劉巧花

（內(nèi)蒙古阿拉善盟中心醫(yī)院 內(nèi)蒙古 巴彥浩特 750300）

重癥感染與抗生素的應(yīng)用

劉巧花

（內(nèi)蒙古阿拉善盟中心醫(yī)院 內(nèi)蒙古 巴彥浩特 750300）

重癥感染中如何正確應(yīng)用抗生素是重癥治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，抗生素的正確選用不僅關(guān)系到治療效果，也是醫(yī)護(hù)人員必須掌握的基本功之一。該文從重癥感染中正確選用抗生素的重要性出發(fā)，探討了如何根據(jù)不同的患者類型與重癥類型選擇合適的抗生素，并提出抗生素選用的原則。

重癥感染；抗生素；應(yīng)用

一、重癥感染治療要正確選用抗生素

重癥感染包括重癥膿毒癥、重癥肺炎、嚴(yán)重腹腔感染、嚴(yán)重尿路感染、嚴(yán)重皮膚軟組織感染、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、多重耐藥細(xì)菌重癥感染及重大突發(fā)公共衛(wèi)生重癥感染等幾種，并根據(jù)感染的病原體分為社區(qū)獲得性重癥感染和醫(yī)院獲得性重癥感染。第三屆重癥感染高峰論壇于2006年7月15日在北京召開。會議得出共識，細(xì)菌耐藥問題越來越嚴(yán)重，已成為重癥臨床抗感染方面的重要問題。遏制細(xì)菌耐藥性的快速發(fā)展需要通過規(guī)范抗生素使用以及采取新的抗生素干預(yù)策略來實現(xiàn)。同時，由誤用抗生素引起的醫(yī)療事故時有發(fā)生。因此，正確規(guī)范使用各種抗生素對提高重癥感染救治的成功率具有重要的實踐意義［1］。

二、如何正確選用抗生素

（一）時間要恰當(dāng)

雖然重癥感染的治療首先想到的是抗生素，但是針對每種重癥感染，何時用抗生素卻有很大的差異。如：對于膿毒癥，目前國內(nèi)外眾多專家強(qiáng)調(diào)盡早用抗生素治療，適當(dāng)?shù)目刮⑸镏委煂档突颊叩牟∷缆视兄匾绊懀粚τ谥匕Y感染中的細(xì)菌耐藥性，由于病菌已經(jīng)形成耐藥性，進(jìn)化成"超級細(xì)菌"，應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)感染控制，通過有效控制抗生素的應(yīng)用減少這些"超級細(xì)菌"的出現(xiàn)或增加是當(dāng)務(wù)之急；對于腹腔感染，一旦被認(rèn)為有可能繼續(xù)感染，那么應(yīng)該盡快控制感染源，同時用抗生素，同時需要分析不同的感染病菌采取不同的抗生素；對于重癥肺炎，應(yīng)該針對感染的類型積極應(yīng)用抗生素，已達(dá)到快速控制病情的目的。

（二）了解患者免疫狀態(tài)

準(zhǔn)確了解患者生理狀態(tài)及免疫狀態(tài)是正確選用抗生素的基礎(chǔ)，應(yīng)根據(jù)不同的免疫狀態(tài)選用不同的抗生素。如，老年患者會經(jīng)常伴有腎功能衰退，因此，宜選用β－內(nèi)酰胺類、磷霉素等殺菌劑，且選取較少劑量為宜，大劑量抗生素很可能導(dǎo)致耳聾或腦病。孕婦易出現(xiàn)肝功能減退。有不少專家認(rèn)為，甲硝噠唑會引起出生缺陷，但是最新的研究并沒有支持這一觀點。因此，要慎用。同時，像四環(huán)素類抗生素是禁用的，它們會損害孕婦的肝臟，引起嬰兒的牙齒變色以及其它出生缺陷。因此，盡量少用抗生素藥物，必要時要認(rèn)真論證和選用。哺乳期婦女出現(xiàn)一些免疫缺陷，不能選用氯霉素、四環(huán)素、紅霉素及磺胺藥等，可以選用青霉素、頭孢菌素類及氨基糖苷類藥物。而對新生兒應(yīng)該考慮生理屏障的作用。新生兒體內(nèi)酶系統(tǒng)缺乏，血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱，細(xì)胞外液容積較大，腎功能發(fā)育不全。因此，新生兒應(yīng)用抗菌藥物要注意首選β－內(nèi)酰胺類抗生素，青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，慎用氨基糖苷類、氟喹諾酮類藥物，不能用氯霉素、磺胺藥等抗生素。

