張 瀟，楊曉東，夏 廣，李 濤，王 華，熊 然，樊仕才

目前，切開復(fù)位內(nèi)固定是針對(duì)不穩(wěn)定性髖臼骨折的有效治療方法。對(duì)于波及雙柱的復(fù)雜髖臼骨折，手術(shù)入路的選擇是臨床治療的難點(diǎn)。我科自2012年5月～2014年1月采用單一經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路對(duì)9例累及雙柱的復(fù)雜髖臼骨折進(jìn)行治療，臨床效果滿意。

臨床資料

1 一般資料

本組9例，男性6例，女性3例;年齡27～74歲，平均39歲。致傷原因:道路交通傷5例，墜落傷2例，壓砸傷2例。根據(jù)Letournel分型:橫行骨折2例，前柱加后半橫4例，雙柱骨折3例，其中1例伴髖關(guān)節(jié)中心脫位;合并休克3例，四肢脊柱傷4例，胸腹臟器傷2例，坐骨神經(jīng)損傷1例。受傷距手術(shù)時(shí)間為6～21d，平均11d。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后即完善相關(guān)檢查，全面了解患者生命狀況，評(píng)估傷情;對(duì)病情不穩(wěn)定患者先行生命支持和損害控制治療，待患者病情穩(wěn)定時(shí)，行進(jìn)一步髖臼手術(shù)治療。患者術(shù)前常規(guī)行骨盆Judet三相位X線片，骨盆CT掃描及三維重建，明確骨折類型及骨折塊粉碎、移位情況，了解髖關(guān)節(jié)面損傷情況，制定手術(shù)方案。常規(guī)行股骨髁上骨牽引術(shù)，維持牽引重量6～8 kg至手術(shù)當(dāng)日。

3 手術(shù)方法

術(shù)中視患者情況予氣管插管全麻或硬膜外麻醉，采用仰臥位。所有患者均使用腹直肌外側(cè)切口入路進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中復(fù)位骨折后，骨盆及前柱骨折應(yīng)用重建鋼板進(jìn)行固定，后柱骨折應(yīng)用順行拉力螺釘進(jìn)行固定。(1)皮膚切口:采用髂前上棘與臍連線的中點(diǎn)和腹股溝韌帶中點(diǎn)股動(dòng)脈搏動(dòng)處連線的縱行切口或恥骨聯(lián)合上方陰毛分布上緣做橫形皮膚切口，長(zhǎng)為8～10cm。術(shù)中可根據(jù)骨折部位對(duì)切口進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。(2)骨折顯露、復(fù)位、固定:術(shù)中分離皮下及淺筋膜，直至顯露腹壁肌層，可見腹直肌前鞘、半月線、腹外斜肌腱膜等，繼續(xù)向下分離可見腹股溝管淺環(huán)，解剖腹股溝管，可見精索(子宮圓韌帶)，注意避免損傷該結(jié)構(gòu)。循腹直肌外側(cè)緣，切開腹直肌前鞘，將腹直肌牽于內(nèi)側(cè)，可見腹壁下動(dòng)脈。繼續(xù)切開腹直肌后鞘、腹內(nèi)斜肌腱膜，注意不損傷腹膜，可見髂外血管、淋巴束、股神經(jīng)，以及腸管等結(jié)構(gòu)，并可見髂腰肌以及走行于其表面的股外側(cè)皮神經(jīng)。壓腸板將腹內(nèi)臟器推于內(nèi)側(cè)，肌肉、神經(jīng)血管組織牽于外側(cè)，循腹膜后間隙鈍性分離，顯露骨盆前環(huán)，并于髂恥隆起與恥骨聯(lián)合間的恥骨上支內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)腹壁下動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈之間的吻合支“死亡冠”，如有必要，觸診該動(dòng)脈搏動(dòng)后，做鉗夾、離斷、結(jié)扎處理。術(shù)中先復(fù)位前柱骨折，以重建鋼板與骨盆緣緊密貼合后螺釘固定。然后適度切開閉孔筋膜，對(duì)四邊體作骨膜下剝離，向后顯露骶髂關(guān)節(jié)、髖臼后柱內(nèi)側(cè)至坐骨棘水平。對(duì)髂肌止點(diǎn)進(jìn)行剝離，顯露髖臼后柱螺釘進(jìn)針點(diǎn)。對(duì)于髖臼后柱骨折或方形區(qū)粉碎明顯伴髖關(guān)節(jié)中心脫位患者，以骨盆復(fù)位工具，輔助術(shù)中牽引，采用牽拉、撬撥、頂壓等方式盡量恢復(fù)方形區(qū)平整，維持復(fù)位，以坐骨棘為目標(biāo)靶點(diǎn)，從髂窩內(nèi)側(cè)面平行大切跡方向打入順行拉力螺釘導(dǎo)針，術(shù)中透視導(dǎo)針位置良好后，擴(kuò)鉆并擰入長(zhǎng)度、直徑合適空心拉力螺釘1枚。再次透視確定內(nèi)固定物位置良好。(3)術(shù)后處理:術(shù)后復(fù)查骨盆X線片;常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，皮下注射低分子量肝素等措施預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，口服吲哚美辛預(yù)防異位骨化的發(fā)生;引流管留置24～48h;術(shù)后次日開始做踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)、患肢肌肉等長(zhǎng)收縮活動(dòng)、漸進(jìn)性屈伸髖關(guān)節(jié)功能練習(xí);2周內(nèi)以腹帶保護(hù)，避免劇烈咳嗽;1個(gè)月下床活動(dòng)并逐漸增加患肢負(fù)重;每月進(jìn)行X線片檢查并觀察患者的髖關(guān)節(jié)疼痛程度、活動(dòng)度和行走情況。

