羅小鵬，陳二南，陳貴業(yè)

重型顱腦損傷患者若不能及時(shí)得到治療很容易致殘甚至致死［1］，而近些年來因重型顱腦損傷而導(dǎo)致患者傷殘或死亡的概率也逐年上升。一直以來，重型顱腦損傷，特別是因創(chuàng)傷而引發(fā)的腦腫脹顱內(nèi)高壓都具有高死亡率及高致殘率［2］。目前治療重型顱腦損傷的最主要方式為去骨瓣減壓術(shù)，其可有效降低患者的顱內(nèi)壓并將患者腦腫脹程度減輕，從而及時(shí)挽救患者生命［3］。本文對我院于2009年1月～2013年6月所收治的110例行單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)的重型顱腦損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察影響患者預(yù)后的相關(guān)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組110例，男性83例，女性27例;年齡14～82歲，平均47．2歲。72例挫裂傷并伴有或不伴硬膜下血腫，33例硬膜外血腫，5例單純彌漫性腦腫脹。所有患者頭部CT按MarshaⅡ分型均為Ⅴ型，因此所有患者均行去骨瓣減壓術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)廣泛顱骨骨折、腦干損傷、腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫者;(2)有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征者;(3)深度昏迷12h以上，意識障礙逐漸加重或再次昏迷者;(4)體溫、脈搏、呼吸和血壓有顯著改變者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者;(2)入院時(shí)患有肺炎或者住院48h內(nèi)發(fā)生下呼吸道感染者;(3)入院48h內(nèi)病情加重死亡或轉(zhuǎn)院者;(4)嚴(yán)重的精神疾病患者。

2 方法

將手術(shù)目的、方法及風(fēng)險(xiǎn)告知患者及其家屬并協(xié)議簽署手術(shù)同意書。受傷后24h之內(nèi)完成手術(shù)的患者95例，24～48h之內(nèi)完成手術(shù)的患者8例，48h之后完成手術(shù)的患者7例。所有患者均行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，其類似于Guresir等所提出的去骨瓣減壓術(shù)［4］。手術(shù)切口始于顴弓上耳屏前1cm，經(jīng)耳郭及頂結(jié)節(jié)順至中線旁1cm，直至前額發(fā)際線內(nèi)，整個(gè)皮瓣呈倒“?”型。骨瓣成形之后在其頂部旁開一條2～3cm的中線，以實(shí)現(xiàn)內(nèi)、外減壓，所去除的骨瓣大小為12cm×15cm，呈星狀將硬膜剪開，用血紗布或人工硬膜將暴露的腦組織覆蓋。行單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)63例，行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)47例。

3 預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)及因素確定

對預(yù)后的評價(jià)利用擴(kuò)展的Glasgow預(yù)后量表(GOSE)以評分形式進(jìn)行［5］。GOSE評分通過患者復(fù)診、電話隨訪等方式獲取，分?jǐn)?shù)則由專業(yè)神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員來評判［6］。術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行GOSE評分評價(jià)，1～5分判定為預(yù)后不良，6～8分判定為預(yù)后良好。此外，對受傷至開顱手術(shù)時(shí)間、GCS評分、瞳孔大小、對光的反射程度及CT值等進(jìn)行觀察并記錄。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，用ˉx±s表示計(jì)量資料。利用單因素及多因素Logistic回歸對患者年齡、受傷至開顱手術(shù)時(shí)間、GCS評分、瞳孔大小、CT值等因素與預(yù)后之間的關(guān)系進(jìn)行分析。兩組之間并發(fā)癥的產(chǎn)生率可用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0．05表明兩組之間存在明顯差異，具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者的主要臨床特征及資料見表1。

表1 所有患者主要臨床特征

利用單因素法對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析結(jié)果表明，預(yù)后良好組及預(yù)后不良組在年齡、受傷至開顱手術(shù)時(shí)間、瞳孔大小、GCS評分及CT值方面存在明顯差異(P＜0．05)，具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

利用多因素Logistic回歸法對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析結(jié)果表明，患者的年齡、受傷至開顱手術(shù)時(shí)間、瞳孔大小、GCS評分及CT值與其預(yù)后有著密切的聯(lián)系，見表3。

預(yù)后良好組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于預(yù)后不良組，兩組比較存在明顯差異(P＜0．05)，具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組各相關(guān)因素比較

表3 患者預(yù)后相關(guān)因素的多因素Logistic回歸法分析結(jié)果

表4 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者并發(fā)癥的發(fā)生率(%)

討 論

重型顱腦損傷包括原發(fā)性損傷及繼發(fā)性損傷［7］，其中原發(fā)性損傷是指創(chuàng)傷在當(dāng)時(shí)就已產(chǎn)生，原發(fā)性損傷的傷情基本很難再逆轉(zhuǎn)，因此現(xiàn)針對顱腦損傷的研究焦點(diǎn)基本集中于盡量減少或消除繼發(fā)性顱腦損傷［8］。隨著人們對于顱腦損傷的意識不斷增強(qiáng)，更加關(guān)注顱腦損傷的預(yù)后問題。影響預(yù)后的各種因素不僅是手術(shù)治療方式的決策出發(fā)點(diǎn)，而且也是患者及其家屬關(guān)注的重點(diǎn)。

