李 帥，馬建波

·綜 述·

樹突狀細(xì)胞在抗腫瘤免疫治療中的研究進(jìn)展

李 帥，馬建波

樹突狀細(xì)胞(dendritic cell，DC)是機(jī)體內(nèi)強(qiáng)大的抗原提呈細(xì)胞，在機(jī)體特異性免疫應(yīng)答過程中發(fā)揮著重要的作用。DC在機(jī)體抗腫瘤中的作用，尤其是2010年第1個以DC為基礎(chǔ)的DC疫苗產(chǎn)品(Sipuleucel-T或Provenge)獲得美國食品和藥品管理局批準(zhǔn)用于治療前列腺癌以來，以DC為基礎(chǔ)的腫瘤免疫治療正成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)之一。作者對DC疫苗在抗腫瘤免疫治療中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

樹突狀細(xì)胞疫苗；腫瘤；免疫治療

當(dāng)今腫瘤已經(jīng)成為人類健康的第一殺手，據(jù)不完全統(tǒng)計，全世界每年新發(fā)腫瘤約1 270萬例，因腫瘤死亡超過670萬例[1]。在我國，惡性腫瘤發(fā)病率已經(jīng)超過心腦血管疾病，高居我國居民病死原因首位[2]。傳統(tǒng)治療惡性腫瘤的三大方式即手術(shù)治療、化療和放療，對于多種腫瘤的治療已經(jīng)取得巨大的進(jìn)展和成就，但在腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移、放化療的不良反應(yīng)方面仍存在挑戰(zhàn)。隨著對腫瘤學(xué)和免疫學(xué)研究的深入，腫瘤的免疫治療逐漸成為繼三大治療方式之后的又一大新治療方式，其中腫瘤疫苗成為免疫治療的新星。

樹突狀細(xì)胞(dendritic cell,DC)起源于造血干細(xì)胞，是目前發(fā)現(xiàn)的一類功能最強(qiáng)大的并可以激活未致敏初始型T細(xì)胞抗原提呈細(xì)胞[3]，因此DC也被稱為是免疫系統(tǒng)的“哨兵”。大量的研究已經(jīng)證明了DC在腫瘤形成、進(jìn)展以及機(jī)體抗腫瘤中的作用[4-8]，尤其是2010年第1個以DC為基礎(chǔ)的DC疫苗產(chǎn)品(Sipuleucel-T或Provenge)獲得美國食品和藥品管理局批準(zhǔn)用于治療前列腺癌以來，以DC為基礎(chǔ)的腫瘤免疫治療正成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)之一，目前已經(jīng)有大量的研究處于不同階段的臨床試驗中。作者就DC疫苗在抗腫瘤免疫治療中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 腫瘤DC疫苗的研究和應(yīng)用

自從20世紀(jì)90年代中期第1例以DC為基礎(chǔ)的腫瘤臨床試驗以來，大量的臨床研究聚焦以DC為基礎(chǔ)腫瘤治療。目前，在全球范圍內(nèi)已經(jīng)獲得批準(zhǔn)上市的DC腫瘤疫苗有Hybricell(巴西Genoa Biotechnologia公司)、Crea VaxRCC(韓國CreaGene公司)和Sipuleucel-T(美國Dendreon公司)。而在www.clinicaltrials.gov官網(wǎng)上登記注冊的以DC為基礎(chǔ)的臨床試驗數(shù)量多達(dá)數(shù)百項，其中僅Ⅱ期、Ⅲ期臨床試驗就有數(shù)十項之多。涉及的腫瘤包括黑色素瘤、前列腺癌、乳腺癌、惡性膠質(zhì)瘤、肺癌、腎細(xì)胞癌、淋巴瘤、白血病等，涉及的DC疫苗制備方法有腫瘤裂解物或合成腫瘤相關(guān)抗原體外共培養(yǎng)法、腫瘤相關(guān)抗原或免疫分子體外轉(zhuǎn)染法、體外腫瘤細(xì)胞融合DC法等，抗原有前列腺酸性磷酸酶、紐約食管鱗癌、C型凝集素結(jié)構(gòu)域家族9的A成員、腫瘤蛋白p185、CD133、黑色素瘤相關(guān)抗原-A3、黑色素瘤相關(guān)抗原-C1、腎母細(xì)胞瘤蛋白-1、葉酸受體-1以及自體腫瘤裂解物、自體腫瘤RNA等，有采用單一腫瘤抗原的，也有聯(lián)合采用多種腫瘤抗原的。近幾年DC疫苗部分Ⅲ期臨床試驗見表1。