結(jié) 果

術(shù)中患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為200min(150～255min)，平均出血量為730ml(300～1 250ml)。術(shù)后隨訪9～30個(gè)月，平均15．9個(gè)月。術(shù)后根據(jù)Matta影像學(xué)評(píng)分，髖臼骨折解剖復(fù)位6例，滿意復(fù)位2例，可1例，優(yōu)良率88．89%;臨床療效按照改良后的Merled'Aubigne和Postel髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果優(yōu)5例，良2例，可2例，優(yōu)良率77．78%。2例屈髖輕度受限，其余患者功能恢復(fù)佳，無異位骨化、股骨頭壞死等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，60歲，道路交通傷致左髖前柱加后半橫骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。a～c．術(shù)前影像學(xué)資料;d～f．術(shù)后復(fù)查X線片

討 論

1 髖臼骨折手術(shù)入路的選擇

手術(shù)入路的選擇是髖臼骨折治療的關(guān)鍵，基于骨折類型和移位程度不同，采用單一前側(cè)入路可以實(shí)現(xiàn)對(duì)部分波及雙柱的復(fù)雜髖臼骨折進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定。目前，臨床常用的骨盆前側(cè)入路主要有髂腹股溝入路和改良Stoppa入路兩種。

髂腹股溝入路作為髖臼骨折前側(cè)入路的經(jīng)典術(shù)式，具有切口美觀，異位骨化發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。Matta［1］應(yīng)用該入路治療373例髖臼骨折，認(rèn)為該入路不僅適用于髖臼前壁和前柱的骨折，對(duì)于部分前方伴后半橫、T形骨折和雙柱骨折亦可取得良好效果。朱仕文等［2］通過對(duì)46例采用單一髂腹股溝入路的復(fù)合髖臼骨折病例進(jìn)行跟蹤隨訪，得出術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)到82．5%，取得了滿意效果。認(rèn)為后柱的移位程度和后壁的完整性是決定是否選擇該入路的關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)了解剖復(fù)位的重要性，建議術(shù)前仔細(xì)分析影像學(xué)資料后合理選用該術(shù)式。目前，臨床普遍認(rèn)為該入路的局限性主要在于，術(shù)中需經(jīng)多個(gè)手術(shù)窗口進(jìn)行復(fù)位固定，操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)髖臼后柱和方形區(qū)顯露不夠充分，不利于處理閉孔動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈的吻合動(dòng)脈(死亡冠)。且術(shù)中需解剖修復(fù)腹股溝管結(jié)構(gòu)，一方面易造成股神經(jīng)、髂外血管淋巴管束以及精索或子宮圓韌帶等重要結(jié)構(gòu)損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，另一方面增加了術(shù)后腹股溝疝發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)髂腹股溝入路存在的不足，Hirvensalo和Cole等［3-4］將用于普通外科疝修補(bǔ)術(shù)的下腹正中切口(Stoppa入路)經(jīng)過改良后引入治療骨盆髖臼骨折，取得了滿意效果。Shazar等［5］通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，改良Stoppa入路較髂腹股溝入路更易掌握，對(duì)髖臼后柱和方形區(qū)的顯露更充分，復(fù)位效果更佳，術(shù)中無需解剖腹股溝管，較髂腹股溝入路具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)。國內(nèi)賈俊峰等［6］的兩種入路對(duì)比研究支持了以上結(jié)論，認(rèn)為該入路有效縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量，可以直視下完成對(duì)“死亡冠”的處理，較髂腹股溝入路更安全可靠，對(duì)于部分骨折類型可作為髂腹股溝入路的替代術(shù)式。但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)由于該入路采用正中切口入路，對(duì)于損傷位于一側(cè)的骨折，切口距離骨折端較遠(yuǎn)，顯露過程中有可能過度牽拉損傷閉孔神經(jīng)、精索或子宮圓韌帶等結(jié)構(gòu)，對(duì)于肥胖、腹肌發(fā)達(dá)和麻醉不充分者有離斷腹直肌止點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，由于該入路無法顯露髂骨緣，故對(duì)合并有同側(cè)髂骨骨折和前柱高位骨折的患者需聯(lián)合髂窩入路。

