菅麗巖 劉 蕊 侯慶香 丁曉萍

第二炮兵總醫(yī)院婦科（北京，100088）

盆腔膿腫大多是由于急性盆腔結締組織炎癥沒得到及時的治療，受累的盆腔內組織器官充血、水腫，纖維素滲出形成盆腔粘連，粘連區(qū)域內膿液積聚形成盆腔膿腫［1］，廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物聯(lián)合應用較難治愈，大部分病情會遷延不愈甚至惡化。近年來，臨床上采用腹腔鏡下手術或經(jīng)陰道超聲介入清除膿腫收效顯著。為比較兩種方法的利弊，本文對行腹腔鏡下手術及經(jīng)陰道超聲介入治療的盆腔膿腫病例進行回顧性分析，探討兩種治療方法的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2007年4月～2013年6月收治的盆腔膿腫患者62例，年齡21～75歲。根據(jù)患者臨床癥狀、體征、實驗室檢查和B超檢查確診為盆腔膿腫［2，3］。所有患者均有性生活史，均有下腹部墜脹痛，畏寒發(fā)熱；40例有白帶增多或膿性白帶，5例伴有異常陰道流血。查體62例均有不同程度的下腹壓痛、反跳痛及肌緊張，8例腹膜刺激征彌漫至上腹部。均經(jīng)臨床確診，并已除外菌血癥。按自愿原則，將患者分成觀察組和對照組，觀察組為腹腔鏡下手術（32例），對照組為經(jīng)陰道超聲介入治療（30例）。

1.2 治療方法

兩組患者均先采用頭孢呋辛、替硝唑聯(lián)合抗炎治療24～48h（頭孢呋辛過敏者改用克林霉素、依替米星）。觀察組行腹腔鏡下盆腔粘連及（或）腸粘連松解術＋輸卵管切除／輸卵管切開術／輸卵管卵巢切除術＋盆腔引流術；對照組行經(jīng)陰道超聲介入穿刺術。

1.2.1 觀察組 采取氣管插管全麻后，體位為改良截石位，常規(guī)消毒鋪巾，留置尿管，放置舉宮器，人工造氣腹。鈍銳性分離粘連，暴露盆腔膿腫，行膿液培養(yǎng)及藥敏試驗。32例患者中30例腹腔鏡下手術操作成功，其余2例因合并闌尾積膿，中轉開腹行闌尾切除術。要求生育者均保留輸卵管及卵巢，沒有生育要求者視術中情況切除病損器官（輸卵管膿腫者切除患側輸卵管，輸卵管卵巢膿腫者切除患側附件）。術中同時以3000ml生理鹽水及400ml甲硝唑注射液灌洗盆腹腔，盆腔留置慶大霉素注射液16WU、引流管1根，引流管經(jīng)腹壁操作孔引出。

1.2.2 對照組 患者排空膀胱后，取膀胱截石位，再次經(jīng)陰道超聲檢查盆腔臟器，觀察膿腫的位置、大小、形態(tài)及周邊血管情況。采取靜脈全身麻醉后，常規(guī)外陰陰道消毒、鋪巾，將陰道超聲端式探頭套入1枚消毒的乳膠套內，再放入消毒穿刺架及穿刺針，在彩色超聲引導下，抽出膿液留做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，吸凈膿液（多發(fā)分隔者依次抽凈），吸凈后以甲硝唑注射液反復沖洗膿腔，并留置8WU慶大霉素注射液及少量甲硝唑注射液于膿腔內。每隔5天彩超復查1次，評估是否再次穿刺。

1.3 觀察指標

觀察兩組畏寒發(fā)熱時間、白細胞降低時間、C反應蛋白降低時間、抗生素使用時間、包塊消退率、平均住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPASS統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者年齡及盆腔包塊資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），膿腫發(fā)生部位見表1。

2.2 膿液培養(yǎng)

62例患者中，培養(yǎng)出致病菌45例，病菌檢出比率為72.6%。分別為大腸埃希菌34例，屎腸球菌6例，革蘭氏陽性球菌4例，溶血葡萄球菌1例。見表2。

表1 兩組患者盆腔膿腫發(fā)生部位情況比較

表2 兩組患者盆腔膿液細菌培養(yǎng)檢測結果［例（%）］

2.3 治療效果

兩組患者經(jīng)過治療，均取得了明顯的治療效果。在畏寒發(fā)熱時間、白細胞降低時間、C反應蛋白降低時間等方面兩組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。在抗生素使用時間、包塊消退率及平均住院時間方面存在差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療效果比較