表1 部分進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗的腫瘤DC疫苗項目

2 腫瘤DC疫苗的安全性

Draube等[9]通過對相關(guān)試驗的系統(tǒng)性回顧性研究表明，基于DC疫苗腫瘤治療的最常見不良反應(yīng)是注射部位的紅腫、疼痛和瘙癢等局部反應(yīng)，這些常見的反應(yīng)一般都比較輕微、溫和并可以自限性，但有些患者也會發(fā)生發(fā)熱、身體不適的感冒樣全身癥狀。與傳統(tǒng)的放化療不良反應(yīng)以及其他諸如免疫檢查點(diǎn)抑制劑藥物治療、嵌合抗原受體修飾T細(xì)胞治療的免疫治療方法相比較，重度免疫性腸炎、胸腹水、移植物抗宿主反應(yīng)、細(xì)胞因子風(fēng)暴、甚至致死等不良反應(yīng)在腫瘤DC疫苗治療中極為罕見。DC疫苗單獨(dú)應(yīng)用具有良好的安全性和耐受性。

3 腫瘤DC疫苗的有效性及評估方法

評估腫瘤DC疫苗的另一個重要指標(biāo)就是其有效性，而腫瘤的療效評價體系是評估臨床腫瘤治療方法是否有效的參考依據(jù)。常用的腫瘤療效評價方法有生活質(zhì)量、免疫狀態(tài)、客觀反應(yīng)率、生存期等，其中生存期是腫瘤臨床研究中常用的療效評估標(biāo)準(zhǔn)。

3.1 生活質(zhì)量 生活質(zhì)量是評估抗腫瘤治療藥物和治療方法有效性的重要指標(biāo)之一，這一指標(biāo)對于晚期的、無適當(dāng)治療方法的腫瘤患者尤為重要。Klechevsky等[10]通過對接受DC疫苗治療的腎細(xì)胞癌患者研究表明，與現(xiàn)有的其他治療方法明顯的不良反應(yīng)不同，基于DC的免疫治療不會損害患者的生活質(zhì)量。國內(nèi)學(xué)者研究也證實(shí)DC治療單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷細(xì)胞治療時可以有效改善腫瘤患者的生活質(zhì)量[11]。

3.2 免疫狀態(tài) DC疫苗的基本治療原理和目標(biāo)是通過DC細(xì)胞激活相應(yīng)的腫瘤抗原特異性T淋巴細(xì)胞，后者在體內(nèi)發(fā)揮識別并抗腫瘤作用，所以機(jī)體的免疫學(xué)指標(biāo)理論上是評估DC疫苗等免疫治療方法的可靠指標(biāo)。這類指標(biāo)常包括腫瘤相關(guān)抗原、外周血淋巴細(xì)胞分群、機(jī)體體液免疫和細(xì)胞免疫應(yīng)答等。有關(guān)DC疫苗治療三陰性乳腺癌的多中心臨床研究表明，DC疫苗可以有效誘導(dǎo)機(jī)體的免疫應(yīng)答，Ⅰ～Ⅲ期三陰性乳腺癌患者DC免疫治療1個療程后，白介素-2、γ-干擾素(interferon-gamma,IFN-γ)和腫瘤壞死因子-α水平較治療前顯著升高，且隨著療程增加其水平不斷升高，但該現(xiàn)象在Ⅳ期患者中并未出現(xiàn)；同時，Ⅰ～Ⅲ期三陰性乳腺癌患者外周血中CD8+IFN-γ+T細(xì)胞比例的提升幅度和速度較慢，但在治療3個療程后顯示出統(tǒng)計學(xué)意義[12]。Tada等[13]有關(guān)DC疫苗治療肝癌的臨床研究表明，患者顯示出強(qiáng)的抗原特異性T細(xì)胞應(yīng)答，抗原特異性IFN-γ分泌性細(xì)胞在第1個療程后最早10周達(dá)峰值。但越來越多的研究支持新觀點(diǎn)，即基于外周血淋巴細(xì)胞分群的檢測并不能最準(zhǔn)確地反應(yīng)患者機(jī)體對腫瘤的免疫狀態(tài)，這在早期腫瘤患者中尤為重要，而腫瘤組織內(nèi)部微環(huán)境中免疫狀態(tài)則是更好的指標(biāo)。

