張和平

腹股溝疝分型治療813例臨床總結(jié)

張和平

目的 探討腹股溝疝分型治療的可行性及效果。方法 選擇各種腹股溝疝患者813例，按統(tǒng)一的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的手術(shù)方式進(jìn)行治療，觀察療效并進(jìn)行隨訪。結(jié)果 813例病例臨床分型情況：Ⅰ型，330例；Ⅱ型，310例；Ⅲa，59例；Ⅲb，9例；Ⅲc，90例；Ⅲd，11例；Ⅲe，4例。手術(shù)情況：疝囊高位結(jié)扎術(shù)330例；平片無張力疝修補(bǔ)手術(shù)310例；疝環(huán)填充式無張力修補(bǔ)手術(shù)173例，其中僅使用網(wǎng)塞未用平片15例。手術(shù)時(shí)間：18～57min，平均手術(shù)時(shí)間（26±8）min。平均住院時(shí)間（5±1）d，均痊愈出院。手術(shù)并發(fā)癥：無切口感染病例；術(shù)后陰囊輕度水腫246例，1周后均自行吸收；術(shù)后早期尿潴留178例，經(jīng)導(dǎo)尿后正常。本組患者隨訪782人，隨訪率96%。出現(xiàn)腹股溝區(qū)異物感和慢性疼痛26例，但均未使用止痛藥物，患者可耐受。無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 腹股溝疝分型治療是可行的，根據(jù)疝的不同分型選擇科學(xué)合理的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式，才能提高修補(bǔ)療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

疝；腹股溝；分型；治療；效果

腹股溝疝是外科多發(fā)病和常見病，手術(shù)治療成人腹股溝疝是目前惟一的治愈手段和方法已達(dá)成共識(shí)。但從循證醫(yī)學(xué)角度來看，并不存在適用于所有類型疝修補(bǔ)的所謂“黃金術(shù)式”[1]，如不加分析千篇一律地采用“網(wǎng)塞加平片”進(jìn)行修補(bǔ)，很容易導(dǎo)致治療的失敗或增加不必要的術(shù)后并發(fā)癥。本研究自2011年開始，參照腹股溝疝分型的有關(guān)文獻(xiàn)[2-5]，制定了本院腹股溝疝的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的手術(shù)方式，按照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行個(gè)體化的腹股溝疝手術(shù)治療，共治療813例患者,效果滿意?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河南省新安縣人民醫(yī)院2011年1月～2013年12月手術(shù)治療的各種腹股溝疝患者813例，其中男709例，女104例。小兒疝330例，均為斜疝，男309例，其中左側(cè)123例，右側(cè)186例；女21例，其中左側(cè)12例，右側(cè)9例。年齡2～6歲276例，7～14歲54例。成人疝483例，斜疝369例，男318例，其中左側(cè)96例，右側(cè)213例，雙側(cè)9例；女51例，其中左側(cè)23例，右側(cè)28例?；瑒?dòng)性疝9例，均為男性，且為右側(cè)。直疝90例，男78例，其中左側(cè)30例，右側(cè)48例；女12例，其中左、右側(cè)各6例。股疝11例，均為女性，且為右側(cè)。復(fù)發(fā)疝4例，男性，第1次手術(shù)情況均不詳。伴隨疾病：高血壓病67例，心臟病89例，糖尿病58例，慢性阻塞性肺疾病34例，腦血管意外后遺癥13例,前列腺增生29例。

1.2 臨床分型標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)方式

1.2.1 臨床分型標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ型，小兒腹股溝斜疝，病理改變主要為腹膜鞘狀突未閉形成的先天性疝囊，而腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)基本正常。

Ⅱ型，成人腹股溝斜疝，臨床表現(xiàn)為腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊，且包塊未降入陰囊者，病理改變主要為內(nèi)環(huán)擴(kuò)大，腹股溝管后壁已存在缺損，但外環(huán)口未見明顯擴(kuò)大，疝內(nèi)容物未降入陰囊。

Ⅲ型，除Ⅰ、Ⅱ型以外的，均為Ⅲ型腹股溝疝，分5個(gè)亞型：Ⅲa，成人腹股溝斜疝，臨床表現(xiàn)為腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊，且包塊可降入陰囊者，病理改變主要為內(nèi)環(huán)擴(kuò)大，腹股溝管后壁存在較嚴(yán)重缺損，外環(huán)口也擴(kuò)大，疝內(nèi)容物可降入陰囊；Ⅲb，滑動(dòng)性疝，臨床表現(xiàn)主要為疝內(nèi)容物不能完全回納，病理改變主要為腹股溝管壁解剖缺損，同時(shí)腹腔內(nèi)臟(如盲腸、乙狀結(jié)腸、膀胱等）構(gòu)成疝囊的一部分；Ⅲc，各種直疝，臨床表現(xiàn)為腹股溝區(qū)直疝三角的可復(fù)性包塊，病理改變主要為各種原因引起的腹壁薄弱，導(dǎo)致腹股溝區(qū)直疝三角的解剖缺損，在腹內(nèi)壓增加的情況下，疝內(nèi)容物從直疝三角疝出；Ⅲd，股疝，臨床表現(xiàn)為腹股溝韌帶下方的可復(fù)性或難復(fù)性包塊，病理改變主要為各種原因引起的腹壁薄弱，導(dǎo)致股環(huán)松弛，在腹內(nèi)壓增加的情況下，疝內(nèi)容物從股管疝出；Ⅲe，復(fù)發(fā)性疝，病理改變主要為腹股溝管壁解剖結(jié)構(gòu)紊亂、缺損。

