何小平

（張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 甘肅 張掖 734000）

高血壓腦出血外科手術(shù)的選擇

何小平

（張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 甘肅 張掖 734000）

高血壓腦出血是神經(jīng)科最為常見(jiàn)的急重癥，除了內(nèi)科保守治療外，不少病人需要外科干預(yù)。外科手術(shù)作為主要的治療手段，臨床療效是肯定的，但在手術(shù)方式的選擇上臨床意見(jiàn)不一致，相關(guān)的研究報(bào)告很多［1－4］，卻至今無(wú)清晰明確的治療準(zhǔn)則，手術(shù)治療方法也一直存在爭(zhēng)議。我科從2009年3月至2012年5月對(duì)收治的126例高血壓腦出血患者，根據(jù)不同情況，采用個(gè)體化手術(shù)方案治療，給予合理有效的術(shù)后處理，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料：本組共126例，男87例，女39例；年齡51～75歲，平均66.2歲?；颊呔鶠楦哐獕耗X出血，經(jīng)CT證實(shí)為腦葉出血31例，基底節(jié)區(qū)出血74例，丘腦出血破入腦室和腦室出血16例，小腦出血5例。以GCS評(píng)分評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)：5～8分71例；9～12分24例；＞12分31例。出血量按多田公式計(jì)算，幕上出血量在30～70ml，幕下出血量在10～15ml，丘腦出血破入腦室和腦室出血者腦室鑄型。將由于腫瘤、外傷、血管畸形、動(dòng)脈瘤引發(fā)的出血及凝血功能障礙、嚴(yán)重器官功能不全、發(fā)病后短期內(nèi)陷入昏迷者排除在外。根據(jù)患者具體病情和自身情況，采用個(gè)體化手術(shù)方案治療及術(shù)后處理。

1.2 手術(shù)方法：（1）骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)：骨窗大小一般8.0cm×10.0cm，距血腫最表淺處切開(kāi)皮質(zhì)1～2cm，進(jìn)入血腫腔，用低負(fù)壓吸除血腫，如發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，可用雙極弱電流止血，若發(fā)現(xiàn)殘余血腫塊吸除困難，用吸引器輕輕吸引逐漸縮小血腫塊，若見(jiàn)到血腫塊與腦組織血管相連，電凝后切斷；血腫腔內(nèi)予以止血纖維或明膠海綿覆蓋，術(shù)畢血腫腔放置引流管。清除血腫后腦壓下降明顯，腦組織塌陷良好，腦組織與骨窗距離超過(guò)1cm，則放回骨瓣，否則硬膜減張縫合后去除骨瓣。采用該術(shù)式患者21例，為腦葉和基底節(jié)殼核出血，術(shù)前均昏迷，幕上出血量＞50ml，瞳孔不等大，中線移位明顯。（2）小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)：取直切口，骨窗大小3cm×3cm，經(jīng)外側(cè)裂島葉進(jìn)入血腫腔，根據(jù)側(cè)裂靜脈分布走行，多采用側(cè)裂額側(cè)入路，銳性分離蛛網(wǎng)膜，進(jìn)入側(cè)裂后，用顯微神經(jīng)剝離子分離側(cè)裂溝，到達(dá)島葉皮質(zhì)后，牽開(kāi)額顳葉島蓋腦組織，在島葉皮質(zhì)無(wú)血管區(qū)做1cm切口進(jìn)入血腫腔，清除血腫。采用該術(shù)式患者43例，為殼核出血，術(shù)前意識(shí)呈嗜睡或淺昏迷，幕上出血量40ml左右，瞳孔等大，中線輕度移位。（3）腦室外引流術(shù)：側(cè)腦室額角穿刺放置引流管，沖洗清除腦室血腫，注入尿激酶2萬(wàn)單位，閉管3～4小時(shí)后間斷開(kāi)放引流，術(shù)后可分次注入尿激酶，腦室內(nèi)血腫大部分引流清除，腦脊液循環(huán)恢復(fù)后拔管。丘腦出血破入腦室和腦室出血的16例者均采用該術(shù)式。（4）微創(chuàng)穿刺引流術(shù)：根據(jù)CT定位，確定頭皮穿刺點(diǎn)和血腫穿刺靶點(diǎn)，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的YL－1型一次性顱內(nèi)血腫方式穿刺針，將針穿刺置入血腫腔，抽血部分血腫，沖洗反復(fù)血腫腔，分次注入尿激酶溶解血腫沖洗引流，血腫清除大于血腫量70%即可拔針。采用該術(shù)式患者46例，其中包括5例小腦出血患者，另41例患者為基底節(jié)區(qū)出血，出血量在40－50ml，出血位置較深、不能耐受全麻開(kāi)顱或家屬拒絕開(kāi)顱術(shù)。

