李燕 郭莉 高慧 謝淼 吳小會 康彥玲 閆軍飛 翟若琴

面部凹陷是一種常見的面部軟組織畸形，包括先天性面部發(fā)育不良造成的、外傷引起的軟組織缺陷及雙側(cè)面部不對稱、顴骨過高引起的顳部相對凹陷、面部老化造成的鼻唇溝加深及淚溝形成等。我科于2008年7月至2013年11月采用自體脂肪顆粒移植的方法治療面部凹陷48例，并通過制作模具測定移植后自體脂肪吸收率，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例中，男10例，女38例;年齡16～48歲，平均年齡35歲。其中鼻唇溝填充16例，頰部凹陷12例，顳部凹陷10例，蘋果肌注射8例，前額凹陷2例。所有患者采用自體脂肪顆粒注射填充凹陷部位，填充量2～28 ml。

1.2 方法 術(shù)前與患者均進(jìn)行充分交流，拍攝正位側(cè)位照片，向其交代若一次填充不滿意，可于術(shù)后6個(gè)月再次填充。

1.2.1 面部凹陷缺損體積的測定:標(biāo)記面部凹陷缺損范圍，采用口腔印模材料硅橡膠，敷于面部凹陷處，注意雙側(cè)對稱，待材料干燥后，將其置于裝有水的量杯中，水面上升的毫升數(shù)，即為印模材料的體積，也就是面部凹陷的缺損體積。同時(shí)應(yīng)用硅橡膠制作面部模型，于模型內(nèi)標(biāo)記面部凹陷注射范圍，術(shù)后1、3、6個(gè)月再次制作面部模型，在模型內(nèi)同一平面倒入水測量容積，兩者相減即為存活脂肪量，第一次脂肪注射量與其相減為自體脂肪吸收量。

1.2.2 脂肪顆粒的獲取:選取腹部或大腿內(nèi)外側(cè)為脂肪移植供區(qū)，腫脹麻醉液配制如下(0.9%氯化鈉溶液500 ml+2%利多卡因10 ml+腎上腺素0.5 ml)。在供脂區(qū)范圍內(nèi)注射腫脹液直至局部腫脹發(fā)白發(fā)硬，以20 ml注射器連接2 mm或3 mm內(nèi)徑抽吸管，抽回注射器內(nèi)芯形成負(fù)壓，以止血鉗固定，在吸脂部位反復(fù)刮吸，提取脂肪顆粒。抽吸過程為減少脂肪細(xì)胞損傷，注意動作要輕柔。抽吸完畢后供區(qū)以紗布墊及繃帶適當(dāng)加壓包扎。應(yīng)用4℃ 0.9%氯化鈉溶液將獲得的脂肪顆粒漂洗3～4次，去除血凝塊、纖維、殘留血液等雜質(zhì)，至漂洗液清亮透明。將脂肪顆粒靜置分層后取中層脂肪顆粒以三通管轉(zhuǎn)移至1 ml注射器備用，減少脂肪在空氣中暴露機(jī)會。

1.2.3 脂肪顆粒移植:標(biāo)記受區(qū)注射填充范圍，常規(guī)消毒鋪無菌單后，1 mm注射器連接外徑2 mm鈍頭注射針，對受區(qū)進(jìn)行多點(diǎn)位多層次多隧道的均勻注射。注射時(shí)注意謹(jǐn)慎操作，盡量避免損傷面部神經(jīng)及血管。充填完畢局部適當(dāng)輕柔按摩，使脂肪顆粒分布均勻，以免形成團(tuán)塊及硬結(jié)。

1.2.4 術(shù)后處理:術(shù)后面部充填區(qū)適當(dāng)以彈力網(wǎng)壓迫1～3 d，并注意減少移植區(qū)周圍組織活動，以防出現(xiàn)血腫影響脂肪細(xì)胞成活。