表3 兩組患者治療效果比較

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2.4 治療過程

觀察組32例中，除2例合并闌尾膿腫中轉開腹行闌尾切除術外，其余30例均于腹腔鏡下完成。2例合并子宮肌瘤患者，在膿腫術后2～3個月內因病情需要再次行子宮肌瘤摘除術，術中觀察盆腹腔臟器表面均光滑，色澤粉紅，盆腔粘連及腸粘連消失，行美蘭通液見雙側輸卵管通暢。1例患者膿腫初期時拒絕手術，積極抗炎治療8天失敗后行腹腔鏡下手術，術中見大量炎性滲出液已經(jīng)形成廣泛纖維素樣粘連帶，廣泛及致密的盆腹腔粘連與充血、水腫、質脆的臟器并存，手術難度增加，分離的腸管創(chuàng)面廣泛，加之纖維素樣粘連帶無法全部清除，術后并發(fā)腸梗阻，對癥治療后好轉出院。對照組30例中，25例1次穿刺后治愈，4例經(jīng)2次穿刺后治愈，1例經(jīng)4次穿刺后治愈。7例包塊殘留患者，彩超影像均提示為直徑＜4cm的囊性、條形絲網(wǎng)狀結構包塊，無臨床癥狀及體征，院外口服中藥后治愈，隨訪2月均無復發(fā)。

3 討論

盆腔膿腫是輸卵管、卵巢以及腹膜炎、盆腔組織蜂窩炎產(chǎn)生的膿液積聚至盆腔所形成的所有膿腫的概稱［4］。主要包括輸卵管膿腫、輸卵管卵巢膿腫及子宮直腸包裹性積膿［5］。近年來，盆腔炎性疾病發(fā)病率上升，較難治愈［6］。治療盆腔膿腫，采用全身用藥的主要作用在于控制全身炎癥反應，消除畏寒發(fā)熱，使C反應蛋白、白細胞迅速下降至正常范圍內，減輕盆腹腔疼痛，使病灶局限，對于消除膿腫則收效緩慢，容易導致病情遷延不愈甚至惡化。目前，局部治療的方法有腹腔鏡下手術、經(jīng)陰道超聲介入及后穹窿切開引流術。有學者認為，后穹窿切開引流術因其操作簡便，患者痛苦輕微，費用低廉，應作為盆腔深部膿腫治療的首選方法［7］。但其方法僅適用于單純感染性低位膿腫或宮頸管膿腫［8］。即僅適用于子宮直腸包裹性積膿，此種膿腫常與其它類型膿腫并存，單獨存在者少見，故而后穹窿切開引流術不適用于多數(shù)盆腔膿腫患者。因此，采用腹腔鏡下手術或經(jīng)陰道超聲介入是婦科清除膿腫的主要手段。

腹腔鏡治療優(yōu)勢在于鏡下視野開闊清晰，暴露充分，有利于發(fā)現(xiàn)隱蔽病灶，利于手術的徹底性［9］，同時，能夠完全清除壞死組織和炎性滲液［10］，對于盆腔膿腫患者，腹腔鏡下手術是全身抗炎治療的必要有效補充。在減少抗生素使用時間、快速徹底清除包塊方面作用顯著，從而臨床癥狀迅速好轉，平均住院時間明顯縮短。本文腹腔鏡下手術中，有2例于術后2～3個月內行盆腹腔探查，術中見盆腹腔臟器表面光滑，色澤粉紅，盆腔粘連及腸粘連完全消失，雙側輸卵管通暢。這與腹腔鏡下分離粘連、大量生理鹽水沖洗，徹底清除炎性滲出液及壞死組織［11］相關。腹腔鏡下手術適宜盡早實施，手術越早粘連越容易分離，從而降低手術難度，縮短病程。若延擱手術，大量炎性滲出液已經(jīng)形成廣泛纖維素樣粘連帶，以致廣泛及致密的盆腹腔粘連，即便手術中全部分離，術后也難免再次粘連，容易繼發(fā)腸道功能障礙及生殖系統(tǒng)疾患。所以，早期膿腫腹腔鏡手術的治療效果明顯優(yōu)于晚期［12］。誠然，腹腔粘連及充血情況比較嚴重者，腹腔鏡手術難度較大，要求術者腹腔鏡手術經(jīng)驗豐富，能夠熟練腹腔鏡器械［13］。

本文病例經(jīng)陰道超聲介入治療的臨床效果較滿意。雖然在抗生素使用時間、包塊消退率、平均住院時間等方面沒有觀察組效果明顯，但它與手術相比具有創(chuàng)傷小、操作時間短、可反復操作等優(yōu)點，易于患者接受。尤其對于老年人、手術禁忌者、手術后并發(fā)的盆腔膿腫，經(jīng)陰道超聲介入治療是最佳的選擇。穿刺后定期復查包塊大小及囊腔影像。若包塊明顯縮小，混濁的密集強光點被條狀、絲網(wǎng)狀結果所取代，全身癥狀及下腹部體征好轉，則可以出院口服中藥鞏固治療。

綜上所述，治療盆腔膿腫時，針對致病菌選擇敏感抗生素治療可以控制全身炎癥反應，使白細胞及C反應蛋白迅速下降至正常范圍。腹腔鏡下手術或經(jīng)陰道超聲介入是清除局部膿腫的有效手段，在抗生素使用時間、包塊消退率及平均住院時間方面腹腔鏡下手術優(yōu)于陰道超聲介入，對有生育要求的患者尤為適宜。經(jīng)陰道超聲介入治療效果較滿意，對于老年人、手術禁忌者、手術后并發(fā)的盆腔膿腫以及病程遷延者，腹腔鏡手術時機已失去，均應優(yōu)選經(jīng)陰道超聲介入治療。

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