楊永合 劉洪瑤

1.北京市朝陽(yáng)區(qū)雙橋醫(yī)院（100121）2.北京市王四營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

1 臨床資料

先證者：男，33歲，出生時(shí)腰部正中可見一囊性膨出物，哭鬧時(shí)囊腫增大，1歲到醫(yī)院行手術(shù)切除膨出囊壁。術(shù)后患者逐漸出現(xiàn)小便失禁，下肢肌肉萎縮，左足高弓仰趾畸形，右足馬蹄內(nèi)翻畸形。16歲時(shí)主因“雙足部畸形10余年”入院治療。查體：左足高弓仰趾畸形，右足馬蹄內(nèi)翻畸形。腰3－4處正中可見一長(zhǎng)12cm縱行手術(shù)瘢痕。腰椎正側(cè)位X線片顯示腰4－5、腰5－骶1脊柱裂且伴發(fā)嚴(yán)重的骨性畸形，包括棘突及椎板缺損、脊柱融合、脊柱側(cè)彎、楔形變等。為矯正雙足畸形行“右足跟腱延長(zhǎng)，雙足跟距舟三關(guān)節(jié)融合術(shù)”。術(shù)后雙足畸形明顯改善，可以穿鞋跛行?，F(xiàn)大小便可以控制，性功能正常。

隨訪發(fā)現(xiàn)其家族中有2例類似患者。1例為先證者的堂兄，其出生時(shí)第3～4腰椎處體表有一臍形隱窩，周圍色素沉著伴生毛發(fā)，無(wú)大小便失禁，無(wú)四肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)性功能障礙，但在長(zhǎng)時(shí)間站立、行走后可出現(xiàn)腰痛，下肢麻木的癥狀。另1例為先證者的堂侄女，也是另1例患者（先證者堂兄）的親侄女。該女出生時(shí)腰骶部正中有一直徑約8cm肉色半透明膨出物，診斷為“先天性脊柱裂”，出生后即死亡。經(jīng)調(diào)查以先證者上推四代至祖爺爺，均未發(fā)現(xiàn)相同或相似病史，自祖爺爺向下推五代六支共153人，除一支36人外均未發(fā)現(xiàn)相同或相似病例。見圖1。

圖1 脊柱裂家系圖

2 討論

脊柱裂為多基因遺傳病，與遺傳和環(huán)境因素均有密切關(guān)系［1］。本組3例具有明顯的家族遺傳性。在荷蘭79個(gè)散在神經(jīng)管缺陷（NTDs）病例和39個(gè)家系的研究中，發(fā)現(xiàn)1例脊柱裂患者Parl基因配對(duì)結(jié)構(gòu)域的錯(cuò)意突變，影響了PAX1蛋白的功能，這一突變是由無(wú)病的外祖母通過(guò)母親遺傳給下一代的［2］。該研究提示Parl基因突變可能是人NTDs的危險(xiǎn)因素。通過(guò)本例NTDs患者家系分析推斷其脊柱裂是由先證者無(wú)病但攜帶突變基因的祖母通過(guò)父輩遺傳的。同理死亡女嬰的NTDs是由其無(wú)病但攜帶基因的父親遺傳的。同樣的突變出現(xiàn)在無(wú)病的父親身上，說(shuō)明僅突變基因不足以誘發(fā)脊柱裂，可能還有其他因素的作用。

脊柱裂的臨床表現(xiàn)多種多樣，治療應(yīng)因人施治。隱性脊柱裂患者可以完全沒有臨床表現(xiàn)，僅在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。但大多數(shù)患者都有癥狀，如腰痛、不能久立久坐等。隱性脊柱裂最常見于腰骶部，常累及第5腰椎和第1骶椎。病變區(qū)域皮膚大多正常，少數(shù)顯示為色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚凹陷、局部多毛等現(xiàn)象［3］。本文先證者的堂兄符合以上情況。顯性脊柱裂分型復(fù)雜，可分為脊髓脊膜膨出型、脂肪脊髓脊膜膨出型、脊髓囊狀突出型、脊膜膨出型等。其中脊髓脊膜膨出型在顯性脊柱裂中占比＞90%，本文先證者和因此病死亡的女嬰均符合此種情況。臨床可表現(xiàn)為背部、腰骶部膨出的囊性腫物或包塊，累及神經(jīng)還可表現(xiàn)為尿失禁、下肢肌肉萎縮、足部畸形等。嚴(yán)重脊柱裂伴脊髓、脊膜膨出引起足部畸形者可通過(guò)手術(shù)治療，提高存活率和生活質(zhì)量［4］。對(duì)骨性畸形復(fù)雜但臨床癥狀輕微的患者建議保守治療，否則手術(shù)效果不可預(yù)測(cè)。通過(guò)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)許多未手術(shù)患者經(jīng)長(zhǎng)期隨訪后，證實(shí)其癥狀并無(wú)加重，而手術(shù)的患者，有的術(shù)后癥狀反而加重。因此認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，只有對(duì)神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重患者考慮手術(shù)才較為妥當(dāng)，對(duì)無(wú)癥狀患者不宜手術(shù)。

產(chǎn)前檢查是減少脊柱裂患兒出生的最好方法。胎兒脊柱裂篩查一種是在孕早期9～13周進(jìn)行產(chǎn)前生化檢查［5］，當(dāng)羊水甲胎蛋白和乙酰膽堿酯酶升高時(shí)高度懷疑開放性脊柱裂，建議進(jìn)一步檢查；另一種是產(chǎn)前超聲檢查，妊娠6個(gè)月時(shí)B超可明確檢出NTDs，生化檢查高危時(shí)產(chǎn)前超聲檢出率幾乎達(dá)100%［6］。三維超聲檢查的開展，為胎兒脊柱裂提供了更直觀、更形象、更豐富的診斷信息。

［1］ 王欣業(yè)，李采青，王義成，等.神經(jīng)管畸形發(fā)病率及相關(guān)預(yù)防措施的探討［J］.河北醫(yī)藥，2010，32（21）：3058－3059.

［2］ 曲梅，李竹.神經(jīng)管畸形相關(guān)基因的研究進(jìn)展［J］.遺傳，2002，24（6）：695－698.

［3］ 王亦舟，阮狄克.隱性脊柱裂及腰骶常見伴發(fā)畸形［J］.海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào)，2007，20（3）：167－169.

［4］ 雷偉，黃耀添.腰骶部囊性脊柱裂術(shù)后殘留足內(nèi)翻畸形的手術(shù)治療［J］.中華小兒外科雜志，1998，5：47－48.

［5］ 王君哲，毛和香，周正.妊娠中期唐氏綜合征產(chǎn)前篩查與診斷研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，13：1594－1595.

［6］ 顧莉莉，李勝利.胎兒脊柱裂的產(chǎn)前診斷進(jìn)展［J］.中華醫(yī)學(xué)超生雜志（電子版），2012，3（9）：201－204.