孟 菲，于 霞

3D MRCP及MIP圖像與軸位T2WI結(jié)合診斷膽系結(jié)石的價值

孟 菲，于 霞

目的 探討磁共振胰膽管成像(MR cholangiopancreatography，MRCP)結(jié)合最大強度投影(maximum intensi-ty projection，MIP)及T2WI掃描資料，對膽系結(jié)石的診斷價值。方法 回顧分析212例膽系結(jié)石患者的3D MRCP、MIP圖像及T2WI掃描資料，通過與手術(shù)、病理結(jié)果比較，分析并對比三類圖像及3種方法結(jié)合對膽系結(jié)石的診斷符合率。結(jié)果 3D MRCP原始圖像診斷結(jié)石180例，診斷符合率84.91%；MIP圖像診斷結(jié)石175例，診斷符合率82.55%；軸位T2WI診斷結(jié)石169例，診斷符合率79.72%。三者聯(lián)合診斷結(jié)石193例，診斷符合率91.04%。3種方法聯(lián)合的診斷符合率，高于單用一種方法的診斷符合率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 MRCP結(jié)合MIP及T2WI掃描資料，可提高膽系結(jié)石的診斷率。

磁共振胰膽管成像；膽石病

膽系炎性反應、結(jié)石是外科常見病，易引起膽道梗阻，臨床癥狀較重、較急，因此準確評估結(jié)石的部位、膽道解剖結(jié)構(gòu)是手術(shù)成功及減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。目前，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)已被廣泛應用于膽系結(jié)石的檢查。我院2010-10至2014-12收治膽系結(jié)石212例，均行3D MRCP及軸位T2WI影像檢查。筆者通過將影像診斷與手術(shù)結(jié)果進行比較，探討MRCP結(jié)合MIP及T2WI掃描資料對膽系結(jié)石的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 對象 212例中，男101例，女111例，年齡21～90歲，平均54.6歲。臨床表現(xiàn)為間歇性右上腹痛，反復發(fā)作，偶伴有發(fā)熱及黃疸。其中52例以急腹癥和高熱等癥狀就診。所有病例術(shù)前均行MRI檢查，包括軸位FSE序列T2WI、3D MRCP掃描。

1.2 MRI檢查方法 使用GE Signa HDe 1.5T超導磁共振掃描儀，軀體相控陣表面線圈，患者檢查前禁食6 h。仰臥位掃描，加用呼吸門控。常規(guī)行腹部橫軸位FSE序列T2WI，MRCP采用重T2加權(quán)多次激發(fā)快速自旋回波(FSE)序列。由腹部橫軸位T2WI定位確定MRCP的掃描范圍。

MRI常規(guī)掃描序列參數(shù)：掃描范圍上界包含肝頂，下界包含胰頭全部。TR 6000～8000 ms，TE 80～100 ms，視野(FOV)36 cm×27 cm，矩陣256×320，層厚5～8 mm，層間隔2 mm，接收器帶寬20.8，回波鏈長度16，激勵次數(shù)(NEX)為4次。

冠狀位FSE序列連續(xù)多層面重T2加權(quán)掃描采用不屏氣呼吸觸發(fā)技術(shù)，以減少呼吸運動偽影。使用短恢復時間反轉(zhuǎn)恢復(STIR)序列獲得脂肪組織信號背景抑制效果。重T2加權(quán)多次激發(fā)FSE序列掃描參數(shù)：TR取無窮大值，TE 160～250 ms，視野(FOV)38～42 cm，矩陣256×192，層厚3.0 mm，層間隔0 mm，接收器帶寬31.25，回波鏈長度25，激勵次數(shù)(NEX)為4次，常規(guī)使用脂肪抑制技術(shù)。掃描完后應用GE軟件對采集的原始圖像進行三維重組。

1.3 影像學納入標準 (1)膽囊及膽管內(nèi)低信號占位；(2)確定腔內(nèi)病變或分層狀低、等信號病變；(3)管腔壁毛糙，并有小充缺；(4)MRCP MIP后膽管某部位無信號。

1.4 排除標準 (1)胰頭占位引起的膽道梗阻；(2)腹腔病變引起的膽道外壓性改變；(3)膽系腫瘤；(4)乳頭狹窄和水腫致膽道擴張。

1.5 圖像判讀方法 通過兩位有經(jīng)驗、年資相當?shù)腗RI診斷醫(yī)師雙盲法閱片，分析212例3D MRCP、軸位T2WI、3D MRCP原始圖像，確認圖像中膽系是否存在結(jié)石，以及存在部位、大小、個數(shù)等。通過與手術(shù)結(jié)果比較，分析并對比3D MRCP原始圖像、3D MRCP MIP后圖像、軸位T2WI及3種方法結(jié)合對膽系結(jié)石的診斷符合率。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS12.0軟件，多組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)石情況 單純膽囊結(jié)石86例(含1例Mirizzi綜合征)，占病例總數(shù)的40.57%；取結(jié)石288枚，其中膽囊泥沙樣結(jié)石32例，占15.09%，單純泥沙樣結(jié)石14例，合并單發(fā)或多發(fā)膽囊結(jié)石18例。單純膽管結(jié)石30例(含膽管泥沙樣結(jié)石7例、肝總管結(jié)石2例)，占14.15%；膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石64例(含先天性膽管囊腫合并膽囊、膽管結(jié)石1例)，占30.19%。結(jié)石大小：1.5 mm×1.8 mm～36 mm×42 mm。膽系結(jié)石大多為低信號，部分等信號或信號不均勻，少部分膽管結(jié)石可表現(xiàn)為無信號，結(jié)石為圓形、橢圓形、不規(guī)則形、小點狀、半月狀、條狀等，膽管內(nèi)結(jié)石有時可見“軌道”征(圖1)。