本組110例，年齡14～82歲，跨度較大。從研究結(jié)果來看，預(yù)后良好患者其年齡為(39．08±14．45)歲，預(yù)后不良組患者其年齡為(53．91±14．65)歲，兩組比較存在明顯差異(P＜0．05)，具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可以看出，年紀(jì)較小的患者其預(yù)后更好。

據(jù)相關(guān)研究結(jié)果表明，去骨瓣減壓術(shù)是治療因顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦挫裂傷及腦疝等所引發(fā)的高顱內(nèi)壓的重要手段，其可有效控制顱內(nèi)高壓［9］。以往很多學(xué)者認(rèn)為對患者進(jìn)行減壓術(shù)越早效果越好，在受傷后24～48h，患者顱內(nèi)壓會(huì)不斷上升，此時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)的成功率會(huì)更高［10］。本組研究結(jié)果表明，預(yù)后不良患者的手術(shù)前時(shí)間長于預(yù)后良好患者，兩組比較存在明顯差異(P＜0．05)，具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出現(xiàn)這種差異的主要原因是在臨床治療當(dāng)中是否采取手術(shù)治療方式主要由患者的狀態(tài)來決定，若患者存在手術(shù)指征則會(huì)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，若患者傷情發(fā)展較慢，在入院之后才出現(xiàn)腦內(nèi)血腫或腦疝情況嚴(yán)重，此時(shí)才會(huì)選擇行去骨瓣減壓術(shù)，從而使受傷至手術(shù)時(shí)間延長。本組研究認(rèn)為這與預(yù)后無關(guān)。

本組患者多數(shù)是在48h內(nèi)行去骨瓣減壓術(shù)，但有部分在入院時(shí)或是入院后不久就已出現(xiàn)雙瞳散大、呼吸困難等情況，有些合并有血胸現(xiàn)象。若患者存在嚴(yán)重傷情或傷情進(jìn)展較快，那么預(yù)后主要是由患者傷情而不是術(shù)前時(shí)間來決定。去骨瓣減壓術(shù)可在一段時(shí)間內(nèi)將患者顱內(nèi)壓力緩解，但是導(dǎo)致顱腦損傷患者死亡的主要原因是顱內(nèi)血腫或腦腫脹等［11］。部分重度顱腦損傷患者經(jīng)去骨瓣減壓術(shù)得以救治，其GOSE分?jǐn)?shù)較高，預(yù)后比較好，然而大多數(shù)重型顱腦損傷患者雖行去骨瓣減壓術(shù)，但卻死亡或呈現(xiàn)植物狀態(tài)且預(yù)后不良。

Ban等研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷患者預(yù)后還與瞳孔大小有關(guān)［12］，本研究結(jié)果表明，預(yù)后良好患者其瞳孔大小優(yōu)于預(yù)后不良患者，與相關(guān)研究結(jié)果相符。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)患者GCS評分、CT值以及并發(fā)癥的產(chǎn)生率也在一定程度上影響了患者的預(yù)后。

總體而言，年齡、受傷至開顱手術(shù)時(shí)間、GCS評分、瞳孔大小、對光的反射程度以及CT檢查等相關(guān)因素與預(yù)后之間存在密切聯(lián)系，可作為對重型顱腦損傷患者預(yù)后進(jìn)行評價(jià)的臨床指標(biāo)，但此結(jié)論還需實(shí)施更多研究以得到進(jìn)一步驗(yàn)證。

［1］毛國家，胡靜君，張景山，等．重型顱腦損傷患者的預(yù)后因素研究［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(11):1766-1767．

［2］祝熹，趙希敏，劉勇，等．重型顱腦損傷合并多發(fā)性臟器損傷65例臨床分析［J］．臨床神經(jīng)外科雜志，2012，9(4):235-236．

［3］曾富榮，李樂．院前急救在重型顱腦損傷救治中的效果評價(jià)［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(33):124-125．

［4］趙歐鵬，羅江兵，吳敬倫，等．腦震蕩患者血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶的變化及臨床意義［J］．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11(13):1001-1002．

［5］林寧，姚國權(quán)，徐禮林，等．標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷臨床分析［J］．安徽醫(yī)學(xué)，2012，33(3):305-306．

［6］余宇星，梅景河，黃偉豪，等．改良標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合頭部局部亞低溫治療重型顱腦損傷的療效觀察［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33(11):1416-1418．

［7］李勇．標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷48例臨床觀察［J］．山東醫(yī)藥，2010，50(42):107-108．

［8］李肖亮，單愛軍，杜波，等．急危重癥患者繼發(fā)性腦損傷救治中腦保護(hù)的研究進(jìn)展［J］．中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2011，4(1):38-42．

［9］管棟，張相彤，梁洪生．小膠質(zhì)細(xì)胞激活與腦出血后繼發(fā)性腦損傷機(jī)制的研究進(jìn)展［J］．國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2012，39(4):383-386．

［10］賴春鳳，李濤，王衛(wèi)東．缺氧缺血性腦損傷新生大鼠血清8-異前列腺素F2a水平及N-乙酸半腕氨酸的干預(yù)效果［J］．國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，31(7):705-706．

［11］王崇謙，湯志偉，楊智勇，等．86例重型顱腦損傷手術(shù)治療臨床分析［J］．昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33(9):110-114．

［12］Ban SP，Son YJ，Yang HJ，et al．Analysis of complications following decompressive craniectomy for traumatic brain injury［J］．J Korean Neurosurg Soc，2010，48(3):244-250．