孟茜++劉福民

[摘要] 目的 通過透視電鏡定量分析早發(fā)型重度子癇前期（EOSP）患者胎盤超微結(jié)構(gòu)的變化特點(diǎn)，探討EOSP胎盤超微結(jié)構(gòu)定量改變與圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的關(guān)系。方法 選擇2012年1月—2014年1月在該院產(chǎn)科住院分娩的EOSP患者24例為EOSP組，早產(chǎn)孕婦30例作為對(duì)照組，采用計(jì)量的方法測(cè)定兩組胎盤超微結(jié)構(gòu)的參數(shù)，血管合體膜（vasculo-syncytial membrane， VSM）的厚度、微絨毛的數(shù)量、合體滋養(yǎng)細(xì)胞（syncytiotrophoblasts， ST）基膜至毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜（BM）的厚度、ST內(nèi)脂質(zhì)空泡的數(shù)量、線粒體（Mitochondria， Mito）和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（endoplasmic reticulum， ER）的形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化，記錄新生兒出生時(shí)Apgar評(píng)分、出生體重，分析各參數(shù)變化與圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的關(guān)系。 結(jié)果 ①EOSP組胎盤VSM和BM厚度明顯增加（P<0.01），微絨毛數(shù)量減少（P<0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，脂質(zhì)空泡的數(shù)量增加；②EOSP組線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹或者結(jié)構(gòu)消失；③宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（FGR）發(fā)病率增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），新生兒窒息增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 EOSP狀態(tài)下，胎盤的超微結(jié)構(gòu)受到損傷，可能影響胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)和合成功能，導(dǎo)致圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 早發(fā)型；重度子癇前期；胎盤超微結(jié)構(gòu)

[中圖分類號(hào)] R714 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（c）-0005-04

重度子癇前期（pre-eclampsia，PE）是指妊娠期特有的疾病，發(fā)病于34周前的重度子癇前期稱早發(fā)型重度子癇前期（early-onset severe preeclampsia， EOSP），34周以后發(fā)病者稱晚發(fā)型重度子癇前期（late-onset sever preeclampsia， LOSP）。Crispit等認(rèn)為，EOSP更傾向于是一種胎盤疾病。胎盤是具有多種生理功能的臨時(shí)性器官，包括屏障、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的轉(zhuǎn)運(yùn)，合成和分泌多種肽類和類固醇激素，保障胎兒、胎盤和母體間的代謝以及正常生長(zhǎng)發(fā)育，胎盤結(jié)構(gòu)異常直接關(guān)系到胎盤功能，從而影響胎兒的生長(zhǎng)與發(fā)育。利用透視電鏡（transmission-electron microscopy， TEM）分析2012年1月—2014年1月該院的EOSP胎盤終末絨毛的定量改變，進(jìn)而揭示其形態(tài)學(xué)改變特征與圍產(chǎn)兒不良結(jié)局之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以在該院產(chǎn)科住院分娩的EOSP24例為研究對(duì)象，年齡20～32歲，平均年齡為（25.8±4.3）歲，孕周30～34周，平均孕周為（33.0±1.3）周；選擇同期早產(chǎn)孕婦30例作為對(duì)照組，年齡19～34歲，平均年齡為（26.2±4.8）歲，孕周30～34周，平均孕周為（32.2±1.3）周，兩組孕婦年齡、分娩時(shí)孕周差異無顯著性。采用規(guī)范、統(tǒng)一的流行病學(xué)調(diào)查表，收集整理臨床和調(diào)查的資料，設(shè)計(jì)知情同意書。

1.2 重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）。①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg；②蛋白尿≥2.0 g/24 h或隨機(jī)蛋白尿≥（+++）；③持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀；④持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑤肝臟功能異常：肝酶ALT或AST水平升高；⑥腎臟功能異常：少尿（24 h尿量<400 mL或每小時(shí)尿量<17 mL）或血肌酐>106 μmoL/L；⑦低蛋白血癥伴胸水或腹水；⑧血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水腫；⑩胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過少。

1.3 電鏡標(biāo)本的收集和處理

胎盤娩出后，立即在胎盤母體面底板區(qū)的中間帶的叢密絨毛處不同部位隨機(jī)取3塊組織，大小約1 mm×1 mm×1 mm，浸入2.5%的戊二醛溶液中，置于4℃冰箱中保存。按照常規(guī)制成電鏡標(biāo)本，每個(gè)組織塊隨機(jī)取5張超薄切片，JEM-1010透視電鏡觀察。

1.4 隨訪新生兒出生體重和Apgar評(píng)分

記錄新生兒體重，評(píng)分法是以出生后1 min內(nèi)的心率、呼吸、喉反射、肌張力和皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)，每項(xiàng)為0～2分，滿分為10分。8～10分屬正常新生兒，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

