魏建仝張鐘蘇秦柳曄王勇平*

股骨 粗隆間 骨折髓內(nèi) 內(nèi)固定 治療進(jìn)展

魏建仝1,3張鐘2蘇秦柳曄4王勇平3*

股骨粗隆間骨折 (intertrochanteric fracture of femur,IFF)占髖部骨折的近一半，多見于老年患者。IFF的治療方式包括保守治療和手術(shù)治療。回顧髓內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的相關(guān)文獻(xiàn)并分析各種治療方法的臨床應(yīng)用、優(yōu)勢、手術(shù)難度及并發(fā)癥?？偨Y(jié)髓內(nèi)內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折進(jìn)展。

股骨粗隆間骨折；髓內(nèi)固定

股骨粗隆間骨折是指股骨大粗隆到股骨小粗隆之間的骨折，發(fā)病率高，占髖部骨折的近一半[1]，多見于老年患者[2]。隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，IFF的發(fā)生率將逐年增高[3]。發(fā)病原因主要是下肢過度旋轉(zhuǎn)以及摔倒時(shí)股骨大粗隆直接碰地時(shí)所傷。IFF的治療方式包括保守治療和手術(shù)治療，不管何種方式治療，其目的都是恢復(fù)患肢的解剖力線，促進(jìn)骨折在適當(dāng)?shù)慕馄饰恢糜?，進(jìn)而使患肢的功能得到改善，以此提高患者生活質(zhì)量[4]。本文復(fù)習(xí)了近年來國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，就IFF的髓內(nèi)治療狀況作一綜述。

1 臨床表現(xiàn)及診斷

IFF患者的臨床表現(xiàn)，一般表現(xiàn)為股骨粗隆部的腫脹、瘀斑、疼痛伴髖關(guān)節(jié)或患肢活動(dòng)受限，特殊表現(xiàn)因骨折端的穩(wěn)定性不同表現(xiàn)各異，通常穩(wěn)定型骨折患肢畸形不明顯，不穩(wěn)定型骨折患肢可出現(xiàn)外旋畸形、短縮畸形，外旋角度有時(shí)能呈直角。依據(jù)病史、查體、影像學(xué)檢查可診斷，X線可對骨折分型做出判斷，對于復(fù)雜骨折可行髖關(guān)節(jié)CT三維重建以進(jìn)一步明確骨折分型。

2 骨折臨床分型

IFF有許多種分型方法，無論是哪一種分型方法都要簡單明了，有利于臨床工作，并且能夠顯示治療效果，才能有臨床意義。目前IFF臨床應(yīng)用的分型主要有Evans分型(1949)，Ramadier分型 (1956)，Ender分型 (1970)，Tronzo分型(1973)，Jensen分型 (1975)，AO分型 (1981)。當(dāng)前臨床工作中，Evans分型[5]和AO分型[6]應(yīng)用最為廣泛。

2.1 Evans分型

Evans認(rèn)為IFF穩(wěn)定的關(guān)鍵在于股骨粗隆間后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)是否連續(xù)以及復(fù)位后骨折斷端是否穩(wěn)定，1949年 Evans依據(jù)骨折線的走形、骨折斷端是否穩(wěn)定以及復(fù)位后骨折再次發(fā)生移位的可能將IFF分為兩型。Ⅰ型：順粗隆間骨折，占92%。Ⅰa型：無移位，穩(wěn)定型骨折，占65%；Ⅰb型：小粗隆骨折，移位，能復(fù)位，穩(wěn)定型骨折，占7%；Ⅰc型：小粗隆粉碎性骨折，移位，不能復(fù)位，不穩(wěn)定型骨折，占14%；Ⅰd型：Ⅰc型骨折合并大粗隆骨折，不穩(wěn)定型骨折，占6%。Ⅱ型：反粗隆間骨折，不穩(wěn)定型骨折，占8%。

2.2 AO分型

1981年國際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì) (AO)將IFF歸入其全部骨折分型體系中，屬 A類骨折。A1型：粗隆間簡單骨折：A1.1：斷端略移位，無嵌插；A1.2：斷端移位，有嵌插；A1.3：骨折線至小粗隆下。A2型：粗隆間粉碎骨折：A2.1：骨折部位中間有一個(gè)分離骨折塊；A2.2：骨折部位中間有數(shù)個(gè)分離骨折塊；A2.3：粉碎骨折范圍超過小粗隆下10mm。A3型：大、小粗隆間骨折：A3.1：簡單斜形骨折；A3.2：簡單橫形骨折；A3.3：粉碎性骨折，骨折線涉及骨干。

