癥病人的生存質(zhì)量是目前醫(yī)護(hù)人員所關(guān)注的重點(diǎn)。癌癥病人繁重的身心癥狀負(fù)擔(dān)是導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降的主要因素之一[4]。近年來，心理干預(yù)逐步成為改善癌癥病人生活質(zhì)量的一種特殊有效方法[5]，其中運(yùn)用最多、效果較好的方法便是認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy, CBT)。研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為療法可延長病人的生存時(shí)間[6]，減緩癌癥病人焦慮[7]、抑郁[8]等負(fù)性情緒，還可改善失眠[9,10]，緩解化療帶來的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[11]。本文對(duì)國內(nèi)外認(rèn)知行為療法在癌癥病人中的應(yīng)用發(fā)展與現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為國內(nèi)臨床癌癥護(hù)理推廣認(rèn)知行為療法提供借鑒。

1認(rèn)知行為療法

1.1起源與概念

1.1.1起源——認(rèn)知療法與行為療法的整合認(rèn)知行為療法由早期的認(rèn)知療法及行為療法發(fā)展而來。行為療法理論認(rèn)為，行為和行為改變是一種基于經(jīng)典條件反射學(xué)習(xí)的結(jié)果。認(rèn)知療法則主要關(guān)注于人的心理活動(dòng)，理論認(rèn)為歪曲或失調(diào)的思維是心理障礙的基礎(chǔ)，簡言之“不是事件本身影響了我們的行為，而是我們對(duì)事件的看法影響了我們的行為”[12]。隨著研究的不斷深入，兩種理論在艾伯特-班杜拉(Albert Bandura)的社會(huì)認(rèn)知理論(自我調(diào)適作用)的促動(dòng)下，行為和認(rèn)知趨向于整合并發(fā)展成為認(rèn)知行為療法[13]。

1.1.2概念認(rèn)知行為療法是一種通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[14]。國外學(xué)者認(rèn)為認(rèn)知行為療法可用于緩解病人癥狀，培養(yǎng)病人自我控制管理思想、信念、態(tài)度、技能的理念，從而能幫助病人更好地在癌癥治療中從容應(yīng)對(duì)，走完一生[15]。

認(rèn)知行為療法之父AT.Beck教授認(rèn)為其基本原理有兩點(diǎn)：①認(rèn)知對(duì)情緒和行為有控制性的影響力；②行為反過來又強(qiáng)烈地影響著認(rèn)知和情緒。因此，認(rèn)知行為療法中認(rèn)知與行為相互聯(lián)系和影響。

1.2認(rèn)知行為療法的具體技術(shù)方法認(rèn)知療法主要包括指導(dǎo)想象、自律訓(xùn)練、注意力分散、思維檢測(cè)、應(yīng)對(duì)方式、問題解決等技術(shù)方法。行為療法主要有漸進(jìn)式肌肉放松、放松訓(xùn)練、催眠等。這些技術(shù)方法可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合在治療中使用。

2認(rèn)知行為療法在癌癥病人中的應(yīng)用

2.1軀體癥狀

2.1.1癌痛癌痛的發(fā)生，客觀上由疾病刺激所致，而病人主觀對(duì)疼痛不合理的想法會(huì)導(dǎo)致夸大疼痛程度，使疼痛感升高[16]。針對(duì)癌痛采用認(rèn)知行為療法的早期研究中，Syrjala等[17]將認(rèn)知行為療法與催眠療法一起使用，病人疼痛得分下降，但單獨(dú)使用認(rèn)知行為療法對(duì)緩解癌痛的效果不清。

心理干預(yù)法對(duì)病人的癌痛癥狀是否有效存在爭議。因此，學(xué)者對(duì)多項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)整合，更客觀地得出心理干預(yù)法對(duì)癌痛是一種行之有效的方法。一篇納入20項(xiàng)針對(duì)乳腺癌病人開展認(rèn)知行為療法的Meta分析得出：認(rèn)知行為組比常規(guī)護(hù)理組疼痛得分更低[18]。Syrjala等[19]從病人經(jīng)歷癌癥的3個(gè)時(shí)期(治療期、生存期、終末期)對(duì)癌痛相關(guān)的心理因素、干預(yù)療法進(jìn)行了文獻(xiàn)歸納、證據(jù)等級(jí)推薦，得出抑郁、痛苦、焦慮、不確定感、絕望均與疼痛有交互作用，多種心理干預(yù)法均可降低疼痛程度和疼痛對(duì)生活功能的干擾，并已在高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)及Meta分析中證實(shí)，因此作者將其歸為等級(jí)較強(qiáng)的證據(jù)，其中有效的方法包括認(rèn)知行為療法。

