代百發(fā)袁冰劉平*韋卓

閉 合 復(fù) 位 經(jīng) 皮 克 氏 針 微 創(chuàng) 治 療 Bennett 骨 折

代百發(fā)1袁冰2劉平2*韋卓2

目的 評價閉合復(fù)位第1、2掌骨間平行克氏針內(nèi)固定術(shù)治療Bennett骨折的手術(shù)方法及臨床療效。方法采用閉合復(fù)位第1、2掌骨間平行克氏針內(nèi)固定術(shù)治療Bennett骨折20例。結(jié)果本組20例，全部得到隨訪，隨訪時間12～24個月，術(shù)后TAM系統(tǒng)評分：優(yōu)14例，良5例，中1例。影像顯示均達(dá)到骨性愈合，Cooney評分均為優(yōu)。功能滿意。結(jié)論采用閉合復(fù)位第1、2掌骨間平行克氏針內(nèi)固定術(shù)治療Bennett骨折療效確切，是一種有效的內(nèi)固定手術(shù)方法，值得推廣應(yīng)用。

第1掌骨；Bennett骨折；克氏針；內(nèi)固定

第1掌骨基底部骨折伴腕掌關(guān)節(jié)脫位又稱Bennett骨折，是臨床上比較常見的手部骨折，治療不當(dāng)會影響拇指功能，導(dǎo)致手部功能障礙[1]。2008年1月～2012年12月，我科采用閉合復(fù)位，第1、2掌骨間平行克氏針內(nèi)固定術(shù)治療閉合性Bennett骨折20例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共20例，男14例，女6例；年齡16～40歲，平均年齡28歲。右手15例，左手5例。均為直接暴力撞擊傷，傷后1小時～2天來院就診，有拇指輕度屈曲和內(nèi)收畸形，第1掌骨基底部向橈側(cè)突出，拇指內(nèi)收、外展和對掌運動受限。病例均經(jīng) X線片確診為第1掌骨基底掌側(cè)部骨折，腕掌關(guān)節(jié)脫位或半脫位，基底面不平整，即Bennett骨折。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒，鋪巾。首先復(fù)位骨折，C型臂X線機透視下，術(shù)者握住患者拇指進行牽引，矯正短縮，拇指及第一掌骨外展、背伸并適度旋前，同時術(shù)者用拇指向尺側(cè)方向按壓第1掌骨基底部，見骨折脫位復(fù)位后，骨鉆夾持1.5mm或2.0mm克氏針透視下于第1掌骨基底部靠近骨折線處穿入第1枚克氏針將第1、2掌骨固定，再于第1掌骨干部平行于第1枚克氏針穿入第2枚克氏針固定第1、2掌骨，加強穩(wěn)定性。如仍不穩(wěn)定，可再平行穿入第3枚克氏針。克氏針針尾折彎，剪斷，留于皮外。C型臂X線機透視下確認(rèn)骨折斷端對位對線良好后，無需縫合，無菌敷料包扎。手術(shù)時間10分鐘左右，術(shù)后采用短臂拇人字管型石膏外固定。

1.3 術(shù)后處理

圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～2天，術(shù)后抬高患肢，消腫、抗感染，術(shù)后當(dāng)天即可活動除拇指外其他四指，2～3周后拆除石膏，行拇指屈伸功能鍛煉，4～6周復(fù)查X線片后，可選擇門診拔除克氏針，繼續(xù)加強功能鍛，尤其注意第1腕掌關(guān)節(jié)的活動。

2 結(jié)果

所有病例均獲得隨訪，時間12～24個月，平均18個月。術(shù)后復(fù)查X線片，20例Bennett骨折均得到良好復(fù)位和固定。術(shù)后無一例發(fā)生克氏針斷裂、滑出、針孔感染及骨不連。采用手指關(guān)節(jié)活動度（TAM）系統(tǒng)評定患指功能[2]:優(yōu)14例，良5例，中1例；總體優(yōu)良率達(dá)95%。按Cooney評分標(biāo)準(zhǔn)[2]，在疼痛、功能狀況、活動度、握力等方面評分均大于90分，療效為優(yōu)。

3 討論

3.1 Bennett骨折的發(fā)病機制

Bennett骨折在臨床上很常見，主要見于成年男性的右勢手，是一種很不穩(wěn)定的骨折，1882年由 Bennett首先闡述。Bennett骨折的發(fā)生是第1掌骨部分屈曲時受到軸向作用力的結(jié)果，基底部斜形骨折，骨折線通過腕掌關(guān)節(jié)面，掌內(nèi)側(cè)三角形骨塊因掌斜韌帶而保持原位，基底部外側(cè)受拇長展肌牽拉向橈背近側(cè)移位，掌骨頭受拇收肌牽拉向掌側(cè)移位，導(dǎo)致腕掌關(guān)節(jié)脫位，極不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響拇指對掌和外展活動。除此之外，起于大多角骨掌側(cè)結(jié)節(jié)，止于第1掌骨尺側(cè)基底的前斜韌帶是維持第1腕掌關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要韌帶，它可阻止第一掌骨向背側(cè)半脫位，在Bennett骨折發(fā)生機制中起著重要作用[3]。故整復(fù)該骨折時縱向牽引手指，同時從掌骨基底部的側(cè)方壓迫較容易，但在整復(fù)后固定則比較困難，易再次脫位而發(fā)生畸形愈合，導(dǎo)致活動拇指時疼痛，可并發(fā)夾力減弱。