3 髓內(nèi)固定系統(tǒng)

3.1 Ender釘

Ender釘于20世紀(jì)70年代應(yīng)用于臨床，是一種弧形可彎曲的髓內(nèi)釘，將多根髓內(nèi)釘置于髓腔中，呈扇形分布，應(yīng)力能夠均勻分布，此手術(shù)操作簡單，對機(jī)體損傷小，出血也較少，有髓內(nèi)內(nèi)固定的生物力學(xué)優(yōu)勢，但固定強(qiáng)度不夠，髓內(nèi)釘容易退出，導(dǎo)致骨折移位，而影響髖關(guān)節(jié)功能，使髖內(nèi)翻的發(fā)生率增加，現(xiàn)臨床已應(yīng)用很少。

3.2 Gamma釘

1989年法國人Grosse開始應(yīng)用Gamma釘來治療IFF，并取得了一定的臨床效果，Gamma釘由1枚髓內(nèi)主釘、1枚近端拉力螺釘、1枚近端防旋釘帽以及2枚遠(yuǎn)端鎖定螺釘所組成，近端防旋釘帽能夠有效的防止近端拉力螺釘軸向旋轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)端 2枚鎖定螺釘能夠防止髓內(nèi)主釘?shù)男D(zhuǎn)、下沉，Gamma釘具有力臂短、抗彎應(yīng)力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，能夠防止髖內(nèi)翻的發(fā)生和抗旋轉(zhuǎn)作用[7]，Gamma釘廣泛用于各種類型的IFF[8]，但術(shù)后出現(xiàn)了較多的并發(fā)癥，如近端拉力螺釘切割股骨頭、髓內(nèi)主釘斷裂、遠(yuǎn)端鎖釘斷裂以及股骨干遠(yuǎn)端疲勞骨折等[9]，目前改良的第三代 Gamma釘具有一定的優(yōu)勢，但對大粗隆粉碎骨折的IFF還是要謹(jǐn)慎使用[10]。

3.3 股骨近端髓內(nèi)釘 (proximal femoral nail,PFN)

Gamma釘應(yīng)用于臨床后，出現(xiàn)了很多術(shù)后并發(fā)癥，鑒于Gamma釘?shù)娜秉c(diǎn)，AO于1996年設(shè)計(jì)出了PFN，PFN由1枚髓內(nèi)主釘、1枚近端拉力螺釘、1枚近端防旋螺釘和2枚遠(yuǎn)端鎖定螺釘所組成，PFN不但具有Gamma釘杠桿力臂短、彎曲力矩小、抗彎應(yīng)力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，近端增加的防旋螺釘提高了抗旋能力，使近端的穩(wěn)定性得到加強(qiáng)[11]，并且遠(yuǎn)端2枚鎖定螺釘距離髓內(nèi)主釘尾部較遠(yuǎn)，減少了遠(yuǎn)端股骨干應(yīng)力集中的現(xiàn)象，降低了股骨干遠(yuǎn)端疲勞骨折的風(fēng)險(xiǎn)[12]，另外，PFN髓內(nèi)主釘直徑較Gamma釘小，長度比Gamma釘長，近端2枚螺釘較細(xì)，置入時(shí)對周圍軟組織損傷小，尤其是對股骨近端外側(cè)壁破壞小，從而減少局部血液循環(huán)被破壞，有利于骨折愈合[13]，適用于各種類型的IFF[14]，但CalderónA[15]報(bào)道使用PFN與DHS治療IFF時(shí)，短期內(nèi)PFN能取得良好的固定，中期PFN與DHS達(dá)到的效果一樣，在PFN使用過程中也暴露出一些缺點(diǎn)，當(dāng)股骨頸螺釘與拉力螺釘有1枚退出時(shí)，另外一枚螺釘就會(huì)向前穿透股骨頭，即所謂的" Z"字效應(yīng)，對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者亦不宜選用 PFN固定，因?yàn)榻死β葆敽头佬葆斉c疏松的股骨頭內(nèi)骨質(zhì)難以達(dá)到穩(wěn)定的固定，容易導(dǎo)致股骨頭內(nèi)骨質(zhì)發(fā)生退化并造成股骨頭塌陷、壞死的危險(xiǎn)。

3.4 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 (proximal femoral nail antirotation, PFNA)

