施艷 車(chē)曉艷

預(yù)防老年人腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的圍手術(shù)期護(hù)理

施艷 車(chē)曉艷

近年來(lái),腹腔鏡手術(shù)廣泛開(kāi)展,腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓形成及肺動(dòng)脈栓塞的并發(fā)癥已有報(bào)道。老年人由于術(shù)后活動(dòng)減少、靜脈穿刺造成血管損傷、血液高凝等原因,術(shù)后形成靜脈血栓的概率大大增加。為了減少老年人腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓形成,應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理,尤其是術(shù)后護(hù)理,積極采取各種預(yù)防措施,防止下肢深靜脈血栓的發(fā)生。2009年2月至2013年12月,我科共完成>65歲老年人腹腔鏡手術(shù)320例,并給予密切圍手術(shù)期護(hù)理,下肢深靜脈血栓形成及肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率極低,效果滿意。現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理及預(yù)防措施報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共320例,其中男182例,女138例, 年齡65～89歲,平均(71.3±8.3)歲。手術(shù)種類(lèi)有:膽囊切除術(shù)、膽總管切開(kāi)取石“T”管引流術(shù)、胃癌切除術(shù)、胃穿孔修補(bǔ)術(shù)、肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)、肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)、闌尾切除術(shù)、脾切除術(shù)、結(jié)腸癌切除術(shù)、直腸癌切除術(shù)、腎囊腫開(kāi)窗引流術(shù)、腎癌切除術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)、腎臟輸尿管切開(kāi)取石術(shù)等。本組合并高血壓289例,糖尿病91例,心肌缺血46例,腦梗死后遺癥78例,下肢靜脈曲張89例,嚴(yán)重肥胖者27例,有腹部手術(shù)史80例,膽囊造瘺術(shù)后4例,殘余小膽囊3例。手術(shù)時(shí)間15～240 min。

1.2 手術(shù)方法 多采用氣管插管全身麻醉,個(gè)別病例采用硬膜外麻醉,術(shù)中CO2氣腹壓力控制在10～12 mmHg,根據(jù)患者情況分別采用四孔、三孔、二孔或單孔法操作。

1.3 圍手術(shù)期護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 術(shù)前評(píng)估檢查:入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估,仔細(xì)詢問(wèn)既往病史,加強(qiáng)與患者及家屬的溝通,積極做好各項(xiàng)術(shù)前檢查。除常規(guī)檢查外,還應(yīng)根據(jù)患者合并癥的不同,特別注意有無(wú)下肢靜脈曲張、下肢深靜脈血栓、下肢腫脹、靜脈炎等,必要時(shí)行下肢深靜脈彩超、深靜脈造影等檢查。同時(shí)注意糾正心肺功能不全、電解質(zhì)紊亂及血液高凝狀態(tài),避免術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓甚至肺動(dòng)脈栓塞的不良后果。

1.3.1.2 心理護(hù)理:對(duì)入院患者進(jìn)行健康教育,加強(qiáng)對(duì)老年高危人群的宣教。術(shù)前勸其戒煙,避免高脂飲食,多飲水,保持大便通暢,要適當(dāng)活動(dòng),避免久坐、久站,解釋術(shù)后早期下床活動(dòng)的必要性,指導(dǎo)患者正確的臥位、活動(dòng)方法及術(shù)后如何配合護(hù)理人員。講解手術(shù)過(guò)程以及術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥,以減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理。

1.3.1.3 并發(fā)癥的預(yù)防:已經(jīng)患有下肢深靜脈血栓形成的患者,一定要先治療后再擇期行腹腔鏡手術(shù),或先行下腔靜脈濾器置入術(shù)后再行腹腔鏡手術(shù),這樣可避免下肢深靜脈血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞;下肢靜脈曲張患者如果沒(méi)有血栓形成可以行腹腔鏡手術(shù)。如患者合并高血壓、糖尿病等應(yīng)先予以穩(wěn)定血壓、降糖治療,指導(dǎo)飲食及生活習(xí)慣,血壓、血糖基本正常后方可手術(shù)。

1.3.1.4 術(shù)前補(bǔ)給足夠的血容量:由于患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食>6 h,因此術(shù)前最好予以適當(dāng)補(bǔ)液,稀釋血液,預(yù)防術(shù)中、術(shù)后血栓形成。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理:充分補(bǔ)液,防止血液高凝;盡量避免下肢深靜脈穿刺置管,防止血栓形成;盡量不使用止血藥物,防止形成血液高凝狀態(tài)。有條件的可以進(jìn)行術(shù)中氣壓泵治療,促進(jìn)血液循環(huán)。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 鼓勵(lì)患者早活動(dòng):鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng),或在床上自主活動(dòng)足踝部,促進(jìn)下肢血液循環(huán)。靜脈輸液盡量穿刺上肢靜脈,以保證下肢可自由活動(dòng)。

1.3.3.2 觀察生命體征及尿量:術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征,補(bǔ)足液體量,觀察尿量。如出現(xiàn)氧飽和度突然下降至<90%,合并心慌、胸悶、呼吸困難、神志不清等表現(xiàn),首先考慮肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生,應(yīng)盡快報(bào)告醫(yī)師,同時(shí)及時(shí)搶救。