3.3 客觀反應(yīng)率 客觀反應(yīng)率是腫瘤療效評價的重要標(biāo)準(zhǔn)。常用的腫瘤治療客觀反應(yīng)率標(biāo)準(zhǔn)有世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)制定的實(shí)體瘤療效評價統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)即WHO標(biāo)準(zhǔn)(1981年發(fā)表)、歐洲癌癥研究與治療組織和美國國立癌癥研究所聯(lián)合制定并于2000年發(fā)表的實(shí)體腫瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)、很多基于RECIST的演進(jìn)版本、專為免疫治療制定的免疫相關(guān)的療效評價標(biāo)準(zhǔn)。其中RECIST目前使用最為廣泛，2009年RECIST更新為1.1版。腫瘤大小是這類標(biāo)準(zhǔn)的重要參數(shù)，根據(jù)腫瘤大小和進(jìn)展情況可以將療效分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定和進(jìn)展。

盡管以DC為基礎(chǔ)的免疫治療具有良好的安全性，并且證明可以誘導(dǎo)體內(nèi)免疫應(yīng)答，但以客觀反應(yīng)率為療效評估標(biāo)準(zhǔn)，臨床研究的結(jié)果卻表現(xiàn)不一，研究的治療客觀反應(yīng)率并不如預(yù)期的理想14-15]。Anguille等[16]對一些已經(jīng)發(fā)表的基于DC疫苗的腫瘤臨床試驗進(jìn)行研究得出結(jié)論，基于DC的免疫治療的客觀反應(yīng)率是真實(shí)存在的，但反應(yīng)率很小，在黑色素瘤患者中為8.5%、前列腺癌為7.1%、腎細(xì)胞癌為11.5%、神經(jīng)膠質(zhì)瘤為15.6%。盡管客觀反應(yīng)率標(biāo)準(zhǔn)具有相對快速和直接的優(yōu)點(diǎn)，但其可能并不能真實(shí)反應(yīng)腫瘤免疫治療的客觀療效。Anguille等發(fā)現(xiàn)的以DC為基礎(chǔ)的腫瘤免疫治療的反應(yīng)率小則可能與評估指標(biāo)自身的局限性有關(guān)，也可能與進(jìn)入其研究的臨床試驗項目有關(guān)，此外也可能提示整體上目前的這些DC治療方法在單獨(dú)使用時其效果本身就比較溫和。另一方面，對于結(jié)論為治療客觀反應(yīng)率高的臨床免疫治療研究，也可能需要再綜合生存期等其他指標(biāo)進(jìn)行更科學(xué)的評估。

3.4 生存期 即患者的生存時間，根據(jù)評估的具體方法不同又可分為總生存期、平均生存期、中位生存期、無進(jìn)展生存期、無復(fù)發(fā)生存期等。生存期，尤其是總生存期仍然是評估腫瘤治療療效的金標(biāo)準(zhǔn)，大多DC疫苗的臨床研究[17-22]采用了生存期作為療效評估方法。如已經(jīng)通過美國食品和藥品管理局批準(zhǔn)的Sipuleucel-T[20]，其治療的中位生存期為25.8個月，優(yōu)于對照組的21.7個月(P<0.05)。