2.1.2惡心嘔吐Doorenbos等[20]對(duì)美國4個(gè)社區(qū)及2個(gè)綜合癌癥中心237例年齡31歲～87歲初次診斷為實(shí)體瘤病人開展一項(xiàng)隨機(jī)的認(rèn)知行為干預(yù)研究，其中干預(yù)組118例、對(duì)照組119例，干預(yù)組給予認(rèn)知行為療法，針對(duì)癌癥化療相關(guān)癥狀(如嘔吐、惡心等)進(jìn)行為期18周、共10次的干預(yù)。結(jié)果顯示，干預(yù)組癥狀限制得分低于對(duì)照組，同時(shí)年輕病人干預(yù)前癥狀限制多于老年病人，干預(yù)后顯著少于老年病人，可見認(rèn)知行為療法對(duì)年輕癌癥病人更奏效，這也與 Sherwood等[21]研究結(jié)果相一致。此外， Sherwood等[21]建議年齡≤60歲晚期癌癥病人的認(rèn)知行為干預(yù)中加入健康教育或許更為有效。國內(nèi)也有研究顯示，認(rèn)知行為療法可降低胃腸道癌癥病人惡心嘔吐癥狀的發(fā)生率[22]。早期國外的研究表明，認(rèn)知行為治療法雖較早便廣泛被運(yùn)用于癌癥病人惡心嘔吐的癥狀緩解之中，但隨著新止吐藥物的出現(xiàn)，癌癥病人的惡心嘔吐癥狀得到了較好的控制，此類心理干預(yù)法也較少在臨床使用[16]。

2.1.3疲勞對(duì)于癌癥病人的疲勞癥狀，有學(xué)者[23,24]單獨(dú)使用認(rèn)知行為療法，也有學(xué)者將其與其他心理干預(yù)方法一起使用[25,26]。Goedendorp等[24]發(fā)現(xiàn)對(duì)癌癥治療后的病人單獨(dú)采用認(rèn)知行為療法可改善其疲勞癥狀，干預(yù)內(nèi)容圍繞疲勞失調(diào)的信念、擔(dān)心疾病的復(fù)發(fā)等6個(gè)方面，分別開展認(rèn)知行為療法，采用一對(duì)一面授形式，每次1 h，共5節(jié)～26節(jié)課(因人而異)，持續(xù)6個(gè)月，由3名有慢性疲勞認(rèn)知行為療法工作經(jīng)驗(yàn)的治療師完成。Montgomery等[25]將認(rèn)知行為療法與催眠療法一起使用到100例乳腺癌放療病人中，發(fā)現(xiàn)可控制病人疲勞癥狀，研究在一個(gè)遠(yuǎn)離臨床人員的私人隱秘的房間，由5名健康志愿者對(duì)病人一對(duì)一進(jìn)行。

以往癌癥病人的認(rèn)知行為療法通常有醫(yī)生或護(hù)士[27]來完成，較少有病人處于主導(dǎo)地位參與研究。有學(xué)者[9]將認(rèn)知行為療法的主導(dǎo)權(quán)留給病人，將一個(gè)提前錄制有12種認(rèn)知行為療法具體操作方法的MP3發(fā)放給癌癥病人，讓病人自己收聽MP3來進(jìn)行認(rèn)知行為治療的知識(shí)教育與培訓(xùn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人主導(dǎo)的認(rèn)知行為療法可改善放化療期間的疲勞、疼痛癥狀，且干預(yù)后疲勞得分顯著下降。