1.2.2 手術(shù)方式選擇 Ⅰ型，疝囊高位結(jié)扎術(shù)；Ⅱ型，單純平片無張力疝修補(bǔ)手術(shù)；Ⅲ型，疝環(huán)填充式無張力修補(bǔ)手術(shù)，網(wǎng)塞加平片或不加平片。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、6、12、24、36個(gè)月為隨訪時(shí)間點(diǎn)，采用電話回訪和門診隨訪相結(jié)合。隨訪內(nèi)容：術(shù)后早期切口愈合情況、陰囊水腫情況，1年后觀察有否異物感和慢性疼痛、復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 813例病例臨床分型情況 Ⅰ型，330例；Ⅱ型，310例；Ⅲa，59例；Ⅲb，9例；Ⅲc，90例；Ⅲd，11例；Ⅲe，4例。

2.2 手術(shù)情況 疝囊高位結(jié)扎術(shù)330例；平片無張力疝修補(bǔ)手術(shù)310例；疝環(huán)填充式無張力修補(bǔ)手術(shù)173例，其中僅使用網(wǎng)塞未用平片15例。手術(shù)時(shí)間：18～57min，平均手術(shù)時(shí)間（26±8）min。平均住院時(shí)間（5±1）d，均痊愈出院。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 無切口感染病例；術(shù)后陰囊輕度水腫246例，1周后均自行吸收；術(shù)后早期尿潴留178例，經(jīng)導(dǎo)尿后正常。

2.4 隨訪 本組患者隨訪782例，隨訪率96%。出現(xiàn)腹股溝區(qū)異物感和慢性疼痛26例，但均未使用止痛藥物，患者可耐受。無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腹股溝疝是腹外疝中最常見的類型，發(fā)病率約占全部腹外疝75%～90%，而斜疝是最多見的腹外疝，約占腹股溝疝的85%～95%。腹股溝疝發(fā)生率男多于女，約15∶1，右側(cè)比左側(cè)多[6]。本組斜疝占腹股溝疝的82.2%。成人男女之比5.5∶1，兒童男女之比14.7∶1。

傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)方法如Bassini法、McVay法、Ferguson法和Halsted法都試圖通過組織間的縫合加強(qiáng)腹股溝區(qū)腹壁的強(qiáng)度而達(dá)到腹股溝疝修補(bǔ)的目的。然而這些方法都為非生理性解剖性的高張力修補(bǔ)，組織間難以愈合且張力過高，術(shù)后容易復(fù)發(fā)和產(chǎn)生慢性疼痛。1989年Lichtenstein首次提出了“無張力疝修補(bǔ)術(shù)”的概念,成為腹股溝疝修補(bǔ)的里程碑。隨著手術(shù)方式的改進(jìn)和疝修補(bǔ)補(bǔ)片的不斷發(fā)展，目前腹股溝疝的修補(bǔ)方式有許多如有平片修補(bǔ)手術(shù)(Lichtenstein手術(shù))，疝環(huán)填充式無張力修補(bǔ)術(shù)，疝三位一體無張力疝修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)等。面對(duì)如此多的手術(shù)方式，為每1個(gè)患者選擇一種合理的有效的手術(shù)方法顯得尤為重要。因此，需要術(shù)前對(duì)腹股溝疝患者進(jìn)行分型，把分型標(biāo)準(zhǔn)作為每一個(gè)疝患者選擇合適手術(shù)治療方法的基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)的個(gè)體化規(guī)范化。