2 經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路的優(yōu)點(diǎn)

結(jié)合以上切口的使用經(jīng)驗(yàn)，本研究采用偏于腹壁一側(cè)的腹直肌外側(cè)切口(圖2)，經(jīng)腹膜外間隙實(shí)現(xiàn)對(duì)單側(cè)復(fù)合型髖臼骨折進(jìn)行顯露和固定，實(shí)際應(yīng)用中認(rèn)為該入路存在以下優(yōu)勢(shì):首先，術(shù)中經(jīng)髂腰肌與髂外血管之間的窗口，顯露包括骶髂關(guān)節(jié)、髂骨翼在內(nèi)的一側(cè)骨盆環(huán)，不僅可以避免組織的過度牽拉，而且方便直視下處理“死亡冠”(圖3)。本組9例患者，未發(fā)生因組織過度牽拉和術(shù)野受限而造成的血管神經(jīng)損傷，低于Matta［1］報(bào)道的術(shù)后并發(fā)癥水平。其次，由于該入路不僅可清楚顯露方形區(qū)、髖臼后柱至坐骨棘水平，對(duì)髂窩內(nèi)后柱拉力螺釘進(jìn)針點(diǎn)的顯露亦很充分，方便術(shù)中順行置入拉力螺釘對(duì)后柱骨折進(jìn)行固定，直視下操作縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了螺釘置入準(zhǔn)確性。本組拉力螺釘均置入順利，未發(fā)生螺釘誤入關(guān)節(jié)或穿出骨質(zhì)現(xiàn)象，平均手術(shù)時(shí)間為200min(150～255min)，平均出血量為730ml(300～1 250ml)，優(yōu)于國內(nèi)朱仕文等［2］采用單一髂腹股溝入路治療復(fù)合髖臼骨折的3．3h(2．0～6．5h)平均手術(shù)時(shí)間和925ml(300～5 100ml)平均出血量，較Sagi等［7］采用改良Stoppa入路治療髖臼骨折的報(bào)道結(jié)果亦存在優(yōu)勢(shì)。9例患者平均隨訪時(shí)間15．9個(gè)月，術(shù)后根據(jù)Matta影像學(xué)評(píng)分，髖臼骨折復(fù)位優(yōu)良率88．89%;髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率77．78%，未發(fā)生延遲愈合、不愈合、異位骨化及關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖2 切口外觀

圖3 死亡冠動(dòng)脈

綜上所述，雖然經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路治療波及雙柱的復(fù)雜髖臼骨折具有創(chuàng)傷小、顯露充分、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，但由于該入路由前側(cè)經(jīng)腹膜外間隙實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折的復(fù)位與固定，故針對(duì)累及髖臼后壁移位需復(fù)位的骨折類型，單獨(dú)應(yīng)用該入路手術(shù)困難，需聯(lián)合后方入路完成對(duì)骨折的顯露、復(fù)位與固定。該入路在顯露過程中存在腹膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可能會(huì)增加腹壁疝發(fā)生概率，具體療效尚需更多病例及更長(zhǎng)期隨訪加以驗(yàn)證。

［1］Matta JM．Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach:a 10-year perspective［J］．JOrthop Trauma，2006，1(S):S20-29．

［2］朱仕文，王滿宜，吳新寶，等．經(jīng)單一髂腹股溝入路治療復(fù)合髖臼骨折［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(11):1025-1027．

［3］Hirvensalo E，Lindahl J，Bostman O．A new approach to the internal fixation of unstable pelvic fractures［J］．Clin Orthop Relat Res，1993，(297):28-32．

［4］Cole JD，Bolhofner BR．Acetabular fracture fixation via a modified stoppa limited intrapelvic approach:description of operative technique and preliminary treatment results［J］．Clin Orthop Relat Res，1994，(305):112-123．

［5］Shazar N，Eshed I，Ackshota N，et al．Comparison of acetabular fracture reduction quality by the ilioinguinal or the anterior intra-pelvic(modified rives-stoppa)surgical approaches［J］．J Orthop Trauma，2014，28(6):313-319．

［6］賈俊峰，梁偉之，傅磊，等．改良Stoppa入路在髖臼骨折中應(yīng)用探討［J］．實(shí)用骨科雜志，2013，19(7):595-597．

［7］Sagi HC，Afsari A，Dziadosz D．The anterior intra-pelvic(modified rives-stoppa)approach for fixation of acetabular fractures［J］．J Orthop Trauma，2010，24(5):263-270．