2.2心理精神癥狀

2.2.1抑郁調(diào)查發(fā)現(xiàn)：癌癥病人漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、Beck自殺量表得分均高于普通人群，28.9%的末期癌癥病人有自殺意念，且自殺意念與抑郁情緒呈正相關(guān)[28]。認(rèn)知行為療法可改善癌癥病人的抑郁癥狀。一項(xiàng)來自美國的Meta分析對(duì)20篇以乳腺癌病人開展的認(rèn)知行為干預(yù)的研究整合結(jié)果發(fā)現(xiàn)：認(rèn)知行為療法可緩解乳腺癌病人的抑郁情緒，且個(gè)體干預(yù)模式優(yōu)于群體干預(yù)模式[18]。認(rèn)知行為療法在前列腺癌病人中也適用。Chien等[29]對(duì)4個(gè)英文、2個(gè)中文數(shù)據(jù)庫中以Jadad 1994年的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，納入14篇文獻(xiàn)，針對(duì)前列腺癌病人抑郁癥狀進(jìn)行心理干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或類實(shí)驗(yàn)性研究(CCT)進(jìn)行了薈萃分析，同樣也得出認(rèn)知行為療法可改善病人抑郁癥狀的結(jié)論。

癌癥病人家屬的抑郁情緒對(duì)癌癥病人也有影響。Cohen[30]將認(rèn)知行為療法的干預(yù)對(duì)象延伸至病人家屬，提出一個(gè)采用群體干預(yù)的方式，結(jié)合生物反饋法，著重學(xué)習(xí)過程及獲得技巧，通過6次會(huì)議，旨在教會(huì)病人及家屬識(shí)別抑郁想法并嘗試改變這種負(fù)性的想法。

2.2.2焦慮適度的焦慮有利于身心健康，過度的焦慮卻有害。癌癥病人的焦慮得分常高于正常人群[28]。每個(gè)病人的個(gè)性特點(diǎn)、家庭背景、焦慮原因各不相同，因此，Greer等[31]對(duì)3例肺癌末期焦慮病人制定個(gè)體化的認(rèn)知行為干預(yù)策略，通過對(duì)3個(gè)案例的詳細(xì)剖析，提出針對(duì)有焦慮癥狀的癌癥病人，認(rèn)知行為療法需考慮個(gè)體化。2年后，在前期研究的基礎(chǔ)上，Greer等[7]將干預(yù)人數(shù)增加為20例，對(duì)癌癥終末期、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)得分≥14分的病人，開展認(rèn)知行為療法，干預(yù)組給予每周1次、共6次或7次、約8周的個(gè)體化認(rèn)知行為干預(yù)，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。干預(yù)后個(gè)體化認(rèn)知行為干預(yù)組HAMA得分顯著低于干預(yù)前。

2.2.3失眠失眠是困擾癌癥病人生活質(zhì)量的另一因素。國內(nèi)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)：認(rèn)知行為治療有助于改善乳腺癌病人主觀評(píng)價(jià)的睡眠效率、睡眠潛伏期，但目前證據(jù)不能證明認(rèn)知行為治療對(duì)乳腺癌病人客觀記錄的睡眠參數(shù)的治療效果[32]。國外Vargas等[33]在美國南弗洛里達(dá)州240例乳腺癌Ⅲ期病人中運(yùn)用認(rèn)知行為療法(放松訓(xùn)練、漸進(jìn)式的肌肉放松、想象等)后發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為療法可提高乳腺癌病人的睡眠質(zhì)量。Ritterband等[10]采用基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為療法，讓癌癥病人在網(wǎng)絡(luò)上填寫評(píng)估問卷、記錄睡眠日志，結(jié)果顯示，網(wǎng)絡(luò)授課形式與面授法效果一致，都能提高癌癥病人的睡眠質(zhì)量，并且實(shí)行簡便、耗資少。

隨著認(rèn)知行為療法第三浪潮——正念療法的興起，Garland等[34]將正念療法與認(rèn)知行為療法均用于出現(xiàn)失眠癥狀的癌癥病人中進(jìn)行比較，認(rèn)知行為組6人～10人為一組，每周1次，每次90 min，共8次，給予先前研究中已驗(yàn)證有效的睡眠限制、認(rèn)知療法等干預(yù)。正念干預(yù)組15人～20人為一組，每周1次，每次90 min，共8次課，教授一些氣功和瑜伽的訓(xùn)練。干預(yù)后測(cè)量顯示，正念療法效果差于認(rèn)知行為療法?？梢?，非藥物治療中，認(rèn)知行為療法仍是快速且持久改善失眠癥狀的較優(yōu)選擇。

3評(píng)價(jià)