PFNA是在PFN的基礎(chǔ)上面設(shè)計(jì)的，PFNA不但保留了PFN的優(yōu)點(diǎn)，還在設(shè)計(jì)上面進(jìn)行了進(jìn)一步改良，PFNA主釘?shù)耐夥窃O(shè)計(jì)成6°，近端拉力螺釘由PFN近端2枚螺釘變成1枚螺旋刀片拉力螺釘，遠(yuǎn)端鎖定螺釘與主釘尾部的距離相對增加，此設(shè)計(jì)符合人體股骨近端的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，更加有利于主釘插入股骨髓腔，近端螺旋刀片拉力螺釘具有寬大的表面積，能夠增加受力面積，且螺旋刀片拉力螺釘置入時(shí)，不需要鉆孔，無形之中減少了股骨頭內(nèi)骨松質(zhì)的丟失，同時(shí)螺旋刀片拉力螺釘置入過程中，能夠逐步壓緊松質(zhì)骨，使疏松的骨質(zhì)變的結(jié)實(shí)，能夠更好的與松質(zhì)骨錨合，防止旋轉(zhuǎn)，從而提高了穩(wěn)定性[16]，并且 PFNA能有效避免單釘系統(tǒng)對股骨頭的切割以及雙釘系統(tǒng)的"Z"字效應(yīng)[17]，有文獻(xiàn)報(bào)道PFNA在治療IFF時(shí)能顯著降低內(nèi)固定失敗率，減少手術(shù)后并發(fā)癥，適用于各種類型的IFF[18]。在PFNA的臨床使用過程中，出現(xiàn)了螺旋刀片拉力螺釘切出股骨頭的情況，出現(xiàn)這種情況的原因主要是尖頂距 (tip-apex distance,TAD)過小造成的[19]，基于這種情況，有學(xué)者提出利用螺旋刀片拉力螺釘尖端與股骨頭半徑中點(diǎn)間的關(guān)系可獲得對TAD的有效掌控，對預(yù)防螺旋刀片拉力螺釘退出、切出股骨頭等并發(fā)癥有重要意義[20]。

3.5 股骨近端可膨脹髓內(nèi)釘 (expandable proximal femoral nail,EPFN)

EPFN是由以色列一家公司在PFN的基礎(chǔ)上研制并應(yīng)用于臨床，并取得了良好的初期療效[21]，EPFN設(shè)計(jì)有如下特點(diǎn)：髓內(nèi)主釘由4根徑向輻條組成，植入髓腔注入生理鹽水加壓后，主釘順應(yīng)髓腔形狀而膨脹，每根徑向輻條都與髓腔內(nèi)壁緊密貼服，能夠達(dá)到髓腔內(nèi)自鎖，避免了應(yīng)力集中現(xiàn)象；股骨頭栓釘由3根徑向輻條組成，當(dāng)注入生理鹽水加壓膨脹后，能夠壓緊股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨，使疏松的骨質(zhì)變的堅(jiān)實(shí)，提高了抗旋性；遠(yuǎn)端不需要鎖定。王偉等[22]報(bào)道用EPFN治療IFF具有手術(shù)時(shí)間短，出血量少，對機(jī)體損傷小的優(yōu)勢，EPFN也有不足之處，它是通過注入生理鹽水加壓而膨脹的，壓力如果控制不當(dāng)，可導(dǎo)致股骨干皮質(zhì)骨劈裂[23]。

3.6 Intertan

Intertan是施樂輝公司生產(chǎn)的新一代髓內(nèi)釘，是專門針對 IFF所設(shè)計(jì)的。髓內(nèi)主釘近端有4°的外翻角，有利于進(jìn)釘，且近端橫斷面設(shè)計(jì)成梯形，置入髓腔時(shí)，能夠加強(qiáng)抗旋穩(wěn)定性，同時(shí)提高了外側(cè)壁的支撐作用；近端有拉力螺釘與加壓螺釘，2枚螺釘聯(lián)合交鎖，加強(qiáng)了抗股骨頭旋轉(zhuǎn)作用，當(dāng)加壓螺釘置入過程中，通過加壓螺釘與拉力螺釘之間的咬合螺紋，能夠帶動(dòng)拉力螺釘做軸線移動(dòng)，能夠有效的將抗旋應(yīng)力轉(zhuǎn)變?yōu)閷钦蹟喽说木€性加壓，從而明顯增強(qiáng)了抗切出力，且2枚螺釘聯(lián)合交鎖能夠避免發(fā)生"Z"字效應(yīng)；髓內(nèi)主釘遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)成分叉樣，這樣能夠分散遠(yuǎn)端的應(yīng)力集中現(xiàn)象，降低了股骨干遠(yuǎn)端疲勞骨折的風(fēng)險(xiǎn)；近端髓內(nèi)主釘內(nèi)空心鎖定設(shè)計(jì)，通過置入穩(wěn)定螺釘，能夠使聯(lián)合交鎖釘和髓內(nèi)主釘成為一個(gè)整體，可有效避免退釘現(xiàn)象，從而防止股骨頸短縮[24]。洪全明等[25]報(bào)道Intertan治療IFF的適應(yīng)癥為各種類型的IFF，尤其適用于不穩(wěn)定型IFF以及合并骨質(zhì)疏松的IFF患者。Huang Y等[26]報(bào)道Intertan生物力學(xué)性能優(yōu)越，是一種治療IFF的理想內(nèi)固定物。在Intertan的使用過程在，也暴露出一些缺點(diǎn):對股骨髓腔擴(kuò)髓時(shí)可造成大量骨丟失以及破壞髓腔內(nèi)骨膜的血運(yùn)而影響骨折的愈合；2枚交鎖螺釘置入時(shí)也會(huì)造成股骨頭頸內(nèi)大量骨丟失，容易導(dǎo)致股骨頭內(nèi)骨質(zhì)發(fā)生退化并造成股骨頭塌陷、壞死的危險(xiǎn)。