1.3 療效評(píng)價(jià)：（1）血腫清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。（2）療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以ADL分級(jí)法評(píng)價(jià)患者預(yù)后，Ⅰ級(jí)：能夠完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或能夠獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需要幫助或者能扶拐行走；Ⅳ級(jí)：臥床但保持清醒，Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)或死亡。

2.結(jié)果

2.1 血腫清除、術(shù)后并發(fā)癥及死亡情況：126例手術(shù)患者，血腫清除大于90%者54例（42.9%），清除70%～90%者26例（20.5%），清除50%～70%者38例（30.2%），清除小于50%者3例（2.4%），再出血5例（4.0%）；肺部感染10例（7.9%），其中2例氣管切開(kāi)；消化道出血5例（4.0%）；腦脊液漏2例（1.6%）；死亡4例（3.2%）。并發(fā)癥經(jīng)積極治療均得到控制。

2.2 隨訪：隨訪時(shí)間6個(gè)月，126例患者除死亡4例外，余122例均獲得隨訪。進(jìn)一步好轉(zhuǎn)87例，無(wú)明顯改善32例例，加重2例，隨訪期間死亡1例。存活的122例術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)按ADL分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例（18.9%），Ⅱ級(jí)69例（56.5%），Ⅲ級(jí)20例（16.4%），Ⅳ級(jí)6例（4.9%），Ⅴ級(jí)4例（3.3%）。

3.討論

高血壓腦出血是高血壓病的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病情危重、預(yù)后差，致殘率和死亡率極高，是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)［5］。傳統(tǒng)的治療理論是采用內(nèi)科治療，療效并不滿意，死亡率達(dá)60%～70%。隨著CT在臨床上的廣泛應(yīng)用，腦出血的診斷變得準(zhǔn)確、快捷，為外科治療高血壓腦出血提供了客觀依據(jù)。外科手術(shù)清除血腫不僅可以減輕血腫的占位效應(yīng)，改善局部缺血，還可以預(yù)防血腫自身分解釋放的各種毒性物質(zhì)造成的間接損害，從而提高了患者的生存率和生存質(zhì)量，改善例患者的預(yù)后。由于現(xiàn)代神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步和先進(jìn)手術(shù)器械的不斷應(yīng)用于臨床，高血壓腦出血的外科治療也更趨豐富多樣，向著精細(xì)和微創(chuàng)的方向發(fā)展，由原來(lái)的保生存向著更高要求的保生存、保功能方向發(fā)展。隨著影像學(xué)、微創(chuàng)技術(shù)、顯微外科技術(shù)和立體定向技術(shù)的發(fā)展，腦出血越來(lái)越傾向外科手術(shù)，出現(xiàn)了除傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)外的各種外科手術(shù)治療方法，但資料顯示，外科手術(shù)死亡率仍達(dá)到3%～51%［6］。只有把握好手術(shù)時(shí)機(jī)和結(jié)合患者的病情、自身狀況，合理選擇不同的手術(shù)治療方法，才能取得比較好的療效，從而降低致殘率和病死率。