總之，這些腫瘤療效評估方法各有優(yōu)勢和局限性，同一個DC疫苗的臨床研究采用不同的評估方法可能會得出不同的療效結(jié)論，所以在實(shí)際應(yīng)用中需要將這些不同方法結(jié)合使用。例如基于腫瘤大小的WHO標(biāo)準(zhǔn)或RECIST除了不太合適用于評價非外周生長型腫瘤和空腔臟器腫瘤的研究外，對一些基于分子靶向藥物、免疫治療的治療方案效果評價也具有明顯的局限性，常常難以客觀真實(shí)評價療效[23-24]，需要結(jié)合生存期指標(biāo)和新的針對免疫治療的評估指標(biāo)。

4 腫瘤DC疫苗的研究新趨勢

盡管腫瘤DC疫苗具有良好的安全性、可以誘導(dǎo)良好的體內(nèi)免疫應(yīng)答，但人體免疫系統(tǒng)的中樞性耐受機(jī)制及腫瘤微環(huán)境內(nèi)部特殊的免疫抑制狀態(tài)，使得多種試驗的腫瘤DC疫苗實(shí)際治療效果并不如預(yù)期的理想。因此，一些國際大型制藥企業(yè)終止了一些DC疫苗項目，比如2014年默克公司停止了對于應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌的黏蛋白-1抗原特異性的疫苗Tecemotide的開發(fā)、葛蘭素史克公司取消在非小細(xì)胞肺癌中使用肽段疫苗黑色素瘤相關(guān)抗原-A3的計劃。而研發(fā)新型的高效腫瘤DC疫苗，采用聯(lián)合免疫治療方法、通過建立科學(xué)的預(yù)后評估方法來篩選更為合適接受腫瘤DC疫苗治療的患者以及建立科學(xué)的療效測評體系可能是有效提高腫瘤DC疫苗治療效果的途徑。

4.1 研發(fā)新型DC疫苗 傳統(tǒng)腫瘤DC疫苗使用的腫瘤抗原大多是腫瘤相關(guān)抗原，即表達(dá)于腫瘤組織、也表達(dá)于機(jī)體正常組織的一類抗原，由于免疫系統(tǒng)的先天耐受機(jī)制，尤其是中樞性耐受，致使人體內(nèi)缺乏(或極其微弱)針對這類共表達(dá)于自身組織抗原的特異性免疫能力，盡管聯(lián)合使用一些免疫佐劑可以在一定程度上改善這微弱免疫能力，如Mitchell等[25]研究證明利用破傷風(fēng)加強(qiáng)劑來刺激免疫系統(tǒng)可以增強(qiáng)疫苗療效，顯著改善了患者的生活質(zhì)量。將來，根據(jù)腫瘤細(xì)胞基因突變而設(shè)計的新型個性化腫瘤DC疫苗有望可以克服這類免疫反應(yīng)低下狀況，成為一類潛力巨大的新型腫瘤DC疫苗。

4.2 聯(lián)合免疫治療方法 人體免疫系統(tǒng)的中樞性耐受機(jī)制及腫瘤微環(huán)境內(nèi)部特殊的免疫抑制狀態(tài)，使得單獨(dú)應(yīng)用腫瘤DC疫苗的療效可能不如預(yù)期的理想，而聯(lián)合免疫治療可能是有效的方法。這不僅僅是傳統(tǒng)的放療、化療與DC疫苗間的聯(lián)合應(yīng)用，還包括多種腫瘤抗原的聯(lián)合應(yīng)用以及不同種類免疫治療方法的聯(lián)合應(yīng)用，如免疫檢查點(diǎn)抑制劑和DC疫苗的聯(lián)合應(yīng)用將成為DC疫苗應(yīng)用研究的一個熱點(diǎn)。

