羅賢文，胡宇霞，吳建偉

·論 著·

軟組織腫瘤異常攝取骨顯像劑99mTc?MDP的臨床意義

羅賢文，胡宇霞，吳建偉

目的 探討軟組織腫瘤異常攝取骨顯像劑99m锝?亞甲基二膦酸鹽（99mTc?MDP）的臨床意義。方法 自2009年5月－2014年12月，6350例患者行SPECT骨顯像，共發(fā)現(xiàn)29例32處軟組織腫瘤異常攝取99mTc?MDP，其中13例經(jīng)病理確診，另16例經(jīng)CT（n＝8）、MR（n＝5）和PET／CT（n＝3）予以證實(shí)。測量軟組織腫瘤大小，對其攝取顯像劑程度進(jìn)行分級，并分析攝取程度在原發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶之間的差別。結(jié)果 32處異常攝取99mTc?MDP的腫瘤長徑中位數(shù)為5．9（3．0～20．0）cm；其中原發(fā)性惡性腫瘤15處，轉(zhuǎn)移性腫瘤17處，原發(fā)性腫瘤攝?、蚣墳?4處，1處為Ⅲ級攝取；轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤異常攝取Ⅱ級為11處，Ⅲ級異常攝取者5處，Ⅳ級異常攝取1處。原發(fā)性腫瘤與繼發(fā)性腫瘤在低、高級別異常攝取骨顯像劑方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論 部分體積較大的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤攝取骨顯像劑99mTc?MDP的攝取水平多為Ⅱ～Ⅲ級；全身骨顯像時(shí)發(fā)現(xiàn)軟組織異常骨顯像劑攝取時(shí)，應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤的可能。

放射性核素顯像；99m锝?亞甲基二膦酸鹽；軟組織腫瘤；組織分布

全身骨顯像時(shí)骨外軟組織異常攝取骨顯像劑99m锝亞甲基二膦酸鹽（99mTc?MDP）并不罕見，軟組織腫瘤異常攝取99mTc?MDP臨床上亦偶有見到。自2009年5月－2014年12月，筆者在6350例骨顯像患者中發(fā)現(xiàn)29例患者共32處軟組織腫瘤異常攝取99mTc?MDP，現(xiàn)分析其臨床及影像資料并探討其臨床價(jià)值如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組29例骨外原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤異常攝取骨顯像劑，其中男22例，女7例，年齡為43～78（59．6±8．7）歲。原發(fā)性腫瘤患者14例，轉(zhuǎn)移性腫瘤患者14例，1例患者原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均有攝?。?3例由病理確診，16例經(jīng)CT（n＝8）、MR（n＝5）和PET／CT（n＝3）予以證實(shí)。

1.2 檢查方法 顯像劑為99mTc?MDP，由南京森科藥物公司提供，SPECT掃描儀為GE公司Infinia?GP3型。靜脈注射740～1110 MBq顯像劑3 h后排盡小便，行全身骨顯像。掃描條件∶平行孔、低能高分辨率準(zhǔn)直器，輔以自動人體輪廓軌跡方式，能峰設(shè)置140 KeV，窗寬20%，矩陣為256×1024，放大倍數(shù)1．0，采集速度15 cm／min，雙探頭同時(shí)完成前、后位平面顯像。當(dāng)全身骨顯像可疑骨外軟組織異常攝取顯像劑時(shí)，相應(yīng)部位行三維斷層顯像以確定位置，掃描矩陣為128×128，放大倍數(shù)1．0，15s／投影，60投影／360°。

1.3 圖像分析及陽性標(biāo)準(zhǔn) 骨顯像結(jié)果由2位以上有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)生雙盲閱片，雙側(cè)對照。參照心肌梗死顯像標(biāo)準(zhǔn)∶將軟組織腫瘤異常攝取99mTc?MDP程度分為∶0級（無明顯攝取，與對側(cè)軟組織攝取基本對稱）、Ⅰ級（輕度攝取∶放射性濃聚程度低于肋骨）、Ⅱ級（中度攝取∶放射性濃聚程度相當(dāng)于肋骨）、Ⅲ級（明顯攝取∶放射性濃聚程度相當(dāng)于胸骨）、Ⅳ級（高度攝取∶放射性濃聚程度高于胸骨），Ⅱ級或Ⅲ級以上判為陽性［1］。另外自定義Ⅱ級異常攝取為低級別攝取，Ⅲ～Ⅳ級異常攝取為高級別攝取。陽性病灶圖像（包括平面顯像與局部斷層顯像）均與病理檢查及其他影像如MR、CT、PET／CT等資料對比，病灶大小及組織結(jié)構(gòu)特征也以MR、CT、PET／CT顯示結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以病灶數(shù)（n）表示，組間比較使用Fisher確切概率法進(jìn)行，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病灶來源及影像特征 本組29例軟組織腫瘤異常攝取骨顯像劑患者中，共計(jì)32處骨外軟組織腫瘤異常攝取99mTc?MDP，原發(fā)腫瘤15處；轉(zhuǎn)移性腫瘤17處。26例患者只出現(xiàn)1處異常攝取99mTc?MDP，3例患者有兩處腫瘤組織異常攝取99mTc?MDP。與呼吸道腫瘤有關(guān)共15處（原發(fā)性肺癌9處，肺癌轉(zhuǎn)移灶6處），與消化道腫瘤有關(guān)的14處。