迄今國內(nèi)外已有10余種腹股溝疝的分型方法[7],但尚無一種分類方法被廣泛接受，且大多為術(shù)中依術(shù)者主觀判斷為依據(jù)進(jìn)行分型。本組腹股溝疝分型依患者術(shù)前客觀體征進(jìn)行分型，醫(yī)生易于掌握，患者也容易理解和接受。分型后采取相應(yīng)的手術(shù)方式。本組Ⅰ型小兒腹股溝斜疝330例，采用疝囊高位結(jié)扎術(shù)。Ⅱ型成人腹股溝斜疝310例，采用單純平片無張力疝修補(bǔ)手術(shù)即Lichtenstein手術(shù)，占成人腹股溝斜疝使用補(bǔ)片病例的84%，說明大部分成人斜疝病例僅使用平片修補(bǔ)即可達(dá)到疝修補(bǔ)目的，可很多學(xué)者[8-11]熱衷于疝環(huán)填充式無張力修補(bǔ)手術(shù)，網(wǎng)塞使用有過度之嫌，無形中增加了疝術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。而疝環(huán)填充式無張力修補(bǔ)手術(shù)更多用于較復(fù)雜的Ⅲ型腹股溝疝患者，使腹壁的缺損得到加強(qiáng)，有時(shí)網(wǎng)塞可用至2～3個(gè)。本組滑動(dòng)性疝患者，有7例患者使用2個(gè)網(wǎng)塞。對(duì)于股疝、復(fù)發(fā)疝患者，僅使用網(wǎng)塞就能達(dá)到治療目的。

關(guān)于疝復(fù)發(fā)，目前現(xiàn)有的各種手術(shù)方法治療腹股溝疝仍有復(fù)發(fā)的可能，總體手術(shù)復(fù)發(fā)率在1%～3%左右[12]。復(fù)發(fā)原因主要為術(shù)式選擇不當(dāng)、技術(shù)操作失誤以及患者基礎(chǔ)疾病誘發(fā)如伴隨前列腺疾病、慢性咳嗽等未及時(shí)治療。本組病例隨訪最長(zhǎng)3年，未見疝復(fù)發(fā)。因此，術(shù)式選擇很關(guān)鍵。成人疝的發(fā)生就像堤壩決堤一樣，決堤口先小后大，如及時(shí)修補(bǔ)決堤口就能有效避免更大的決堤。術(shù)前認(rèn)真分析病情，充分理解腹股溝疝造成的病理損害，術(shù)中對(duì)腹股溝區(qū)正確解剖分離，認(rèn)真辨清解剖結(jié)構(gòu)，選擇合適的材料（補(bǔ)片、網(wǎng)塞），使材料和人體組織相容，不大不小，就能降低腹股溝疝復(fù)發(fā)率。

腹股溝疝手術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生，是手術(shù)治療成人腹股溝疝以后給患者增添的一種新的“疾病”，發(fā)生率在15%～53%[13]。本組成人腹股溝疝483例，手術(shù)后1年仍有腹股溝區(qū)異物感和慢性疼痛26例，發(fā)生率為5.4%，但均未使用止痛藥物，患者可耐受。腹股溝疝術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的原因主要為手術(shù)操作引起神經(jīng)損傷、不合適補(bǔ)片或過度的網(wǎng)塞使用、固定補(bǔ)片時(shí)縫針過多，再者，某些患者心音性作用等。因此，進(jìn)行無張力疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)整個(gè)手術(shù)過程中注意保護(hù)腹股溝區(qū)的神經(jīng)，使其不受壓、不受損傷、不被縫合；固定補(bǔ)片時(shí)盡可能少縫針，同時(shí)要避開恥骨結(jié)節(jié)骨膜，而是縫合在恥骨梳韌帶上[14-15]，才能減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。

綜上所述，腹股溝疝分型治療是可行的，根據(jù)疝的不同分型選擇科學(xué)合理的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式，才能提高修補(bǔ)療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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Objective To evaluate the feasibility and clinical effcacy of the classifcation and treatment of inguinal hernia. Methods 813 cases of Inguinal hernia in patients were divided by Uniform clinical criteria and treated by corresponding operation mode, the operative effcacy were observed and the follow-up were carried out. Results 813 cases were distributed in typeⅠ(330 cases ) ,Ⅱ(310 cases) ,Ⅲa (59 cases) ,Ⅲb (9 cases);Ⅲc (90 cases); Ⅲd (11 cases); Ⅲe (4 cases). Operation:330 cases with high ligation of hernial sac; 310 cases with Plain flm tension free hernia repair operation; 173 cases with Hernia ring flling type non tension repair operation. Among them, 15 cases with only Mesh plug and without Plain flm. Operation time:18-57min, the mean operating time was (26±8) min. 246 cases with mild scrotal edema post operation, Self absorption 1 week later; 178 cases with uroschesis early postoperation, return to normal after the catheterization. 782cases were followed up, the follow-up rate was 96%; 26 cases with Foreign body sensation in the groin region and chronic pain, but with tolerance and without analgesic drugs. No recurrence occurred. Conclusion The grouping of inguinal hernia treatment is feasible. According to the inguinal hernioplasty of different types of hernia is scientifc and reasonable, in order to improve the repair effect, reduce the incidence of complications.

Hernia; Inguinal; Typing; Treatment; Outcome

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.6.065

河南 471800 河南省新安縣人民醫(yī)院外二科（張和平）