董 娟綜述，樊 蓉審校

·綜 述·

對維持性血液透析患者予健康教育的現(xiàn)狀及對策

董 娟綜述，樊 蓉審校

本文對維持性血液透析的終末期腎臟病患者予健康教育的現(xiàn)狀及進展進行綜述。通過健康教育改善患者對疾病及治療知識的缺乏，提高患者的治療依從性從而改善患者的預后。

血液透析；護理；健康教育

隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，透析患者的壽命不斷延長，長期透析帶來的并發(fā)癥也越來越多，嚴重影響患者的治療及相關(guān)的生活質(zhì)量。有效的護理健康教育，可以提高患者對透析的認識，增強患者治療依從性，同時也增加患者的自我照護能力，有利于生活質(zhì)量的提高［1?2］。而臨床實踐中健康教育缺乏規(guī)范性的操作指南或共識，結(jié)果評價又存在滯后性，再者醫(yī)護人力資源的限制，健康教育實際效果參差不齊，甚至事倍功半。本文對國內(nèi)外終末期腎臟病患者維持性血液透析的健康教育現(xiàn)狀、進展及對策進行綜述如下。

1 血液透析患者健康教育的重要性

截至2012年末，我國約有維持性血液透析患者27萬。每周2～3次，每次4 h的血液透析無疑對尿毒癥患者及其家屬的日常生活帶來影響，加上嚴格的飲食限制、生活自理能力的下降、社會心理的改變，血液透析患者更容易患有焦慮，抑郁等心理問題，導致患者治療依從性差，治療效果每況愈下，住院率和死亡率升高［3］。作為一種慢性病，需要患者積極、主動、合理地配合，才能預防與透析相關(guān)的急慢性并發(fā)癥，提高治療效果及生活質(zhì)量。因此，維持性血液透析患者需要一種有治療意義的規(guī)范合理的持續(xù)性健康教育項目。世界衛(wèi)生組織1996年提出“治療性患者教育（therapeutic patients education，TPE）”的概念，它作為幫助慢性疾病患者持續(xù)獲得疾病相關(guān)管理技能的可靠途徑，涵蓋了心理支持、入院指導、治療策略、自我照護、自我疏導及其他健康或疾病相關(guān)的信息等內(nèi)容，幫助患者及其家屬理解并配合治療，從而維持甚至改善生活質(zhì)量。概括TPE的2個目標就是∶改善依從性和生存質(zhì)量從而更好地管理帶病生活，更好地與健康照護者合作。前WHO官員Assal教授強調(diào)∶“慢性疾病的長期教育被證明是應對慢性病這一挑戰(zhàn)最成功的關(guān)鍵策略之一”。2011年Idier等［4］對血液透析患者TPE效果評價的系統(tǒng)性回顧也證實了健康教育對維持性血液透析患者的積極意義。

2 血液透析健康教育的發(fā)展與現(xiàn)狀

21世紀以來，隨著我國維持性血液透析人口的迅速增長，關(guān)于血液透析健康教育的研究也越來越多。內(nèi)容上從早期的心理疏通、運動指導到飲食指南、社會回歸，到現(xiàn)在以提高生活質(zhì)量為目標的整體護理；理論模式上也從個體為中心的護理干預到規(guī)范化健康教育臨床路徑和持續(xù)質(zhì)量改進，從舒適護理到注重人文關(guān)懷，從增加患者依從性到協(xié)議護理，再到授權(quán)教育以提高患者自我管理能力，護理理論和教育理念的發(fā)展不斷提高健康教育與管理的有效性。但在臨床實踐過程中，由于患者個體差異、教育方式、社會環(huán)境等問題，健康教育領(lǐng)域往往面對更多障礙挫折。研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者依從性差，特別是對飲食及液體控制的依從性更為明顯，約有46．3%的患者不依從液體攝入量限制［5］。國外也報道透析患者普遍存在治療非依從性，歐洲報道具飲食攝鉀和攝磷非依從性的患者分別占20%和12%［6］；Kugler等［7］對美國18家透析中心961名血透患者依從性進行調(diào)查分析，結(jié)果顯示81．4%患者飲食控制困難，74．6%患者容量控制困難。許多研究都證實血液透析患者更容易經(jīng)歷焦慮抑郁等負性情緒，生活質(zhì)量也低于其他人群［8］。因為抑郁的患者即使對自己的疾病有充分的認識，也難以有動力改變自己的行為；非依從性亦可能是患者抑郁或未能接受自己患病的一種表現(xiàn)，這種情況下專業(yè)的心理干預和社會支持更加重要，僅僅依賴護理人員可能勢單力薄。

