王 翔，鄭國壽，白祥軍，高 偉

深靜脈血栓形成是血液在靜脈內(nèi)非正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢，可導(dǎo)致肺栓塞、血栓后綜合征，甚至死亡。其主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)，常見于長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、大手術(shù)及創(chuàng)傷后。

多發(fā)傷是指單一因素造成的2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位損傷，其中以合并骨折、腦損傷、胸部損傷及腹部損傷最為常見。嚴(yán)重多發(fā)傷患者的病理生理狀態(tài)變化復(fù)雜，包括休克、低氧血癥、感染等，且常伴有凝血功能紊亂，這些因素都會(huì)影響到患者深靜脈血栓的發(fā)生、診斷和治療。本文通過對(duì)我院創(chuàng)傷外科嚴(yán)重多發(fā)傷患者的臨床資料進(jìn)行整理分析，統(tǒng)計(jì)多發(fā)傷患者合并下肢深靜脈血栓的發(fā)病率、影響因素、診斷方法和治療現(xiàn)狀，為相關(guān)疾病的研究提供分析資料。

臨床資料

以我院創(chuàng)傷外科2013年3月～2014年3月收治的785例嚴(yán)重多發(fā)傷病例中發(fā)生下肢靜脈血栓的33例患者為研究對(duì)象，其中男性28例，女性5例;平均年齡(41．2±11．1)歲。損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)≥16分(16～41分)，平均(19．5±8．0)分;其中352例在擇期手術(shù)前常規(guī)行下肢血管超聲篩查深靜脈血栓。對(duì)病例的血栓發(fā)生部位、臨床癥狀及體征、血漿D-二聚體濃度等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

結(jié) 果

1 血栓發(fā)病率

785例患者中，下肢靜脈血栓發(fā)病率為4．2%(33/785)。所有發(fā)生下肢靜脈血栓的患者均合并骨盆和(或)下肢骨折，并至少合并一處顱腦、胸部或腹部損傷(表1)。

2 超聲檢查

所有下肢靜脈血栓病例均經(jīng)血管超聲確診，表2顯示下肢靜脈血栓部位的分布。33例病例中，23例為單部位血栓，10例為兩部位血栓。遠(yuǎn)端靜脈血栓發(fā)生率明顯高于近端靜脈血栓發(fā)生率;發(fā)生近端靜脈血栓者均沒有并發(fā)肌間靜脈血栓，而發(fā)生遠(yuǎn)端靜脈血栓者多并發(fā)肌間靜脈血栓(10/25);單發(fā)肌間靜脈血栓的患者有3例。33例血栓患者均依靠術(shù)前常規(guī)超聲篩查確診，其中27例無明顯臨床癥狀及體征，5例僅有下肢腫脹，1例有明顯臨床癥狀及體征。診斷時(shí)間最早在擇期手術(shù)前12d，最晚術(shù)前1d，平均術(shù)前(4．3±3．2)d。

表2 多發(fā)傷合并下肢靜脈血栓發(fā)生部位的分布(例次)

3 血漿D-二聚體濃度分析

33例患者均在入院后監(jiān)測(cè)血漿D-二聚體濃度，結(jié)果顯示所有患者D-二聚體濃度均高于正常參考范圍的最高限值(0．5μg/ml)，平均濃度為(12．3±4．2)μg/ml;下肢血管超聲結(jié)果為陰性的319例中，入院后血漿D-二聚體濃度也全部高于正常值最高限值，平均濃度為(11．8±2．5)μg/ml。定量資料的t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

4 治療

785例患者均未接受預(yù)防性藥物抗凝治療。在確診的33例患者中，僅4例接受低分子肝素抗凝治療，治療窗為血栓診斷后至擇期手術(shù)前24h;其余病例在血栓診斷后并未使用藥物抗凝治療。33例中有1例因非醫(yī)療原因未接受手術(shù)，其余均接受擇期手術(shù)，并在術(shù)前均行下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù);擇期手術(shù)后1例出現(xiàn)下肢靜脈血栓栓塞的典型癥狀及體征，經(jīng)超聲診斷為左髂外靜脈血栓，確診后行導(dǎo)管溶栓治療。

討 論

嚴(yán)重多發(fā)傷患者是下肢靜脈血栓形成的高危人群。國外臨床研究表明，骨盆和(或)下肢骨折患者深靜脈血栓發(fā)病率顯著高于一般住院患者［1］;國內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)室患者深靜脈血栓發(fā)病率也明顯高于普通住院患者(4．7%)，且多發(fā)傷為次誘發(fā)因素［2］。這是因?yàn)槎喟l(fā)傷的損傷涉及多個(gè)解剖部位，骨折發(fā)生率高，并且創(chuàng)傷、大量失血及止血措施應(yīng)用導(dǎo)致的創(chuàng)傷后機(jī)體微環(huán)境的病理生理改變和凝血功能紊亂，多數(shù)患者長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)，反復(fù)多次手術(shù)等，這些因素可能對(duì)下肢靜脈血栓的形成、發(fā)展、診斷及治療產(chǎn)生影響。Cheng等［3］研究結(jié)果顯示，我國的住院患者中，深靜脈血栓發(fā)病率為1%～2%;在本研究中，我院創(chuàng)傷外科嚴(yán)重多發(fā)傷患者中，合并損傷以骨盆和(或)下肢骨折居首位，其次為顱腦損傷、胸部及腹部損傷，所有患者均經(jīng)歷了創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)，嚴(yán)重多發(fā)傷患者下肢深靜脈血栓的發(fā)病率為4．2%，高于住院患者的平均水平。

