吳志華

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科 江西 南昌 330006）

作為骨科常見病與多發(fā)病類型之一，退行性腰椎滑脫是指因腰椎退行性病變退行性變導(dǎo)致椎骨連續(xù)性明顯延長(zhǎng)，上位椎體、椎弓根橫突及關(guān)節(jié)突相較于下位椎節(jié)向前移位，但未見椎弓峽部崩裂；其好發(fā)人群為50歲以上中老年人，以腰4、5椎體滑脫多見［1－2］。退行性腰椎滑脫患者長(zhǎng)合并椎間孔狹窄、骨質(zhì)疏松等疾病，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。筆者查閱近年來國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn)，將有關(guān)退行性腰椎滑脫研究現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下。

1.退行性腰椎滑脫發(fā)病機(jī)制

目前研究顯示退行性腰椎滑脫誘發(fā)常見因素包括妊娠，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊緊張性下降，卵巢切除，骨盆傾斜，椎間盤退變及骶椎腰化等［3］；部分患者認(rèn)為腰椎關(guān)節(jié)面矢狀位角度改變不會(huì)引起腰椎滑脫，這一改變主要因關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)面再塑引起［4－5］。

退行性腰椎滑脫患者最早見腰椎間盤退行性損傷，可誘發(fā)椎間隙、椎體及黃韌帶改變，對(duì)椎體微環(huán)境產(chǎn)生不利干擾，嚴(yán)重者可進(jìn)一步出現(xiàn)骨贅、韌帶鈣化及關(guān)節(jié)突異常增大等；腰椎間

盤退行性改變可導(dǎo)致腰椎矢狀面穩(wěn)定下降，最終引起椎體滑脫；流行病學(xué)研究顯示，BMI、年齡及腰椎前凸增高是女性罹患退行性腰椎滑脫重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而男性罹患改變危險(xiǎn)因素僅與年齡相關(guān)［6－8］。

2.退行性腰椎滑脫臨床表現(xiàn)

退行性腰椎滑脫患者絕大部分無明顯癥狀體征；少數(shù)患者可出現(xiàn)疼痛，主要包括以下三類：

神經(jīng)源性間歇性疼痛，以雙腿及臀部明顯疼痛、針刺感為主，多于長(zhǎng)期站立或行走后出現(xiàn)；

神經(jīng)根分布區(qū)域疼痛，可伴有麻木及運(yùn)動(dòng)感覺障礙，多于平臥后消失或緩解；腰部、骶尾部、臀部及大腿后方放射性疼痛［5－6］；而滑脫嚴(yán)重者還可見腰、臀前凸，腹部下垂及骶骨后凸增加等體征改變。

3.退行性腰椎滑脫治療

退行性腰椎滑脫患者中僅25%－30%需要經(jīng)特殊治療，而應(yīng)行手術(shù)治療者僅為10%［8］；大部分患者均可通過保守療法有效緩解腰部疼痛，提高生活質(zhì)量。

3.1 非手術(shù)治療

對(duì)于無用藥禁忌癥患者，首先給予非甾體抗炎藥2周，超過85%患者腰部疼痛可得到有效控制［9］；對(duì)于無明顯緩解患者可指導(dǎo)進(jìn)行腰背部肌肉鍛煉，包括騎自行車、游泳及慢速步行等；已有研究證實(shí)，腰背部肌肉鍛煉中屈曲活動(dòng)較伸直活動(dòng)癥狀改善效果更佳；對(duì)于經(jīng)規(guī)范治療4－6周癥狀體征仍未見改善者，則可通過硬膜外注射鎮(zhèn)痛藥物和激素以提高生活質(zhì)量，但長(zhǎng)期應(yīng)用依從性及效果受限［10－11］。

3.2 手術(shù)治療

退行性腰椎滑脫手術(shù)治療目的在于顯著減輕腰腿部疼痛和神經(jīng)壓迫癥狀，有效提高生活質(zhì)量；目前大部分研究認(rèn)為，對(duì)于合并持續(xù)進(jìn)展神經(jīng)根性癥狀者應(yīng)立行手術(shù)治療；同時(shí)部分經(jīng)保守治療無明顯改善，腰部疼痛持續(xù)＞6個(gè)月且呈加重趨勢(shì)及間歇性跛行者亦可考慮手術(shù)治療［12－13］。

退行性腰椎滑脫手術(shù)治療以減壓為主，而有關(guān)融合臨床報(bào)道存在較大爭(zhēng)議；減壓手術(shù)可迅速緩解神經(jīng)根性癥狀，減輕間歇性跛行程度；而融合手術(shù)則有助于顯著降低下腰部疼痛癥狀；

目前臨床常用手術(shù)方法包括：1.單純減壓術(shù)，即行椎板切除以有效減壓，是臨床最早應(yīng)用減壓手段，適用于腰椎繼發(fā)性穩(wěn)定及腰椎管狹窄者［14－15］；2.后外側(cè)減壓融合術(shù)，即在單純減壓術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合內(nèi)植物植骨融合，多數(shù)臨床研究認(rèn)為后外側(cè)減壓融合術(shù)可提高退行性腰椎滑脫治療效果，延緩病情進(jìn)展；3.前方椎間融合術(shù)，被認(rèn)為適用于退行性腰椎滑脫早期無關(guān)節(jié)面骨贅形成前，對(duì)于已形成關(guān)節(jié)面骨贅者應(yīng)采用后路減壓治療［16］；4.后路減壓復(fù)位融合術(shù)：是目前手術(shù)治療退行性腰椎滑脫金標(biāo)準(zhǔn)，其腰部疼痛緩解癥狀緩解迅速，有助于恢復(fù)脊柱正常序列和穩(wěn)定性，并在提高融合率，防止假關(guān)節(jié)形成方面效果明確［17－18］；5.動(dòng)力穩(wěn)定系統(tǒng)，以人造韌帶為主要治療手段，可避免固定融合技術(shù)加快患椎周圍椎間盤退變這一缺陷［19］；6.骨形態(tài)生發(fā)蛋白（BMP）植入，利用其良好骨誘導(dǎo)、傳導(dǎo)特性取代傳統(tǒng)融合中所采用內(nèi)植物［20］，但近遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步隨訪研究證實(shí)。

綜上所述，退行性腰椎滑脫屬于50歲以上中老年人常見病之一，好發(fā)于女性，約占總發(fā)生例數(shù)80%－85%；滑脫部位常見于L2－L3或L3－L4，滑脫程度以Ⅰ－Ⅱ度多見。超過80%退行性腰椎滑脫患者合并腰部疼痛，且一般經(jīng)保守治療均可有效控制，僅10%需接受手術(shù)治療。

退行性腰椎滑脫出現(xiàn)繼發(fā)性穩(wěn)定者可單純行減壓治療，年輕且未見椎管狹窄者可行椎間前方融合治療，而出現(xiàn)重度滑脫及畸形者則應(yīng)給予減壓＋內(nèi)固定復(fù)位＋融合綜合治療方案。

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