（三）正確選藥

必須做到以下兩點。一是選藥必須在細(xì)菌藥物敏感試驗基礎(chǔ)上進(jìn)行，這是正確選用抗菌藥物的先決條件。二是應(yīng)熟悉抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、臨床藥理、適應(yīng)證及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，結(jié)合患者具體情況合理用藥，尤其應(yīng)注意對新生兒、老年人、孕婦、肝腎功能障礙、免疫功能缺陷、院內(nèi)外感染、原發(fā)基礎(chǔ)疾病等患者的用藥。對于具體的抗生素，應(yīng)根據(jù)藥物作用靈活選擇應(yīng)用。青霉素類藥物對對靜止期細(xì)菌幾無抑制作用，一般不宜與抑菌劑合用，并要求用藥前應(yīng)常規(guī)做皮試。雖然青霉素過敏引起的醫(yī)療事故逐漸減少，但是由于操作不規(guī)范導(dǎo)致的醫(yī)療事故仍然不同程度的存在。因此，對此類藥物，不僅要熟悉操作流程，也要加強(qiáng)用藥管理。頭孢菌素類藥物的抗菌譜比青霉素類廣，作用也比青霉素類強(qiáng)。除了三、四代頭孢菌素外，一、二代頭孢菌素的主要問題是抗陰性桿菌作用較弱，且存在不同程度的胃腸道反應(yīng)、肝毒性、造血系統(tǒng)毒性、腎毒性及凝血功能障礙等不良反應(yīng)，選用時應(yīng)注意。碳青霉烯類藥品抗菌譜極廣，抗菌活性極強(qiáng)，對絕大多數(shù)酶都穩(wěn)定。不過，老年人、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腎功能不全或伴有其他可誘發(fā)癲癇因素的患者要慎用，對腎功能減退者，應(yīng)調(diào)整劑量。喹諾酮類藥物屬于殺菌劑，對革蘭陰性桿菌抗菌活性強(qiáng)，對結(jié)核桿菌具有一定抗菌作用，可作為二線抗結(jié)核藥物。對革蘭陰性桿菌抗菌活性強(qiáng)，對結(jié)核桿菌具有一定抗菌作用，可作為二線抗結(jié)核藥物。其不良反應(yīng)是可能引起胃腸道反應(yīng)、中樞神經(jīng)反應(yīng)和光敏反應(yīng)等。氨基糖苷類抗生素的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率較低，用藥前不必常規(guī)作皮試，但是其腎毒性較大，不宜用于老年人、嬰幼兒和孕婦。

（四）遵循兩個原則1.經(jīng)驗型治療原則

經(jīng)驗型治療是指在獲得藥物過敏試驗數(shù)據(jù)和結(jié)果之前，先根據(jù)臨床經(jīng)驗分析最可能的病原菌，進(jìn)行經(jīng)驗性治療。以下幾種情況下經(jīng)驗性治療尤為重要：一是感染已經(jīng)威脅到生命時；二是抗體的培養(yǎng)過程較長，在此過程中可能引起二次感染；三是已基本鎖定治病病菌，且治療風(fēng)險較小［2］。

2.特定性治療原則

特定性治療一般在經(jīng)驗性治療之后。當(dāng)感染類型已確定，病原菌獲得陽性結(jié)果，藥物試驗已經(jīng)獲得結(jié)果，即可選擇抗菌藥物進(jìn)行特定性治療。特定性治療需要注意以下兩點：一是盡量選用窄譜抗生素，以增加針對性，減少交互作用；二是當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)治療程序失敗時，需要尋找更有針對性的特殊治療。

［1］ 吳安華，李春輝 .重癥感染的診斷與治療［J］，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011（3）：334－336.

［2］ 于學(xué)忠，朱華棟 .重癥感染的診療進(jìn)展［J］，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011（3）：232－234.

R978.1

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1009－6019（2015）07－0077－01

劉巧花，女，內(nèi)蒙古阿拉善盟中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科（ICU）主治醫(yī)師。