1.5 實(shí)驗(yàn)方法

每張切片隨機(jī)選擇5個(gè)視野，分別在5 000×、12 000×和25 000×隨機(jī)拍攝，利用TEM Image Platform （Olympus）進(jìn)行定量分析，每個(gè)胎盤記錄和分析15個(gè)視野，最大限度減少個(gè)體差異。每個(gè)視野進(jìn)行以下三方面測(cè)量：①5 000×下測(cè)量VSM的厚度，微絨毛間隙到胎兒毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的垂直距離；②12 000×測(cè)量微絨毛的數(shù)量，每10 um合體滋養(yǎng)細(xì)胞表面微絨毛的數(shù)量；③測(cè)量合體滋養(yǎng)細(xì)胞基膜至毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜的厚度；④50 000×觀察線粒體和25 000×觀察內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)。兩名操作者進(jìn)行雙盲檢查、分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 胎盤組織超微結(jié)構(gòu)的改變

2.1.1 胎盤終末絨毛透視電鏡觀察結(jié)果 對(duì)照組胎盤屏障的主要結(jié)構(gòu)包括：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及其基底膜、絨毛間質(zhì)、合體滋養(yǎng)細(xì)胞及其基膜。ST是單層多核細(xì)胞，表面有很多微絨毛，染色質(zhì)沿核膜均一分布，細(xì)胞漿內(nèi)線粒體豐富和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)發(fā)達(dá)，ST基膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜為連續(xù)、均一分布的薄膜，通過絨毛間質(zhì)相連接（見圖1-A、B、C）。EOSP組胎盤可見VSM和BM增厚，ST表面微絨毛數(shù)量減少或消失（見圖1-D、E、F）。對(duì)照組胎盤線粒體雙層細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，線粒體嵴結(jié)構(gòu)清晰可見，脂質(zhì)空泡較少，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)為管狀結(jié)構(gòu)（見圖1-G、H、I）。EOSP組線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹或者結(jié)構(gòu)消失，ST內(nèi)見大量空泡（見圖1-J、K、L）。endprint

圖1 胎盤終末絨毛透視電鏡觀察結(jié)果

圖1對(duì)照組胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞表面具有大量微絨毛（microvilli ， MV），濃密、排列整齊（A、B），基底膜（BM）薄而均勻（A、C）。EOSP組見合體滋養(yǎng)細(xì)胞表面的微絨毛數(shù)量稀少，腫脹（D、E），基底膜增厚、不均勻（D、F）。對(duì)照組胎盤線粒體（mitochondria，m）雙層細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，線粒體嵴結(jié)構(gòu)清晰可見（G），脂質(zhì)空泡（vacuoles，V）較少（H），內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（endoplasmic reticulum ， ER）為管狀結(jié)構(gòu)（I）。EOSP組線粒體（J）和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（L）腫脹或者結(jié)構(gòu)消失，ST（K）內(nèi)見大量空泡。

2.1.2 胎盤組織超微結(jié)構(gòu)測(cè)量參數(shù)

表1 胎盤組織超微結(jié)構(gòu)測(cè)量參數(shù)（x±s）

EOSP組胎盤VSM和BM厚度分別為（6 835.14±1291.02）nm 和（1 107.42±198.16）nm，對(duì)照組分別為（4 692.43±1178.60）nm和（727.31±206.43）nm，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。EOSP組胎盤ST表面微絨毛數(shù)量（43.26±21.38）per 10 um，甚至完全消失，對(duì)照組為（76.23±20.56）per 10um，明顯減少，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（見表1）。

2.2 圍產(chǎn)兒結(jié)局

表2 圍產(chǎn)兒結(jié)局[n（%）]

EOSP組剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠24例，胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）9例，新生兒窒息5例，新生兒死亡3例；對(duì)照組自然分娩29例，F(xiàn)GR 0例，新生兒窒息1例，新生兒死亡3例。EOSP組和對(duì)照組比較，F(xiàn)GR發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），新生兒窒息差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表2）。