4.3 建立科學(xué)的預(yù)后評估和療效測評體系 由于免疫治療不同于傳統(tǒng)治療方法的獨(dú)特作用機(jī)制，傳統(tǒng)的臨床腫瘤分期方法不能很好地適用于腫瘤免疫治療方法；同樣，傳統(tǒng)的WHO標(biāo)準(zhǔn)、RECIST也并不能完全真實(shí)地反應(yīng)免疫治療的客觀療效。所以，研究建立適用于腫瘤免疫治療的科學(xué)高效預(yù)后評估體系和療效測評體系可以直接或間接地提高腫瘤患者的治療效果，也正成為腫瘤免疫治療領(lǐng)域研究的另一熱點(diǎn)。

5 展望

腫瘤免疫治療已經(jīng)逐漸成為腫瘤治療的新方向，并有望成為攻克一些腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移難題的方法。盡管腫瘤DC疫苗現(xiàn)在仍存在一些亟待改進(jìn)的問題，但隨著腫瘤免疫學(xué)基礎(chǔ)研究的進(jìn)展，尤其是對實(shí)體瘤內(nèi)部腫瘤微環(huán)境的深入研究，新型DC疫苗的研發(fā)、多種聯(lián)合免疫治療方案的優(yōu)化以及科學(xué)高效的適合腫瘤免疫治療的預(yù)后評估體系和療效測評體系的建立，腫瘤DC疫苗以及其他的免疫治療方法將會使腫瘤免疫治療取得新的突破，讓廣大腫瘤患者獲益。

[1]Jemal A,Bray F,Center MM,et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin,2011,61(2):69-90.

[2]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.2013中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計提要[M].中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2013.

[3]Banchereau J,Steinman RM.Dendritic cells and the control of immunity[J].Nature,1998,392(6673):245-252.

[4]Kroemer G,Galluzzi L,Kepp O,et al.Immunogenic cell death in cancer therapy[J].Annu Rev Immunol,2013,31:51-72.

[5]Zitvogel L,Tesniere A,Kroemer G.Cancer despite immunosurveillance:immunoselection and immunosubversion[J].Nat Rev Immuno,2006,6(10):715-727.

[6]Schreiber RD,Old LJ,Smyth MJ.Cancer immunoediting:integrating immunity′s roles in cancer suppression and promotion[J].Science,2011,331(6024):1565-1570.

[7]Galluzzi L,Senovilla L,Zitvogel L,et al.The secret ally:immunostimulation by anticancer drugs[J].Nat Rev Drug Discov,2012,11(3):215-233.

[8]Zitvogel L,Galluzzi L,Smyth MJ,et al.Mechanism of action of conventional and targeted anticancer therapies:reinstating immunosurveillance[J].Immunity,2013,39(1):74-88.

[9]Draube A,Klein-González N,Mattheus S,et al.Dendritic cell based tumor vaccination in prostate and renal cell cancer:a systematic review and meta-analysis[J].PLoS One,2011,6(4):e18801.

[10]Klechevsky E,Flamar AL,Cao Y,et al.Cross-priming CD8+ T cells by targeting antigens to human dendritic cells through DCIR[J].Blood,2010,116(10):1685-1697.

[11]徐杰,陸華,吳衛(wèi)江，等.人腦膠質(zhì)瘤樹突狀細(xì)胞疫苗的臨床應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2012,38(10)：1193-1196.

[12]時偉峰，唐金海，孟東，等.負(fù)載自體熱休克凋亡癌細(xì)胞抗原的DC治療三陰性乳腺癌的隨機(jī)對照多中心臨床試驗[J].中國腫瘤生物治療雜志，2014，21(3)：237-243.

[13]Tada F,Abe M,Hirooka M,et al.Phase Ⅰ/Ⅱ study of immunotherapy using tumor antigen-pulsed dendritic cells in patients with hepatocellular carcinoma[J].Int J Oncol,2012,41(5):1601-1609.