癌癥作為一種慢性消耗性疾病，病人癥狀負(fù)擔(dān)重、負(fù)性情緒多、生活質(zhì)量差[35]。國外應(yīng)用認(rèn)知行為療法針對(duì)癌癥病人的身心癥狀開展干預(yù)的研究較多，較多關(guān)注癌癥病人癌痛、抑郁、失眠、疲勞癥狀。大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究、系統(tǒng)綜述及Meta分析結(jié)果都證明認(rèn)知行為療法可有效改善病人的身心癥狀負(fù)擔(dān)，提高其生活質(zhì)量，且對(duì)病人無害，建議在臨床推廣使用。

3.1鎖定特定癌癥人群，提高認(rèn)知行為療法干預(yù)效果大部分認(rèn)知行為療法的干預(yù)研究中，納入癌癥病人的種類多，如肺癌、乳腺癌、前列腺癌、宮頸癌、胃腸癌等。雖然認(rèn)知行為療法對(duì)這些癌癥病人均證明有效，但每種癌癥病人的癥狀存在差異，針對(duì)特定癌癥人群的癥狀特點(diǎn)開展認(rèn)知行為療法或許更有幫助。國內(nèi)外對(duì)特定癌癥人群的認(rèn)知行為療法研究較少，國外以乳腺癌和前列腺癌人群研究居多，或許與這兩種癌癥的人群發(fā)病率較高有關(guān)。腫瘤分期主要為非終末期的癌癥病人，認(rèn)知行為療法對(duì)癌癥臨終期病人的效果還有待進(jìn)一步研究。

3.2規(guī)范認(rèn)知行為療法的干預(yù)形式及團(tuán)隊(duì)認(rèn)知行為療法的干預(yù)形式多元化，使授課更為經(jīng)濟(jì)方便。除傳統(tǒng)的一對(duì)一面授以外，還有團(tuán)體授課、電訪授課、網(wǎng)絡(luò)視頻授課等。這些干預(yù)形式都可改善病人的身心癥狀，2項(xiàng)Meta分析[6,18]中提出個(gè)體形式更優(yōu)于團(tuán)體形式，干預(yù)人員主要為有腫瘤科臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士[36]、臨床醫(yī)師、精神科醫(yī)師、心理治療師[37]、社工[38]等。國內(nèi)開展干預(yù)者主要為臨床護(hù)士及醫(yī)生，文獻(xiàn)中較少提及對(duì)其有過專業(yè)心理干預(yù)的培訓(xùn)。

3.3期待更高等級(jí)的證據(jù)支持認(rèn)知行為療法的價(jià)值從認(rèn)知行為療法最早應(yīng)用于癌癥病人，能有效改善其身心癥狀之后，便涌現(xiàn)出了大量的CCT、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。近年來，國外對(duì)較多的原始研究進(jìn)行Meta分析，在嚴(yán)格納入文獻(xiàn)的過程中，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為療法的干預(yù)文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，缺乏具體實(shí)施步驟及詳細(xì)做法。Sabariego等[39]對(duì)癌癥病人分別進(jìn)行團(tuán)體認(rèn)知行為療法與團(tuán)體支持性療法的成本效益分析，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為療法更為經(jīng)濟(jì)。關(guān)于個(gè)體形式認(rèn)知行為療法的成本效益分析文獻(xiàn)中較少提及，未來可對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步的探討。

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我們習(xí)以為常的物質(zhì)/精神二元論認(rèn)為，精神在上，物質(zhì)在下；精神是高貴的，物質(zhì)是低賤的。這一觀念延伸至文化傳播領(lǐng)域，往往使我們重視文化內(nèi)涵本身而忽視文化的存在及傳遞有賴于物質(zhì)載體這一事實(shí)。德布雷說：“‘精神’以什么條件起作用？條件就是為精神配備一個(gè)傳遞裝置?！睆拿浇閷W(xué)出發(fā)，作為擔(dān)保中華文化在異國他邦存在的物質(zhì)載體，海外中餐館是中華文化走出去尤可倚重的媒介。我們要重視海外中餐館及其從業(yè)者構(gòu)成的社團(tuán)，他們?cè)谥腥A文化傳播上具備組織化與實(shí)體化，有融合人際傳播與其他媒介化渠道的先天優(yōu)勢(shì)。

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(本文編輯李亞琴)