1.2.5 自體脂肪吸收率測定:術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，測定脂肪顆粒的成活量，從而計(jì)算其吸收率。計(jì)算公式:脂肪組織吸收率=術(shù)后時(shí)間點(diǎn)移植脂肪組織減少體積/移植當(dāng)日脂肪組織體積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1、3、6個(gè)月測定脂肪吸收率 術(shù)后1個(gè)月時(shí)脂肪吸收率為(41±11)%，3個(gè)月時(shí)(59±7)%，6個(gè)月時(shí)(61±5)%。與術(shù)后1個(gè)月的自體脂肪移植吸收率與術(shù)后3、6個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后3、6個(gè)月吸收率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1、圖1。

表1 術(shù)后時(shí)間多重比較結(jié)果因變量:自體脂肪吸收率統(tǒng)計(jì)量:LSD

圖1 與術(shù)后1個(gè)月的自體脂肪移植吸收率

2.2 滿意度調(diào)查 本組臨床研究中，第1次注射6個(gè)月后，如填充效果不滿意，即可進(jìn)行第2次注射，以進(jìn)一步改善面部凹陷。48例患者分別經(jīng)1～3次脂肪顆粒注射充填治療后，達(dá)滿意效果。18例患者經(jīng)1次注射，22例2次注射，8例3次注射達(dá)滿意效果。根據(jù)患者的自我評價(jià)及面部凹陷矯正效果，通過問卷的方式進(jìn)行手術(shù)效果滿意度調(diào)查，首次注射后即達(dá)到滿意效果的為16例占33.33%，比較滿意20例占41.67%，不滿意或效果欠佳12例占25%，總滿意率達(dá)75%。通過2～3次注射填充后，有2例患者對最后手術(shù)效果不滿意，總滿意率達(dá)95.83%。

2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后出現(xiàn)局部注射部位淤血5例，經(jīng)熱敷之后1周消失;出現(xiàn)局部硬結(jié)腫塊2例，經(jīng)按摩熱敷后好轉(zhuǎn)不再明顯;面部出現(xiàn)囊腫1例，經(jīng)局部穿刺后痊愈。余患者未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。所有患者均獲隨訪2～3年，未再發(fā)現(xiàn)明顯吸收。

3 討論

常見的面部軟組織凹陷的治療方法有皮瓣法和人工材料充填，皮瓣法對供區(qū)創(chuàng)傷較大，人工材料有硅橡膠、膨體聚四氟乙烯等，但因有異物反應(yīng)、假體移位、感染等并發(fā)癥及術(shù)后手感欠佳限制了其應(yīng)用［1］，因此這些方法均不能作為治療面部軟組織凹陷的理想方法。20世紀(jì)80年代，隨著吸脂技術(shù)的進(jìn)步，自體脂肪顆粒移植被用來治療軟組織缺損凹陷，但移植后脂肪的成活率不高一直是這項(xiàng)技術(shù)的核心問題［2－6］。目前脂肪抽吸術(shù)技術(shù)不斷成熟，相對于其他填充材料，自體脂肪具有來源豐富、取材操作簡單、填充后可以按需塑形，外形自然，手感良好，無免疫排斥反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。因此，自體脂肪移植是目前治療面部軟組織凹陷最理想的辦法之一。