本組126例患者術(shù)前我們根據(jù)不同情況：出血量、出血部位、意識(shí)狀況、GCS評(píng)分、瞳孔、手術(shù)耐受力、患者及其家屬接受程度，做出個(gè)體化的手術(shù)方案選擇，取得了較好療效。本組術(shù)式選擇方法：（1）對(duì)于血腫較大（＞50ml）、患者病情進(jìn)展快或已出現(xiàn)腦疝，分析可能有活動(dòng)性出血、能耐受全麻的患者，選擇骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)視野開(kāi)闊，可直視下止血同時(shí)清除血腫，顱壓高時(shí)還可取除骨瓣外減壓，；缺點(diǎn)是開(kāi)顱較費(fèi)時(shí)，腦組織操作損傷較大。雖然骨瓣開(kāi)顱清除血腫并去骨瓣減壓具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但也有學(xué)者認(rèn)為大多數(shù)基底節(jié)區(qū)腦出血清除血腫后，腦葉塌陷，小骨窗可滿足減壓要求，不必強(qiáng)調(diào)去骨瓣減壓［7］。我們從治療結(jié)果分析認(rèn)為，是否去除骨瓣減壓應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前的意識(shí)狀態(tài)、GCS評(píng)分、有無(wú)腦疝、出血量和術(shù)中的情況等因素綜合考慮。（2）對(duì)于出血量40ml左右，位置不太深，病情尚穩(wěn)定，有腦疝可能者，采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，在顯微鏡下手術(shù)，直視下止血，創(chuàng)傷小，效果可靠，不足之處是對(duì)術(shù)者要求較高，由于術(shù)野狹小，有時(shí)給手術(shù)造成一些困難。（3）對(duì)于丘腦出血破入腦室和腦室出血，有腦室鑄型或腦積水者，均行腦室穿刺外引流術(shù)，該術(shù)操作簡(jiǎn)單，損傷小，安全易行。（4）對(duì)于小腦出血和幕上出血量在30ml～50ml各種位置的出血，病情穩(wěn)定時(shí)間在12－24小時(shí)之間，不能耐受全麻手術(shù)或家屬不接受開(kāi)顱手術(shù)者，采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，該術(shù)式根據(jù)頭顱CT，可精確定位出血靶點(diǎn)，穿刺抽出部分血腫達(dá)顱內(nèi)減壓效果后，置管持續(xù)引流殘余血腫，可注入尿激酶加速血腫溶解，沖洗引流，此術(shù)式創(chuàng)傷小，應(yīng)用得當(dāng)效果好，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，甚至可在病床旁施行手術(shù)，在不具備神經(jīng)外科?？茥l件的醫(yī)院尤具有推廣價(jià)值，尤其適用于腦重要功能區(qū)、腦深部組織出血等部位的手術(shù)。不足之處是無(wú)止血作用，有再出血可能。

另外，術(shù)后處理也是外科治療中的重要環(huán)節(jié)，目前，歐美針對(duì)腦出血所制定的指南在術(shù)后的處理措施上，許多都沒(méi)有明確定論［8］。國(guó)內(nèi)針對(duì)術(shù)后治療的臨床報(bào)道也很多，我們對(duì)術(shù)后處理的認(rèn)識(shí)是：（1）血壓要妥善管理：術(shù)后控制血壓極為重要，患者原基礎(chǔ)血壓均較高，加之術(shù)后患者多煩躁不安，使血壓升高，腦血管與腦組織壓力梯度增大，使原來(lái)凝住的小血管再次破裂出血，因此，術(shù)后必須使血壓穩(wěn)定在收縮壓170～140mmHg，舒張壓110～90mmHg，可靜脈應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等控制血壓，患者煩躁時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥（2）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：繼發(fā)性腦水腫、炎性介質(zhì)、損傷因子毒性作用等繼發(fā)性損傷是導(dǎo)致腦出血患者死亡及殘疾的重要原因之一，研究表明糖皮質(zhì)激素可能有助于改善繼發(fā)性損傷，通過(guò)多種機(jī)制實(shí)現(xiàn)神經(jīng)保護(hù)作用。但另一方面，使用激素又可發(fā)生一些不良反應(yīng)，因此，我們的經(jīng)驗(yàn)是激素不做術(shù)后常規(guī)使用，但對(duì)術(shù)區(qū)腦水腫嚴(yán)重、遲發(fā)性腦水腫、各種原因?qū)е碌念B固性腦水腫患者，短期使用激素?？墒盏捷^好效果。（3）預(yù)防性抗癲癇藥物的應(yīng)用：在腦出血并發(fā)癥中，癇性發(fā)作很常見(jiàn)，7%～17%的患者在腦出血早期出現(xiàn)癇性發(fā)作［9］。早期癇性發(fā)作可增加腦代謝、加重腦水腫，導(dǎo)致預(yù)后不良。我們使用丙戊酸鈉對(duì)幕上腦出血癲癇發(fā)生取得了預(yù)防作用。（4）擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用：擴(kuò)血管藥物以鈣離子拮抗劑尼莫地平為代表，已在蛛網(wǎng)膜下腔出血和缺血性腦血管病治療中廣泛應(yīng)用［10］，尼莫地平能改善腦出血后血腫周圍的局部微循環(huán)，減輕腦水腫，防治腦缺血，從而改善預(yù)后。我們?cè)谛g(shù)后48小時(shí)復(fù)查CT證實(shí)無(wú)再出血后，尼莫地平再緩慢泵入，亦取得較好效果。（5）控制顱內(nèi)壓、積極預(yù)防并發(fā)癥，注重早期功能鍛煉。

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