[14]Rosenberg SA,Yang JC,Restifo NP.Cancer immunotherapy:moving beyond current vaccines[J].Nat Med,2004,10(9):909-915.

[15]Huber ML,Haynes L,Parker C,et al.Interdisciplinary critique of sipuleucel-T as immunotherapy in castration-resistant prostate cancer[J].J Natl Cancer Inst,2012,104(4):273-279.

[16]Anguille S,Smits EL,Lion E,et al.Clinical use of dendritic cells for cancer therapy[J].Lancet Oncol,2014,15(7):e257-e267.

[17]Tjoa BA,Erickson SJ,Bowes VA,et al.Follow-up evaluation of prostate cancer patients infused with autologous dendritic cells pulsed with PSMA peptides[J].Prostate,1997,32(4):272-278.

[18]Dillman R,Selvan S,Schiltz P,et al.Phase Ⅰ/Ⅱ trial of melanoma patient-specific vaccine of proliferating autologous tumor cells,dendritic cells,and GM-CSF:planned interim analysis[J].Cancer Biother Radiopharm，2004，19(5):658-665.

[19]Kyte JA,Mu L,Aamdal S,et al.Phase Ⅰ/Ⅱ trial of melanoma therapy with dendritic cells transfected with autologous tumor-mRNA[J].Cancer Gene Ther,2006,13(10):905-918.

[20]Kantoff PW,Higano CS,Shore ND,et al.Sipuleucel-T immunotherapy for castration-resistant prostate cancer[J].N Engl J Med,2010,363(5):411-422.

[21]Ellebaek E,Engell-Noerregaard L,Iversen TZ,et al.Metastatic melanoma patients treated with dendritic cell vaccination,Interleukin-2 and metronomic cyclophosphamide:results from a phase Ⅱ trial[J].Cancer Immunol Immunother,2012,61(10):1791-1804.

[22]Vik-Mo EO,Nyakas M,Mikkelsen BV,et al.Therapeutic vaccination against autologous cancer stem cells with mRNA-transfected dendritic cells in patients with glioblastoma[J].Cancer Immunol Immunother,2013,62(9):1499-1509.

[23]Erasmus JJ,Gladish GW,Broemeling L,et al.Interobserver and intraobserver variability in measurement of non-small-cell carcinoma lung lesions:implications for assessment of tumor response[J].J Clin Oncol,2003,21(13):2574-2582.

[24]Zhao B,Schwartz LH,Moskowitz CS,et al.Lung cancer:computerized quantification of tumor response - - initial results[J].Radiology,2006,241(3):892-898.

[25]Mitchell DA,Batich KA,Gunn MD,et al.Tetanus toxoid and CCL3 improve dendritic cell vaccines in mice and glioblastoma patients[J].Nature，2015，519(7543):366-369.

Advances of dendritic cell in cancer immunotherapy

LIShuai1,MAJianbo2

(1.Zhongzhengdaohe (Bejing) Bio-Technology Co., Beijing 100176, China;2.Beijing Initiative Biological Technology Co., Beijing 101111, China)

Dendritic cell(DC) is a kind of powerful professional antigen presenting cells in human, which plays a key role in the antigen specific immune response. Plenty of researches have proved the important role of DC in anti-cancer activity. Since the first DC-based product named Sipu-teucel-T or Provenge was licensed for treating the prostate cancer in 2010, especially the DC-based immunotherapy has been the one of the "hotspots" of anticancer research. We here summarize recent advances in the clinical research of DC-based anticancer immunotherapy.

Dendritic cell vaccine; Tumors; Immunotherapy

100176 北京，中政道和(北京)生物科技有限公司(李帥)；101111 北京，北京先機(jī)生物科技有限公司(馬建波)

馬建波，E-mail：1020850105@qq.com

R329.2+4；R73

A

2095-3097(2015)03-0178-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.03.014

2015-04-18 本文編輯：徐海琴)