4 小結(jié)與展望

隨著老年IFF發(fā)生率逐年增多，內(nèi)固定材料不斷更新，以及患者對生活質(zhì)量要求的不斷提高，IFF手術(shù)方法和內(nèi)固定材料選擇方面，還存在很多爭議。每一種固定材料都有自己的優(yōu)點(diǎn)，適用于解決自己相對應(yīng)的IFF的類型，每一種固定材料也有自己的缺點(diǎn)，不可能解決所有IFF的類型。總之髓內(nèi)固定治療對機(jī)體創(chuàng)傷小，對軟組織損傷小，對骨折端影響小，不破壞骨折斷端的血液供應(yīng)，更有利于骨折的愈合。雖然目前國內(nèi)外有很多文獻(xiàn)對IFF不同的手術(shù)固定方法進(jìn)行了臨床研究探討，但仍然缺少可靠數(shù)據(jù)支持。筆者認(rèn)為，希望通過收集、整理、歸納既往治療IFF的臨床資料，并進(jìn)行大規(guī)模的臨床病例分析，制定出一個(gè)綜合有效的治療IFF的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，才有可能從根本上解決臨床上對IFF處理辦法的爭議問題。

[1] Amiri HR,Safari S,Makarem J,et al.Comparison of combined femoral nerve block and spinal anesthesia with lumbar plexus block for postoperative analgesia in intertrochanteric fracture surgery[J].Anesth Pain Med,2012,2(1):32-35.

[2] Darwish FM,Haddad W.Intertrochanteric fracture under an arthrodesed hip[J].Am J Case Rep,2013,14:150-152.

[3] Vilhjalmur F,Lars GJ,Ger dT,et al.Hip fracture incidence incentral Norway:a follow up study[J].Clin Orthop Relat Res,2004,419: 173-178.

[4] Yang E,Qureshi S,Trokhan,et al.Gotfried percutaneous compression plating compared with sliding hip screw fixation of intertrochanteric hip fractures:a prospective randomized study[J].J Bone Joint Surg Am,2011,93(10):942-947.

[5] Evans EM.The treatment of trochantericfractures of the femur[J]. J Bone Joint Surg Br,1949,31B(2):190-203.

[6] Mullerler ME,Nazarian S,Koch P.The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones[M].New York:Springer-Verlag, 1990:118.

[7] 呂紅偉，李樹鋒，陳猛，等.Gamma釘治療股骨粗隆間骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2008，02:54.

[8] Kempf I,Grosse A,Taglang G,et al.Gamma nail in the treatment of closed trochanteric fractures.Results and indications of 121cases [J].Orthop Traumatol Surg Res,2014,100(1):75-83.

[9] Iwakura T,Niikura T,Lee SY,et al.Breakage of a third generation gamma nail:a case report and review of the literature[J].Case Rep Orthop,2013,2013:172352.doi:10.155/2013/172352.

[10]Bhandari M,Schemitsch E,Jonsson A,et al.Gamma nails revisited: gamma nails versus compression hip screws in the management of intertrochanteric fractures of the hip:a meta-analysis[J].J Orthop Trauma,2009,23(6):460-464.

[11]夏睿.股骨粗隆間骨折手術(shù)治療進(jìn)展[J].生物骨科材料與臨床研究，2011，02:36-38.