3 討論

3.1 EOSP組胎盤超微結(jié)構(gòu)的改變和臨床意義

胎兒與母體的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換主要發(fā)生在胎盤的終末絨毛，缺氧使終末絨毛的超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，功能受損，引起圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局。終末絨毛胎盤交換屏障的評(píng)估，包括血管合體膜（vasculo-syncytial membrane， VSM）的厚度；合體滋養(yǎng)細(xì)胞基膜（basic membrane of syncytiotrophoblasts， BM of ST）、絨毛間質(zhì)和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜的厚度；ST表面微絨毛的數(shù)量，細(xì)胞漿內(nèi)空泡數(shù)量；線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)。除外轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白在微絨毛和ST表面的表達(dá)差異[1]，彌散距離是影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換的決定性因素[2-3]，胎盤屏障的厚度阻礙水分和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)，影響胎兒產(chǎn)生廢物排泄。Battistelli[4]研究顯示FGR胎盤大量膠原纖維沉淀，BM明顯增厚，Pietryga[5]研究表明嚴(yán)重的高血糖和巨大兒胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜增厚明顯，Soma[6]研究高緯度環(huán)境下孕婦胎盤也有相同的結(jié)果，表明缺氧能夠改變胎盤的形態(tài)，阻礙ST和絨毛終末血管之間的交換。該研究透視電鏡觀察發(fā)現(xiàn)：EOSP胎盤VSM和BM的厚度明顯增加，缺氧可能導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞合成膠原蛋白增加，沉積在血管壁和絨毛基質(zhì)，胎盤交換屏障增厚，降低氧氣、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和廢物的轉(zhuǎn)運(yùn)效率，影響胎盤和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

ST表面微絨毛形成母胎交換的界面，母胎循環(huán)系統(tǒng)多種重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)、交換和廢物排泄均發(fā)生在此，是胎盤代謝的重要結(jié)構(gòu)[7-8]，微絨毛的密度決定了滋養(yǎng)細(xì)胞的成熟度[8]。Battistelli[4]研究FGR胎盤微絨毛數(shù)量減少，體外培養(yǎng)證實(shí)在缺氧的情況下，微絨毛變短、稀疏，甚至完全消失，滋養(yǎng)細(xì)胞胞漿內(nèi)空泡數(shù)目增加[10]。該研究發(fā)現(xiàn)微絨毛退行性改變，空泡數(shù)目增加，缺氧可能是形成的原因。

線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)是最脆弱的細(xì)胞器，對(duì)缺氧敏感。線粒體是具有雙層細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的細(xì)胞器，執(zhí)行多種功能[11-12]，其中最重要的是合成三磷酸腺苷（ATP），ATP是能量代謝的基礎(chǔ)。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成分泌蛋白和多種因子，含有豐富的脂類和膜磷脂合成酶，參與甾體激素的形成，所以ST也是分泌組織。該研究顯示，線粒體腫脹、擴(kuò)張，甚至線粒體嵴顯示不清和結(jié)構(gòu)破壞，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨大或結(jié)構(gòu)紊亂消失。線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)構(gòu)失常導(dǎo)致功能異常，影響蛋白合成。

3.2 EOSP組胎盤超微結(jié)構(gòu)的改變和圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系

胎盤是胎兒獲取營(yíng)養(yǎng)的主要場(chǎng)所。合體滋養(yǎng)細(xì)胞的生物學(xué)功能在胎盤功能中起主導(dǎo)地位，合體滋養(yǎng)細(xì)胞生理功能受損，也必然影響到胎盤的氣體交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送及內(nèi)分泌功能，從而威脅胎兒的健康，甚至與出生后的疾病相關(guān)。本資料EOSP組出現(xiàn)胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞微絨毛的減少和腫脹，基底膜厚度增加，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹、出現(xiàn)脂質(zhì)空泡，胎兒-胎盤-母體交換屏障破壞，影響母兒氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換，導(dǎo)致圍產(chǎn)兒的不良妊娠結(jié)局。FGR、胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息是子癇前期常見的并發(fā)癥，也是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因，特別是EOSP組FGR發(fā)病率和復(fù)發(fā)率增高[13]。

以上研究結(jié)果顯示：EOSP組與對(duì)照組之間胎盤超微結(jié)構(gòu)、圍產(chǎn)兒結(jié)局有明顯的差別，通過對(duì)胎盤超微結(jié)構(gòu)的分析，闡述EOSP胎盤病理改變機(jī)制。胎盤具有強(qiáng)大的代償功能，隨著病情進(jìn)展，在缺氧等不利環(huán)境下，胎盤終末絨毛損傷增多，胎盤功能出現(xiàn)失代償，導(dǎo)致FGR、胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息，甚至死胎及新生兒死亡。但尚需擴(kuò)大樣本量，更加深入闡明EOSP胎盤超微結(jié)構(gòu)與圍產(chǎn)兒不良結(jié)局以及成年后疾病之間的聯(lián)系和變化規(guī)律，為EOSP的發(fā)病機(jī)制提供基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Cleal JK， Lewis RM. The mechanisms and regulation of placental amino acid transport to the human fetus[J].Neuroendocrinol，2008（20）：419-426.endprint