3 血液透析健康教育的方式與途徑

本文以“血液透析”和“健康教育”為關(guān)鍵詞，檢索護理核心期刊上2009－2013年發(fā)表的有關(guān)文獻共37篇，分析其健康教育途徑發(fā)現(xiàn)，使用較多的血液透析健康教育的方式有患者個體化指導（62%）、集體講座（58%）、宣傳材料（58%）、小組討論（31%）、隨訪（31%），其他還包括視頻錄音播放、動作示范等。而評價指標主要以并發(fā)癥發(fā)生率（42%）、依從性（42%）、患者滿意度（19%）、生活質(zhì)量（16%）、營養(yǎng)狀態(tài)（16%）、知識達標率（16%）等為主。大多數(shù)研究都以生理指標結(jié)果作為評價標準，而臨床實踐及研究認為生理指標聯(lián)合心理指標對效果評價有更大的價值［4］。每種教育與評價方法都有其優(yōu)勢和局限性，郭盈等［9］對臨床路徑應用效果的Meta分析認為，按臨床路徑進行健康教育效果優(yōu)于傳統(tǒng)教育方法，可提高健康教育效果及患者的遵醫(yī)依從性，降低透析并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。王新美［10］研究認為，應用健康信念模式干預能提高維持性血液透析患者的液體攝入依從性，改善患者的生活質(zhì)量及預后。根據(jù)健康信念模式強調(diào)主觀心理過程對采取健康行為的主導作用，通常認為五個認知變量可能影響健康行為的采取∶感知到的易感性，感知到的嚴重性，感知到的益處，感知到的障礙及自我效能，它是人們接受勸導，改變不良行為，采納健康促進行為的關(guān)鍵。國外常用的健康教育方式還有跨理論模型等，它把個體行為看作一整體變化過程，分為意圖、理解、準備、行動、維持五個時期，以幫助理解人們接受一種新行為的不同階段。Welch等［11］和Ghaddar等［12］以跨理論模型及健康信念模型等方法改善血透患者液體依從性，效果顯著。Lingerfelt等［13］和鄺惠冰等［15］用一對一單人跟蹤法對患者進行健康教育，認為可提高患者知識掌握程度和自我管理能力，減少不良事件的發(fā)生。

4 治療性健康教育的內(nèi)容及項目的制定

維持性血液透析患者健康教育并不是選擇性護理項目，而應該是一項有評估、計劃、實施和效果評價的常規(guī)護理程序。秦潔等［15］對血液透析患者健康教育的內(nèi)容包括尿毒癥的癥狀、透析基本概念、透析充分性、血管通路對自我護理及透析并發(fā)癥等。Rebecca［16］提出，在開展一個健康教育項目時護理人員應該考慮以下內(nèi)容∶制定教育項目的預期目標，與患者協(xié)商制定個體化計劃目標，關(guān)注影響預后結(jié)果的相關(guān)因素，提供給患者能夠理解的教育材料，提供一個適合健康教育的硬件和軟件環(huán)境（特定的宣教室，適合的時間），樹立模范榜樣作用，用反饋方法（如開放式交談）評價效果，評估健康教育實施的障礙，鼓勵患者家屬或其他重要人員的參與。除此以外，有效的健康教育還需要考慮患者的實際接受情況，填鴨式的強迫性教育未必能達到預期效果。厲淑榮等［17］通過對10例透析患者的質(zhì)性訪談，發(fā)現(xiàn)影響治療依從性的3個主要因素有∶醫(yī)囑的可操作性；患者自身因素的影響，包括疾病相關(guān)知識、對疾病的認識程度和以往的行為習慣；社會因素的影響，包括經(jīng)濟狀況、生活壓力、家人的關(guān)懷程度以及專業(yè)人員的監(jiān)督和指導。Knowles［18］指出一次宣教內(nèi)容需要患者記憶的內(nèi)容最好不超過5或6條，而最重要的內(nèi)容應該在宣教的一開始或是最后提出；在講解某種措施方法時應注意解釋其原理和與自身的相關(guān)性，這樣更容易引起患者的注意；其次要有一個放松的宣教環(huán)境，使患者敢于提問，增加溝通。在輔助材料上（不能僅僅依靠宣傳材料進行宣教），除了書籍、宣傳冊和畫報等書面材料，還可以是視頻、音頻等多媒體材料，甚至可以利用網(wǎng)絡(luò)資源如建立公共教育站點、社交網(wǎng)絡(luò)平臺，讓患者及家屬獲得完整、準確而簡單易懂的相關(guān)專業(yè)知識。護理人員還要通過建立可信任的護患關(guān)系，讓患者參與到?jīng)Q策中，使其對自身狀況有一定自主性，鼓勵患者積極地參與到血液透析治療中來；Bayhakki等［19］提出護理人員還應定期家訪，理解釋疑患者擔心的問題，支持患者多參與社會活動，豐富精神生活。總之，治療性健康教育項目應采取各種措施保證維持性血液透析患者健康教育的可及性及實用性。