[12]錢明權(quán)，朱國興，陳剛.動(dòng)力髖螺釘聯(lián)合防旋阻擋釘與股骨近端髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的對比研究[J].中國矯形外科雜志，2013，21(10):957-962.

[13]Haq RU,Manhas V,Pankaj A,et al.Proximal femoral nails compared with reverse distal femoral locking plates in intertrochanteric fractures with a compromised lateral wall;a randomised controlled trial[J].Int Orthop,2014,38(7):1443-1449.

[14]Korkmaz MF,Erdem MN,Disli Z,et al.Outcomes of trochanteric femoral fractures treated with proximal femoral nail:an analysis of 100 consecutive cases.Clin Interv Aging,2014,9:569-574.

[15]CalderónA,RamosT,VilchezF,etal.Proximalfemoralintramedullary nail versus DHS plate for the treatment of intertrochanteric fractures. A prospective analysis[J].Acta Ortop Mex,2013,27(4):236-239.

[16]黃誠，付聰聰，黃相杰.DHS和PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效對比[J].中國矯形外科雜志，2014，22(6):568-570.

[17]趙帥，陳富強(qiáng)，沈珊安，等.運(yùn)用PFNA內(nèi)固定綜合治療高齡粗隆間骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2010，07(3):45-47.

[18]Yuan X,Yao Q,Ni J,et al.Proximal femoral nail antirotation versus dynamic hip screw for intertrochanteric fracture in elders:a metaanalysis[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2014,94（11）:836-839.

[19]Nikoloski AN,OsbroughAL,Yates PJ.Shouldthetip-apexdistance(TAD)rule be modified for the proximal femoral nail antirotation (PFNA)A retrospective study[J].J Orthop Surg Res,2013,8:35. doi:10.1186/1749-799 X-8-35.

[20]Wang H,Wang Y,Yan B,et al.Measuring method of tip-apex distance in treatment of femoral intertrochanteric fracture with proximal femoral nail antirotation[J].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi,2014,28(1):53-55.

[21]祝建光，蔡俊豐，彭莊，等.應(yīng)用可膨脹髓內(nèi)釘(FixionPF)治療老年股骨近端骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2006，3(4):12-14.

[22]王偉，郝花，王劍鋒，等.可膨脹髓內(nèi)釘與股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(39):7319-7322.

[23]張振，尹峰，李增春，等.可膨脹股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆周圍骨折156例并發(fā)癥分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(4):320-321.

[24]吳鵬，范步新，賈金生，等.兩種頭髓型內(nèi)固定系統(tǒng)治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的回顧性分析[J].生物骨科材料與臨床研究，2013，01:40-43.

[25]洪全明，王平，劉軍，等.DHS與Intertan髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折療效分析[J].中國矯形外科雜志，2012，20(4):311-313.

[26]HuangY,ZhangC,LuoY.Acomparativebiomechanicalstudyofproximal femoralnail(InterTAN)andproximalfemoralnailantirotationforintertrochantericfractures[J].IntOrthop,2013,37(12):2465-2473.

Progress in the treatment of Intertrochanteric fracture of femur with intramedullary fixation

Wei Jiantong1,3,Zhang Zhong2,Su Qinliuye4,et al.1Department of Orthopaedics,the People's Hospital of Zhangye City,ZhangyeGansu,734000;2West ChinaHospital,Sichuan University,Chengdu Sichuan,610041;3 Department of Orthopaedics,College of the First Clinical Hospital,Lanzhou University,Lanzhou Gansu,730000;4 Department of Pathology,the People's Hospital of Zhangye City,Zhangye Gansu,734000,China

Intertrochanteric fracture of femur mostly occur in elder patients,which shares approximately half of hip fracture.The management of IFF includes conservative therapy and surgical intervention.Related literature concerning the intramedullaryfixationof IFFwasreviewed and analyzed in termsof clinical application,advantage,surgicaldifficulties, and complications.The objective of this study is to summarize the progress on the intramedullary fixation for intertrochanteric fractures.

Intertrochanteric fracture;Intramedullary fixation

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.021

swgk2015-03-0052

魏建仝(1985-)男，碩士研究生，住院醫(yī)師。研究方向：關(guān)節(jié)及脊柱外科工作。

*[通訊作者]王勇平(1976-)男，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：關(guān)節(jié)外科及骨科生物材料。

2015-03-16)

1張掖市人民醫(yī)院骨科，甘肅張掖734000；2四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都610041；3蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院骨科，甘肅蘭州730000；4張掖市人民醫(yī)院病案室，甘肅張掖734000