3.2 Bennett骨折的治療

鑒于以上機制，治療該骨折以達(dá)到解剖復(fù)位愈合，避免腕掌關(guān)節(jié)再脫位，恢復(fù)第1腕掌關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)手的功能為重要目標(biāo)。Bennett骨折的治療方法較多，目前臨床上已少用保守治療，多采用克氏針閉合或小切口固定，也有采用微型鋼板固定。但微型鋼板費用較高，術(shù)者需熟悉第1掌骨解剖結(jié)構(gòu)，避免損傷橈神經(jīng)分支及橈動脈，且大多數(shù)患者需二次手術(shù)取出鋼板，增加患者費用及痛苦[4]。與其它方法相比，經(jīng)皮克氏針微創(chuàng)治療Bennett骨折的創(chuàng)傷小，固定方法簡單牢固，無需二次手術(shù)。具體來講，其優(yōu)點有：（1）閉合復(fù)位，屬微創(chuàng)手術(shù)，無需切開。減少了切開復(fù)位對關(guān)節(jié)囊、韌帶的損傷，降低了感染率，有利于軟組織的修復(fù)及骨折愈合[5]；（2）固定穩(wěn)定性好。經(jīng)皮克氏針固定，手術(shù)方式簡單易于掌握，并與微型鋼板固定效果相當(dāng)[4]；該固定技術(shù)可以使骨折塊獲得穩(wěn)定的固定，堅強內(nèi)固定后可早期開展功能鍛煉，以防止關(guān)節(jié)周圍軟組織纖維化甚至攣縮的發(fā)生，Greeven等[6]采用閉合復(fù)位經(jīng)皮掌骨間克氏針治療第1掌骨基底部骨折，所有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者中無一例出現(xiàn)功能受限；（3）與傳統(tǒng)克氏針固定方法多采用復(fù)位后固定第1掌骨與大多角骨的Wagner法相比，本術(shù)式克氏針不經(jīng)過骨折塊，避免了反復(fù)穿針導(dǎo)致骨折塊碎裂造成的關(guān)節(jié)面復(fù)位困難，可減少由此導(dǎo)致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。作為內(nèi)固定，此法也避免了外固定引起的壓瘡及虎口攣縮[7]。

結(jié)合本組結(jié)果，筆者認(rèn)為，2～3枚平行克氏針可以給Bennett骨折提供良好的持續(xù)、穩(wěn)定的堅強內(nèi)固定，針對不同情況，術(shù)中可通過調(diào)整克氏針枚數(shù)達(dá)到Bennett骨折復(fù)位固定的穩(wěn)定性。值得注意的是：手法確切復(fù)位是該法治療的前提；克氏針大小選擇為直徑1.5～2.0mm，有利于手指術(shù)后活動，既避免了克氏針太粗導(dǎo)致骨折端更加碎裂的風(fēng)險，又克服了克氏針太細(xì)由于支撐力不足引起骨折端的再次移位?？耸厢樶樜差A(yù)留的長度大約為皮膚外3.0～5.0mm，輕度向掌背側(cè)折彎[8]。當(dāng)然，由于是閉合復(fù)位，本術(shù)式不能保證均達(dá)到解剖復(fù)位；有可能出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?、釘尾克刺激皮膚、針道感染、骨折或脫位再移位等。雖然本組病例尚未發(fā)生以上情況，但是這些并發(fā)癥值得重視并采取相應(yīng)措施進行預(yù)防。另外，本術(shù)式目前在臨床應(yīng)用尚未推廣，與此相關(guān)的報告還較少，也缺乏與傳統(tǒng)術(shù)式的比較研究，需要更多的病例隨訪。

總之，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療Bennett骨折體現(xiàn)出了微創(chuàng)理念的具體應(yīng)用，具有損傷小、骨折愈合快、患手功能恢復(fù)良好等優(yōu)點；可有效降低術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動受限和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，骨折愈合后門診即可取出內(nèi)固定，減少了患者的醫(yī)療費用。閉合復(fù)位第1、2掌骨間克氏針內(nèi)固定術(shù)適用于不穩(wěn)定的單純性第1掌骨基底骨折、Bennett骨折及部分Rolando骨折[7]。我們認(rèn)為本方式尤其適合不累及關(guān)節(jié)面的基底上骨折，操作簡單，療效確切，適合推廣。

[1] 顧玉東.如何治療手部骨折-評AO微型鋼板的應(yīng)用價值.中華手外科雜志，2002，18:65.

[2] 蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:17.

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[4] 馮晰旻，田興輝，姜荃月.不同手術(shù)方式對Bennett骨折遠(yuǎn)期療效的影響.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(5):485-486.

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10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.023

swgk2014-07-0123

代百發(fā)(1977-)男，碩士在讀，主治醫(yī)師。工作方向：骨與關(guān)節(jié)損傷。

*[通訊作者]劉平(1979-)男，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷。

2014-07-07)

1湖北文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院第三臨床學(xué)院谷城縣人民醫(yī)院骨外科，湖北襄樊441053；2華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院骨科，湖北武漢430077