田勇 馬驍

帶線錨釘修復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷*

田勇 馬驍

目的 研究評(píng)價(jià)帶線錨釘修復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的臨床治療效果。方法 2010年1月～2013年1月利用帶線錨釘修復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷27例，對(duì)外踝、后踝骨折均行切開復(fù)位內(nèi)固定，利用帶線錨釘修復(fù)重建三角韌帶，對(duì)于確定有下脛腓聯(lián)合分離的患者采用1枚松質(zhì)骨螺絲釘固定。結(jié)果 本組均獲得平均23個(gè)月隨訪，術(shù)后無血管、神經(jīng)損傷及傷口感染。根據(jù)患者術(shù)后主觀感覺進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)良率81.5%；運(yùn)用美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì) (AOFAS)足踝評(píng)分系統(tǒng)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行綜合評(píng)估，優(yōu)良率74.1%。結(jié)論 三角韌帶對(duì)于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定具有重要意義，踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定和三角韌帶的修復(fù)重建同等重要，否則將產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。應(yīng)用帶線錨釘修復(fù)重建三角韌帶的效果可靠，值得推廣。

踝關(guān)節(jié)；三角韌帶；錨釘；修復(fù)

踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷為骨科常見多發(fā)損傷，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該韌帶恢復(fù)不良將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)并引起持續(xù)疼痛。我們從2010年1月～2013年1月利用帶線錨釘修復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，其中男18例，女9例；年齡21～63歲，平均42歲；自行扭傷10例，車禍傷11例，高處墜落傷6例。左側(cè)16例，右側(cè)11例，均為新鮮閉合性損傷，不伴軟組織缺損。按 Lauge-Hansen分型[1]，旋后-外旋型Ⅳ°13例，旋前-外旋型Ⅳ°9例，旋前-外展型Ⅲ°5例。

1.2 臨床表現(xiàn)

踝關(guān)節(jié)明顯腫脹，下脛腓聯(lián)合及內(nèi)踝尖下方有明顯壓痛，有皮下瘀斑，跟骨內(nèi)側(cè)凹陷，按壓有空虛感。X線片示本組中合并外踝于下脛腓聯(lián)合水平或下脛腓聯(lián)合水平以上骨折20例，外踝無骨折但下脛腓聯(lián)合分離7例。本組中合并后踝骨折13例，其中骨折塊累及關(guān)節(jié)面大于25%者9例。受傷到手術(shù)時(shí)間1～7天，平均4天。

1.3 方法

本組患者均行手術(shù)治療，在持續(xù)性硬膜外麻醉或腰麻下，取踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口顯露腓骨或 (和)后踝，對(duì)外踝骨折均行切開復(fù)位腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板 (或鎖定解剖鋼板)內(nèi)固定，后踝行空心釘內(nèi)固定。內(nèi)踝采用弧形切口，徹底沖洗踝關(guān)節(jié)腔，必要時(shí)切開脛后肌腱鞘，向前牽拉脛后肌腱以顯露清楚。探查三角韌帶，可見淺層損傷一般是從前丘起點(diǎn)處撕脫或從體部斷裂，其中部分可卷入關(guān)節(jié)間隙。拉開脛后肌腱可見三角韌帶深層從距骨附著點(diǎn)撕脫、斷裂或從體部斷裂。我們選用強(qiáng)生公司FastinRC5mm帶線錨釘修復(fù)重建三角韌帶，三角韌帶從內(nèi)踝處撕脫者，從韌帶止點(diǎn)處擰入錨釘；從距骨止點(diǎn)撕脫者，在距骨韌帶附著點(diǎn)擰入錨釘，用錨釘所帶絲線編織韌帶斷端，于踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位收緊打結(jié)編織縫線以重建韌帶附著點(diǎn)，再用不可吸收微僑線縫合修復(fù)三角韌帶淺層和關(guān)節(jié)囊。對(duì)于確定有下脛腓聯(lián)合分離的患者采用1枚松質(zhì)骨螺絲釘從腓骨向脛骨方向、向前30°于踝關(guān)節(jié)中立位橫穿固定3層皮質(zhì)，對(duì)老年人骨質(zhì)疏松者固定4層皮質(zhì)。術(shù)后C型臂透視檢查內(nèi)踝、外踝、后踝及下脛腓聯(lián)合復(fù)位情況。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后棉墊加壓包扎，用短腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)于稍內(nèi)翻中立位，2周拆線后更換成U型石膏托，指導(dǎo)鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)足趾以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后4周拆除石膏托在護(hù)踝保護(hù)下逐漸開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，6周開始逐步完全負(fù)重行走，可同時(shí)輔以局部理療或中藥熏洗。術(shù)后8周取出下脛腓聯(lián)合固定松質(zhì)骨螺絲釘，12～16周后完全負(fù)重恢復(fù)正常生活，1年左右取出所有內(nèi)固定。

2 結(jié)果

本組 27例均獲得門診、電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪，隨訪時(shí)間11～35個(gè)月，平均23個(gè)月。患者術(shù)后無血管、神經(jīng)損傷及傷口感染。根據(jù)患者術(shù)后主觀感覺進(jìn)行評(píng)價(jià)，運(yùn)用美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)(Americanorthopedicfootandanklesociety,AOFAS)足踝評(píng)分系統(tǒng)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行綜合評(píng)估?；颊咧饔^感覺：優(yōu)14例，良8例，一般4例，差1例，優(yōu)良率81.5%。按AOFAS評(píng)分：85分以上為優(yōu)，75～85分為良，60～75分為可，60分以下為差；本組優(yōu)9例，良11例，一般5例，差2例，優(yōu)良率74.1%。本組中1名患者未遵醫(yī)囑于術(shù)后3周即下地負(fù)重行走致下脛腓聯(lián)合松質(zhì)骨螺釘斷裂，取出斷釘于3個(gè)月后復(fù)查時(shí)訴踝關(guān)節(jié)疼痛。