腫瘤大小中位數(shù)為5．9（3．0～20．0）cm，無論是原發(fā)病灶還是轉(zhuǎn)移瘤均表現(xiàn)為軟組織腫塊，6處腫瘤灶壞死，其中4處為肺鱗癌，1處為肺鱗癌肝轉(zhuǎn)移，1處肺癌病灶有鈣化，原發(fā)性肝癌壞死1處。

2.2 腫瘤攝取99mTc?MDP程度與組織病理關(guān)系

15處原發(fā)性惡性腫瘤中Ⅱ級攝取為14處，包括肺鱗癌5處，肺腺癌2處，肺小細(xì)胞癌2處，原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌2處，乳腺浸潤性導(dǎo)管癌2處，腮腺癌1處；1處原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌Ⅲ級攝取。17處轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤異常攝?、蚣?1處，包括肺鱗癌肝轉(zhuǎn)移3處，結(jié)、直腸腺癌肝轉(zhuǎn)移3處，膽管癌肝轉(zhuǎn)移1處，肝細(xì)胞肝癌腦轉(zhuǎn)移1處，肛管黏液腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1處，直腸腺癌脾臟轉(zhuǎn)移1處，腎透明細(xì)胞癌肌肉轉(zhuǎn)移1處；Ⅲ級異常攝取者5處，其中2處肺鱗癌肝轉(zhuǎn)移，1處為肺腺癌腦轉(zhuǎn)移，同一患者結(jié)腸腺癌肝臟及大網(wǎng)膜共2處Ⅲ級攝取，1處下頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)Ⅳ級攝取。

2.3 原發(fā)性腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤在異常攝取骨顯像劑低、高級別上的差異比較 原發(fā)性腫瘤（低、高級別攝取分別為14處與1處）及繼發(fā)性腫瘤（低、高級別攝取分別為11處與6處）在低、高級別骨顯像劑攝取上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

3 討 論

3.1 軟組織腫瘤攝取99mTc?MDP機(jī)制 正常骨顯像時(shí)骨外軟組織大多數(shù)情況下示蹤劑攝取較低，顯影較淡。外傷、炎癥、手術(shù)、顯像技術(shù)欠缺及生理性攝取異?？梢鹑砉秋@像時(shí)骨外軟組織異常放射性濃聚［2］，這些因素結(jié)合臨床病史及其他影像資料較易判別，而軟組織腫瘤攝取骨顯像劑并不多見，常易忽略。惡性腫瘤組織攝取99mTc?MDP機(jī)制尚不明確，可能與腫瘤壞死鈣化、血流增加、毛細(xì)血管通透性增加和腫瘤的磷脂酶受體等因素有關(guān)［3］。國外研究人員認(rèn)為轉(zhuǎn)移性鈣化、營養(yǎng)不良性鈣化（如壞死、缺氧、腫瘤等所致）都是軟組織異常攝取骨顯像劑的原因［4］，國內(nèi)亦有人認(rèn)為骨外轉(zhuǎn)移灶含有成骨物質(zhì)，攝取99mTc?MDP而顯影［5］。本研究所包含的肺鱗癌、原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌、腦轉(zhuǎn)移瘤病灶較易壞死或（和）鈣化，但是國外也有文獻(xiàn)認(rèn)為壞死腫瘤中的營養(yǎng)不良性鈣化在CT上并不常見［6］。本研究中病灶壞死多見于肺鱗癌，但僅1處腫瘤在CT上見鈣化，其確切機(jī)制有待大樣本及在顯微條件下進(jìn)一步研究。

影響軟組織腫瘤顯影因素較多，解敬慧等［7］認(rèn)為腫瘤局部壞死細(xì)胞及軟組織充血是影響其攝取骨顯像劑的可能因素。本組病例病灶較大，多為軟組織腫塊，顯影較好，但如果腫瘤較小，由于SPECT空間分辨率較低而不能顯影，另外腫瘤異常攝取骨顯像劑濃聚程度不高，也可能是骨顯像時(shí)較小軟組織腫瘤病灶不易發(fā)現(xiàn)的重要原因。