5 重視透析前或誘導透析期的患者教育

大部分終末期腎臟病患者的首次透析是無計劃的，也就是在沒有長期血管通路的情況下開始的。盡管部分患者有腎臟病的長期隨訪，但并沒有意識也缺少途徑去接觸血液透析相關(guān)知識，甚至有些患者在首次就診時就已經(jīng)是慢性腎功能衰竭終末期。因此透析前的患者教育可以讓患者更好地了解自身病情及即將進入的治療模式，減少患者對血液透析的陌生和恐懼感。Bradbury等［20］的研究表明，在終末期腎臟病前就接受過腎臟病護理的患者，在開始透析后120 d內(nèi)的死亡風險要明顯低于那些沒有接受過腎臟病護理的患者；終末期腎臟病患者在開始透析前就接受與血液透析治療相關(guān)護理健康教育，可以改善患者預后。曾建好等［21］對首次透析患者健康教育模式需求進行調(diào)查問卷，93．6%的患者認為最佳教育時機在透析當天，97．6%要求在內(nèi)瘺術(shù)前，100．0%患者要求在內(nèi)瘺術(shù)后進行宣教，這3個時機患者求知欲強，學習積極性最高，吸收能力最強，可抓住這3個時間段及時對患者進行健康教育。Saggi等［22］則認為在血液透析前就應采取干預措施，以降低急診透析時的并發(fā)癥風險，包括極大可能需要開始腎臟替代治療的患者，對其進行血管保護與鍛煉等宣教，介紹包括腎臟替代治療模式的選擇（血透或腹透等）、早期建立透析血管通路等，在患者出現(xiàn)尿毒癥并發(fā)癥前適時開始透析。

6 護理人員的繼續(xù)教育

治療性患者教育是一個連續(xù)的過程，這樣繁瑣耗時的項目需要眾多血液透析工作人員的合作，包括醫(yī)生、護士、工程師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等，其中與患者接觸最為密切的為護理人員。而護理人員也會出現(xiàn)知識缺乏，也需要繼續(xù)教育以不斷提高治療性患者教育水平。黃雪芳等［23］對血液透析護士進行健康教育培訓，培訓內(nèi)容包括護理人員自身專業(yè)知識培訓、血液透析注意事項、內(nèi)瘺的按壓和護理、藥物及飲食、控水指導等，取得良好成效。Weisbord等［24］對75位維持性血液透析患者及其治療護理者進行調(diào)查問卷，結(jié)果顯示盡管患者與護理人員有密切頻繁的接觸，但患者所經(jīng)歷的感受與護理人員所理解的患者的感受仍有明顯差異，這表明護理人員還需要提高交流與傾聽技能，以及時發(fā)現(xiàn)患者的異常癥狀，采取適當?shù)淖o理措施。總之，一個可靠的護患關(guān)系，一個連續(xù)完善的護理評估，一個個體化實用可及的教育內(nèi)容，一種連續(xù)性符合成人教育理論特點的教育方法，一個可量化的評價指標，是治療性患者健康教育項目的重要組成。

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R473．5

A doi∶10．3969／j．issn．1672?271X．2015．06．021

∶2015?07?20；

∶2015?08?26）

∶212002江蘇南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心，全軍腎臟病研究所

（本文編輯∶張仲書）