3 討論

3.1 踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷的診斷

三角韌帶損傷一般表現(xiàn)為內(nèi)踝的局部腫脹、皮下瘀血，局部有明顯壓痛，內(nèi)踝尖下方有凹陷感等。但Pankovich等[2]證明單純的三角韌帶淺層斷裂或部分撕裂，也可以導(dǎo)致腫脹與淤血的出現(xiàn)，推薦對(duì)側(cè)踝關(guān)節(jié)的影像學(xué)測(cè)定作為對(duì)比。影像學(xué)檢查可見外踝骨折或（和）后踝骨折、距骨外移，而踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬是三角韌帶深層損傷的依據(jù)。一般認(rèn)為在重力應(yīng)力位下X線片顯示內(nèi)側(cè)間隙大于2mm為應(yīng)力片陽(yáng)性，即可診斷踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷；如內(nèi)側(cè)間隙大于4mm則可以診斷三角韌帶損傷[3]。但Motley[4]通過關(guān)節(jié)鏡證明，雖然應(yīng)力位內(nèi)側(cè)間隙大于4 mm，10%的患者三角韌帶仍然是完整的，還有10%是部分損傷。

3.2 修復(fù)踝關(guān)節(jié)三角韌帶的生物力學(xué)意義和解剖學(xué)基礎(chǔ)

三角韌帶對(duì)于內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定具有重要意義。當(dāng)踝關(guān)節(jié)受到外翻外旋暴力時(shí)可引起韌帶深淺層損傷，嚴(yán)重時(shí)同時(shí)引起下脛腓聯(lián)合韌帶的斷裂。三角韌帶斷裂后常形成扇貝狀斷端并卷入關(guān)節(jié)間隙，形成瘢痕愈合后踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性下降，從而引起距骨外翻應(yīng)力增大，以后逐漸產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Clarke[5]的試驗(yàn)表明：?jiǎn)为?dú)切斷三角韌帶，在軸向應(yīng)力下踝關(guān)節(jié)的接觸面積減少15%～20%。有學(xué)者的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：韌帶斷裂后回縮甚至斷端卷曲，斷端間由疤痕組織充填；依靠疤痕組織相連的韌帶其抗張力強(qiáng)度差；而經(jīng)縫合的韌帶愈合后，其具有正常的抗張力強(qiáng)度[6]。徐向陽(yáng)等[7]認(rèn)為三角韌帶是一個(gè)重要的解剖結(jié)構(gòu)，當(dāng)嚴(yán)重的損傷、先天平足并獲得性脛后肌腱失能、經(jīng)常踝扭傷伴發(fā)新的內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷的骨折，均需手術(shù)修復(fù)重建內(nèi)側(cè)三角韌帶。通過解剖學(xué)研究，三角韌帶與內(nèi)踝后丘、脛后肌腱腱鞘的關(guān)系已經(jīng)明白，現(xiàn)特別提及不要將脛后肌腱腱鞘當(dāng)做三角韌帶深層來處理[8]。從解剖結(jié)構(gòu)看，脛后肌腱腱鞘深層由內(nèi)踝尖端斜向內(nèi)下方止于距骨表面，而三角韌帶深層幾乎垂直于內(nèi)踝后丘止于距骨內(nèi)側(cè)面，從組織學(xué)結(jié)果看兩者結(jié)構(gòu)完全不同，這也意味著兩者有著不同的生物力學(xué)強(qiáng)度[9]。

3.3 手術(shù)中需要注意的問題

踝關(guān)節(jié)三角韌帶的損傷常同時(shí)合并腓骨或外踝骨折，術(shù)中需要徹底恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度和解剖對(duì)位，同時(shí)也必須合理固定下脛腓聯(lián)合分離，在這些骨折解剖復(fù)位行內(nèi)固定后再行三角韌帶的修復(fù)重建，這樣才能維系踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)穩(wěn)定性。三角韌帶的力學(xué)穩(wěn)定性主要以深層為主，術(shù)中大多時(shí)候需要切開脛后肌腱腱鞘并牽開脛后肌腱才能看到。深層的脛距前韌帶約1/3病人存在，起于內(nèi)踝前丘，形態(tài)細(xì)小。脛距后韌帶恒定而較粗大，起于內(nèi)踝后丘及丘間溝。錨釘尾線主要以編織縫合脛距后韌帶為主。但脛距后韌帶止點(diǎn)寬度約為0.4～11mm的條狀結(jié)構(gòu)，帶線錨釘重建止點(diǎn)將面固定改為點(diǎn)固定，與解剖結(jié)構(gòu)尚有差距。另外要注意內(nèi)踝撕脫骨折時(shí)也可合并三角韌帶深層損傷，在內(nèi)踝骨折行復(fù)位內(nèi)固定后也要注意三角韌帶的探查和修復(fù)。

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10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.026

swgk2014-11-0204

田勇(1973-)男，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科。

2013年度全軍醫(yī)學(xué)科技青年培育項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：13QNP014)

解放軍第253醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010051