深靜脈血栓的早期診斷是提前干預(yù)和治療的關(guān)鍵。單純從臨床癥狀判斷深靜脈血栓是否形成易造成漏診，而血管超聲具有高靈敏度及特異性的特點(diǎn)，是診斷深靜脈血栓的首選方法。Bandle等［4］研究表明，在嚴(yán)重多發(fā)傷患者中使用下肢血管超聲篩查靜脈血栓具有重要的臨床意義。本研究中，33例下肢靜脈血栓病例中有27例無血栓癥狀及體征，完全依賴術(shù)前常規(guī)超聲篩查發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓，充分說明了血管超聲篩查的價(jià)值。

血漿D-二聚體濃度測(cè)定由于具有高敏感性的特點(diǎn)，是判斷血栓形成的重要指標(biāo)。Jovanovic等［5］的研究結(jié)果表明，通過對(duì)血漿D-二聚體的監(jiān)測(cè)，可減少超聲檢查的頻率，降低患者的住院費(fèi)用。但在我們所研究的病例資料中，嚴(yán)重多發(fā)傷患者血漿D-二聚體濃度普遍異常升高，發(fā)生下肢靜脈血栓的患者與經(jīng)超聲篩查排除下肢靜脈血栓的患者相比較，D-二聚體濃度差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因可能與凝血系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)，這是因?yàn)槎喟l(fā)傷患者由于創(chuàng)傷、出血以及休克造成凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)發(fā)展易導(dǎo)致凝血系統(tǒng)功能紊亂，在一定程度上對(duì)依靠D-二聚體濃度診斷深靜脈血栓造成了干擾。因此，血漿D-二聚體濃度對(duì)于此類病例的診斷及篩查價(jià)值有限［6-7］。根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者血栓風(fēng)險(xiǎn)及篩查流程［8］，靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分(RAPT)低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)合血漿D-二聚體檢測(cè)陰性是排除深靜脈血栓的依據(jù)。在我院創(chuàng)傷外科，定期對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者深靜脈血栓形成相關(guān)高危因素進(jìn)行評(píng)分、監(jiān)測(cè)血漿D-二聚體水平，對(duì)擇期接受骨盆和(或)下肢骨折手術(shù)的患者術(shù)前進(jìn)行血管超聲篩查均被列為醫(yī)療常規(guī)。但是嚴(yán)重多發(fā)傷患者血漿D-二聚體結(jié)果陰性在臨床上十分罕見，RAPT評(píng)分幾乎全部為深靜脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)現(xiàn)行的深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)及篩查流程，應(yīng)該對(duì)所有嚴(yán)重多發(fā)傷患者行下肢血管超聲篩查深靜脈血栓。本研究的不足之處在于血管超聲篩查并沒有普及到所有的嚴(yán)重多發(fā)傷患者，僅對(duì)擇期手術(shù)的患者在術(shù)前行血管超聲篩查深靜脈血栓，存在部分患者深靜脈血栓漏診的可能性。筆者認(rèn)為，對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷患者，目前應(yīng)將血管超聲應(yīng)列為深靜脈血栓篩查的常規(guī)手段，但血管超聲篩查的時(shí)機(jī)、頻率以及費(fèi)效比等問題，還有待進(jìn)一步臨床資料的積累及分析。

根據(jù)下肢靜脈血栓形成診斷和治療指南，應(yīng)用抗凝藥也是預(yù)防下肢靜脈血栓形成的重要手段［9-10］。但是，已有臨床病例報(bào)道表明，對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者絕大多數(shù)均合并顱腦損傷及胸腹部損傷進(jìn)行抗凝藥物治療，可能加劇多發(fā)傷患者凝血功能紊亂，增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)［11］。因此，創(chuàng)傷外科醫(yī)生對(duì)抗凝藥的使用持慎重的態(tài)度。在本研究中，僅4例在診斷血栓后短期使用低分子肝素行抗凝治療。目前，針對(duì)下肢靜脈血栓的主要預(yù)防措施仍為物理方法，如對(duì)臥床患者給予間歇?dú)鈮褐委煟瑢?duì)于沒有禁忌證的患者早期行被動(dòng)及主動(dòng)肢體活動(dòng)等［12］。

在本研究的病例資料中，所有診斷為下肢靜脈血栓的嚴(yán)重多發(fā)傷患者在擇期手術(shù)前均接受了下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)，所有患者均無濾網(wǎng)置入術(shù)相關(guān)的不良反應(yīng)，且術(shù)中、術(shù)后無患者出現(xiàn)肺栓塞等不良血栓事件。雖然診斷深靜脈血栓能通過下腔靜脈濾器置入術(shù)降低肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者下肢靜脈血栓形成，目前尚沒有安全有效的預(yù)防及干預(yù)手段，對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者下肢深靜脈血栓形成的基礎(chǔ)及臨床研究，將有助于該患者群體下肢深靜脈血栓的預(yù)防、診斷及治療。

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