1.3.3.3 術(shù)后用藥:腹腔鏡手術(shù)出血少,甚至是無(wú)出血手術(shù),術(shù)后盡量不用止血藥,防止造成血液的高凝狀態(tài)繼而形成血栓。術(shù)后可靜脈滴注低分子右旋糖酐注射液500 ml/d,以降低血液黏稠度。如果術(shù)后出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛,必須及時(shí)行血D-二聚體、彩超或靜脈造影檢查,明確是否有下肢深靜脈血栓形成,必要時(shí)可予低分子肝素行預(yù)防治療。

1.3.3.4 氣壓泵的應(yīng)用:術(shù)后可使用下肢氣壓泵治療,通過(guò)不斷交替調(diào)節(jié)壓力促進(jìn)血液回流,防止血栓形成。但如果患者已經(jīng)出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛不適,或已經(jīng)明確發(fā)生了下肢深靜脈血栓形成,氣壓泵絕對(duì)不能使用,否則非常容易造成血栓脫落引起肺動(dòng)脈栓塞。

2 結(jié)果

術(shù)前通過(guò)評(píng)估是否伴有合并癥、詳細(xì)了解患者身體狀況,及時(shí)改善了患者心肺功能、糾正電解質(zhì)紊亂及血液高凝狀態(tài)。通過(guò)心理護(hù)理,消除了患者的焦慮及恐懼,能積極配合治療。89例患者合并下肢靜脈曲張,通過(guò)D-二聚體及彩超檢查排除了下肢深靜脈血栓,同時(shí),術(shù)前適當(dāng)補(bǔ)液稀釋血液,有效地防止了血栓形成。術(shù)中充分補(bǔ)液,不使用止血藥物,避免下肢深靜脈穿刺,無(wú)1例術(shù)中出現(xiàn)深靜脈血栓。1例合并下肢靜脈曲張患者術(shù)后突然出現(xiàn)氧飽和度下降,合并心慌、胸悶、胸痛、呼吸困難,急查CT血管成像(CTA)提示肺動(dòng)脈栓塞,經(jīng)給氧、抗凝、溶栓等治療后癥狀緩解;3例術(shù)后臥床患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛,彩超檢查提示下肢深靜脈血栓形成,經(jīng)抗凝、溶栓等治療后痊愈出院。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是外科手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,下肢深靜脈血栓形成的原因主要有:血流緩慢,血管損傷和高凝狀態(tài)[1]。老年患者體質(zhì)弱,術(shù)后活動(dòng)減少、靜臥時(shí)間長(zhǎng)可造成血流緩慢;術(shù)中手術(shù)操作以及深靜脈置管等均可引起血管損傷;術(shù)前禁食禁水、術(shù)中及術(shù)后使用止血藥物,高血壓、高血脂、高血糖“三高”病史、腫瘤疾病等都是引起高凝狀態(tài)的原因[2]。引起肺動(dòng)脈栓塞的栓子近90%來(lái)自下肢深靜脈血栓,嚴(yán)重者會(huì)有猝死的危險(xiǎn)。因此,老年人下肢深靜脈血栓形成應(yīng)引起手術(shù)科室的高度重視。

近年來(lái),隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展,腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓形成及肺動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥屢有報(bào)道。加強(qiáng)老年人圍手術(shù)期的護(hù)理,尤其是術(shù)后護(hù)理十分重要,積極采取預(yù)防措施,會(huì)大大減少下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生[3]。本組通過(guò)對(duì)320例老年腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行積極有效的圍手術(shù)期護(hù)理,得到了良好的治療效果。術(shù)前仔細(xì)評(píng)估患者身體情況以及是否有下肢靜脈曲張、下肢深靜脈血栓、下肢腫脹、靜脈炎等合并癥,必要時(shí)通過(guò)彩超、血管造影等明確深靜脈情況。有文獻(xiàn)報(bào)道,肺動(dòng)脈栓塞的病死率達(dá)20%～30%,美國(guó)每年有5～20萬(wàn)人死于肺動(dòng)脈栓塞,居美國(guó)死因第3位;約有10%的肺動(dòng)脈栓塞急性患者在發(fā)病1 h內(nèi)死亡,未經(jīng)治療的肺動(dòng)脈栓塞患者病死率為25%～30%,而得到及時(shí)診治的肺動(dòng)脈栓塞病死率可下降2%～8%[4]。因此,術(shù)前如果診斷患有深靜脈血栓形成,通過(guò)下腔靜脈濾器術(shù)可大大降低肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率[5]。另外,加強(qiáng)對(duì)老年高危人群的健康教育,囑其多飲水、保持大便通暢、適當(dāng)活動(dòng),術(shù)前、術(shù)中充分補(bǔ)液,防止血液濃縮,術(shù)中避免下肢深靜脈置管、減少血管損傷,氣壓泵治療加速血液循環(huán)防止血栓形成,這些措施對(duì)深靜脈血栓形成的預(yù)防都是很有幫助的。CO2氣腹可引起全身血液瘀滯,血黏稠度增高,使血液成為高凝狀態(tài),成為深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素,尤其是下肢深靜脈最明顯[6];而且,腹腔鏡手術(shù)一般出血很少,因此,術(shù)后盡量避免止血藥物的使用,同時(shí)可以使用低分子右旋糖酐、阿司匹林等藥物,必要時(shí)可給予低分子肝素進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。本組患者中,有1例合并下肢靜脈曲張患者術(shù)后出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞,3例臥床患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓,經(jīng)抗凝、溶栓等治療后痊愈。本組出現(xiàn)深靜脈血栓形成以及肺動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥的概率極低,進(jìn)一步說(shuō)明合理有效的圍手術(shù)期護(hù)理在預(yù)防腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓形成中可起到重要作用。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.07.027

2014-11-06)