自體脂肪移植的關(guān)鍵是減少脂肪細(xì)胞損傷，以提高脂肪存活率。在實(shí)際操作中，我們根據(jù)文獻(xiàn)總結(jié)及臨床經(jīng)驗(yàn)盡量減少脂肪細(xì)胞的破壞，以提高自體脂肪移植的成活率。研究顯示，吸脂腫脹液中的利多卡因及腎上腺素可抑制脂肪顆?；钚裕?］，術(shù)中為減少其對脂肪顆?；钚缘挠绊?，我們將抽取的脂肪顆粒立即進(jìn)行徹底漂洗。在供區(qū)的選擇上，我們選用大腿內(nèi)側(cè)和下腹部兩個(gè)部位，大腿前內(nèi)側(cè)板狀層脂肪質(zhì)量較佳，因?yàn)榇颂幹炯?xì)胞均勻、直徑較小，脂肪的脂蛋白脂酶活性高于其他部位，移植后存活率高;腹部供區(qū)應(yīng)抽吸貼近真皮層的脂肪細(xì)胞，術(shù)中避免抽吸深層的脂肪細(xì)胞［7，8］。張新合等［9］研究發(fā)現(xiàn):在抽吸過程中，造成脂肪細(xì)胞損傷的重要原因是負(fù)壓吸引和吸頭往返運(yùn)動所造成的機(jī)械損傷。在臨床操作中，我們通過應(yīng)用注射器手動抽吸脂肪顆粒，以減少對脂肪細(xì)胞的負(fù)壓吸引損傷。在對脂肪顆粒分離純化時(shí)，應(yīng)用較多的純化方法是靜置法與離心法［10］。有研究表明:不論是經(jīng)過高速還是低速離心，脂肪顆粒葡萄糖轉(zhuǎn)移量都會隨離心速度的增大而降低，說明在離心過程中脂肪顆?；钚远加幸欢ǔ潭鹊氖軗p，并且不能完全恢復(fù)［11］。因此在操作中，為了最大程度保護(hù)脂肪顆粒的活性，我們通過采用靜置懸浮法待其分層析出水分、脂質(zhì)、血凝塊等雜質(zhì)。脂肪顆粒移植后，在與受區(qū)周圍組織建立血液循環(huán)之前，需要通過從周圍組織液處獲得營養(yǎng)，以利于成活。在脂肪顆粒注入受區(qū)時(shí)，應(yīng)均勻注射，避免形成較大的團(tuán)塊，防止團(tuán)塊中央血運(yùn)不佳，從而造成脂肪液化、壞死、吸收等并發(fā)癥［12］。在注射中我們采用多點(diǎn)位、多層次、多隧道注射，注射完畢適當(dāng)輕柔按摩受區(qū)，使脂肪顆粒分布均勻，以保證局部血運(yùn)的建立，保證盡可能多的脂肪細(xì)胞存活，并且可以使未能成活的脂肪細(xì)胞充分吸收，從而減少術(shù)后出現(xiàn)局部硬結(jié)及脂肪硬化的并發(fā)癥。

臨床上關(guān)于自體脂肪移植的研究很多，但關(guān)于自體脂肪移植后吸收率的研究尚未見報(bào)道。以往我們手術(shù)大多憑經(jīng)驗(yàn)注射一定量的脂肪，具有一定的盲目性，注射量過少需多次填充注射，過量注射又可能造成過矯，滿意度不佳。適量的脂肪顆粒注射可以提高脂肪顆粒的成活率及臨床效果。通過對自體脂肪移植吸收率的研究，在注射過程中可以更準(zhǔn)確的掌握脂肪顆粒的注射量，提高術(shù)后的滿意度。通過測量，術(shù)后3、6個(gè)月吸收率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明在術(shù)后3個(gè)月脂肪吸收達(dá)基本穩(wěn)定狀態(tài)，因此對于一次注射不滿意者可在3個(gè)月后行再次注射。本研究測定面部自體脂肪移植術(shù)后3個(gè)月吸收率平均為58.6%，根據(jù)這一結(jié)論，我們術(shù)前測出面部凹陷所缺失的體積為A，需要填充的體積即所需脂肪注射量為B，根據(jù)測定的脂肪吸收率我們便可計(jì)算出手術(shù)時(shí)需要充填的脂肪量 B=A/(1－吸收率)，即 B=A/(1－58.6%)，這樣我們便能較準(zhǔn)確計(jì)算出自體脂肪顆粒的填充量，通過一次注射就達(dá)到比較滿意的手術(shù)效果，減少了注射填充的次數(shù)，提高了手術(shù)效果和術(shù)后滿意度。對于面部凹陷體積的準(zhǔn)確測量決定了脂肪的注射量，因此如何更加準(zhǔn)確的測定面部凹陷體積將是我們繼續(xù)研究的課題。

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