3.2 攝取99mTc?MDP軟組織腫瘤類型 精確辨別骨外組織異常攝取骨顯像劑的位置、攝取方式、程度以及可能的病理，可以提高骨顯像檢查的特異性及診斷效能［8］。全身各處軟組織原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤均可異常攝取99mTc?MDP，國內(nèi)外文獻(xiàn)均有報(bào)道［8?12］。本文中腫瘤異常攝取以呼吸道及消化道相關(guān)腫瘤為主，其他如淋巴結(jié)、脾臟、腮腺、肌肉等亦可見，這可能與呼吸道及消化道腫瘤發(fā)病率較高有關(guān)。肺惡性腫瘤攝取骨顯像劑可能與血流增加、腫瘤所致的壞死、鈣化有關(guān)，但是本文中并未見文獻(xiàn)［13］報(bào)道的肺部彌漫性放射性濃聚；肝臟是惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移臟器，國外作者認(rèn)為骨顯像時(shí)肝臟異常攝取骨顯像劑通常為原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌［11］，有人進(jìn)一步認(rèn)為肝轉(zhuǎn)移瘤攝取骨顯像劑的方式常為局灶性或散發(fā)性［8］，不同于繼發(fā)于呼吸衰竭的肝壞死的彌散性顯像劑攝取［14］。本文見3處原發(fā)性肝癌及10處肝轉(zhuǎn)移灶異常攝取，所見肝臟原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性瘤均為局灶性或散發(fā)性攝取9mTc?MDP。文獻(xiàn)［15］報(bào)道，腦組織局灶性異常攝取主要以消化道腫瘤腦轉(zhuǎn)移為主，也見于肺癌腦轉(zhuǎn)移，本文中見1處肝癌腦轉(zhuǎn)移及1處肺腺癌腦轉(zhuǎn)移。原發(fā)性乳腺癌及乳腺癌復(fù)發(fā)均可攝取骨顯像劑［16］，本文2處乳腺局灶性異常濃聚灶均為原發(fā)性浸潤性導(dǎo)管癌。

3.3 軟組織腫瘤攝取99mTc?MDP程度 腫瘤組織陽性攝取99mTc?MDP程度常低于或等于胸骨攝取程度，本文共31處腫瘤組織呈Ⅱ～Ⅲ級異常骨顯像劑攝取，這與國內(nèi)外文獻(xiàn)［7，13?14］報(bào)道基本一致，而且本研究發(fā)現(xiàn)軟組織腫瘤99mTc?MDP攝取程度與病理無明確關(guān)系，原發(fā)性腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤在低級別及高級別骨顯像劑攝取上的差異上亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最近國內(nèi)報(bào)道［17］也證實(shí)，軟組織惡性腫瘤異常核素?cái)z取的患者在年齡、性別、主要分布部位、器官與顯影級別等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是本文中1處頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)攝取達(dá)到Ⅳ級，其原因有待進(jìn)一步分析。

總之，骨外軟組織異常攝取骨顯像劑一部分是病理性因素［18］，軟組織腫瘤可攝取骨顯像劑99mTc?MDP呈異常放射性濃聚。在結(jié)合臨床及其他影像檢查排除外傷、炎癥、手術(shù)、顯像技術(shù)及生理性攝取等造成的軟組織異攝取之后，發(fā)現(xiàn)骨外軟組織異常攝取骨顯像劑，特別是較大病灶，應(yīng)該提高對軟組織腫瘤異常攝取骨顯像劑的警惕性。

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Clinical significance of abnormal soft tissue tumor uptake of bone trace99mTc?MDP

LUO Xian?wen，HU Yu?xia，WU Jian?wei． Department of Radiology，81 Hospital of PLA，Nanjing，Jiangsu 210002，China

Objective To evaluate the clinical significance of abnormal soft tissue tumor uptake of bone tracer（99mTc?methyl?ene diphosphonic acid，99mTc?MDP）．Methods From May 2009 to Dec 2014，radionuclide imaging（wholebody bone scan）was per?formed in 6350 patients with malignancy in our department，and 32 soft tissue tumor uptake of99mTc?MDP was found in 29 patients．The final diagnosis was obtained from pathology（n＝13），typical imaging findings（CT＝8，MR＝5 and PET／CT＝3，respectively）．The maximal diameter of lesions were measured，the uptake level was graded and their difference between primary and metastatic lesions were analyzed．Results The median diameter of 32 soft tissue lesions diagnosed as uptake99mTc?MDP was 5．9（3．0－20．0 cm）．There were 15 primary tumor（gradeⅡ＝14，gradeⅢ＝1）and 17 metastatic tumors（gradeⅡ＝11，gradeⅢ＝5，gradeⅣ＝1）．There was no statistical differences in low（gradeⅡ）and high（gradeⅢandⅣ）level uptake between primary and metastatic tumor（P＞0．05）．Conclusion Soft tissue tumor，especially some large lesions，could uptake bone tracer99mTc?MDP and the uptake level were gradeⅡ－Ⅲmostly．Malignancy should be highly suspected when the soft tissues uptake99mTc?MDP in skeleton imaging．

radionuclide imaging；99mTc?MDP；soft tissue tumor；tissue distribution

R817．4；R738．6

A

10．3969／j．issn．1672?271X．2015．06．009

∶2015?09?02；

∶2015?10?14）

210002江蘇南京，解放軍81醫(yī)院影像科

吳建偉，E?mail∶wujianwei81＠163．com

（本文編輯∶張仲書； 英文編輯∶王建東）