圖1 膽系結(jié)石MRI表現(xiàn)

2.2 3種方法診斷符合率 3種方法聯(lián)合診斷符合率高于單用一種方法的診斷符合率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 3種方法單用及相結(jié)合診斷膽系結(jié)石212例符合率

3 討 論

MRCP為無創(chuàng)、無輻射的檢查，且不受患者生理情況的限制，可以顯示膽管、胰管結(jié)構(gòu)，從而判斷膽系結(jié)石存在的部位、數(shù)目、大小及膽總管的擴張情況，達到類似直接胰膽管造影的效果[1]。膽總管結(jié)石時，結(jié)石上方膽總管會不同程度擴張，這為MRCP提供了良好的成像條件，而且MRCP成像不受腸道內(nèi)氣體的干擾，所以其正確診斷率較高[2]。文獻[3,4]報道，MRCP對膽總管結(jié)石的定位診斷準確率可達100%；對膽總管結(jié)石診斷的敏感性為81%～95%，特異性為85%～98%，總的診斷正確率為96.3%[5]。本組因結(jié)石較小及存在單發(fā)或不成簇的多發(fā)泥沙樣結(jié)石，MRCP可出現(xiàn)假陰性情況，特別是直徑0.5～1 mm的微結(jié)石，更易出現(xiàn)假陰性[6-8]，故診斷符合率低于文獻[5]。

3.1 3D MRCP原始圖像優(yōu)勢 膽道系統(tǒng)靜止或流速緩慢的膽汁在T2WI上呈高信號，而周圍其他組織結(jié)構(gòu)信號受到抑制，表現(xiàn)呈低信號背景的特性，故能顯示含膽汁的膽胰管。通常應用的MRCP技術(shù)為重T2加權(quán)多次激發(fā)FSE序列，3D MRCP技術(shù)優(yōu)勢是采用連續(xù)無間隔多層面掃描三維采集，產(chǎn)生冠狀位的原始圖像，既可滿足立體解剖位置的較好顯示，又可得到豐富的信息量，尤其是對較小結(jié)石的診斷。本組資料表明，該方法可以較好地觀察膽囊和擴張的膽管，以及尋找小結(jié)石。

3.2 3D MRCP MIP優(yōu)勢 應用MIP技術(shù)后處理重建形成的三維MRCP圖像，可從不同角度顯示胰膽管樹全貌，并可重建冠狀位圖像，很容易與鄰近結(jié)構(gòu)間疊加的影像分開，有助于影像科醫(yī)師觀察膽系結(jié)石的部位、大小、數(shù)量及信號等特征，以便臨床醫(yī)師制定合理的治療計劃。但三維重建時容易丟失信息，影響了真實性的反映[9]。

3.3 軸位T2WI脂肪抑制序列優(yōu)勢 該技術(shù)有較高的對比分辨率，可以提高液體(膽汁、胰液等)和周圍實質(zhì)器官的對比度，使液體呈高信號。尤其膽管結(jié)石時，可在周圍兩側(cè)有很薄的線呈“軌道”征。其掃描方向與膽總管或膽囊長軸方向垂直，能較好地顯示結(jié)石。

3.4 聯(lián)合診斷的優(yōu)勢 原始圖像比MIP圖像能夠提供更多的信息量，但不能像MIP圖像那樣旋轉(zhuǎn)，以分離重疊影像。文獻[10]報道，MIP難以顯示原始圖像上所見的某些微細結(jié)構(gòu)或異常，如果僅僅依賴MIP重組圖像診斷胰膽管疾病，可能造成誤診。軸位T2WI脂肪抑制序列能較好地顯示結(jié)石，無法構(gòu)建立體解剖位置，不能直觀地顯示結(jié)石的具體部位。本研究表明，幾種方法均存在優(yōu)缺點，聯(lián)合診斷的符合率為91.04%，高于單用一種方法的診斷符合率，表明將這幾種方法有效結(jié)合起來有利于準確診斷膽系結(jié)石。

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(2015-01-20收稿 2015-04-02修回)

(責任編輯 尤偉杰)

Clinical value of combination of original images、MIP of 3D MR cholangiopancreatography and axial T2WI in diagnosis of biliary stones

MENG Fei and YU Xia.

Department of Radiology, Heilongjiang Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Harbin 150076, China

Objective To evaluate the combined value of MR cholangiopancreatography (MRCP) maximum intensity projection (MIP) and T2WI in the diagnosis of biliary stones. Methods 3D MRCP、 MIP and T2WI were performed in 212 patients.Retrospective results of 212 cases were compared with operation and pathology to analyse their diagnostic rate. Results Original images of 3D MRCP revealed 180 cases of biliary stones,display rate 84.91%. MIP revealed 175 cases of biliary stones,display rate 82.55%.Axial T2WI revealed 169 cases of biliary stones,display rate 79.72% .Combination of three methods revealed 193 cases of biliary stones,display rate 91.04%.Conclusions MRCP combined with MRI can improve the diognostic rate of biliary stones.

MR cholangiopancreatography；cholelithiasis

孟 菲，本科學歷，主任醫(yī)師，E-mail:wjmenjfei@126.com

150076 哈爾濱，武警黑龍江總隊醫(yī)院放射科

于 霞，E-mail:wjyuxia@126.com

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