楊軍 劉英華 周志遠(yuǎn) 柴小文

鱗狀細(xì)胞癌亦稱(chēng)皮樣癌，發(fā)生于聲帶的鱗狀細(xì)胞癌惡性程度較基底細(xì)胞癌者為高，發(fā)展較快，破壞也較大，可以通過(guò)淋巴管轉(zhuǎn)移至耳前或頜下淋巴結(jié)，甚至引起全身性轉(zhuǎn)移［1］。手術(shù)治療是其首選的治療方法之一，目前隨著顯微鏡技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的手術(shù)方式逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所取代，本研究選擇聲帶鱗狀細(xì)胞癌患者采用不同手術(shù)入路進(jìn)行半喉切除術(shù)，旨在探討行半喉切除術(shù)治療聲帶鱗狀細(xì)胞癌的安全性和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年12月在我院住院擇期進(jìn)行半喉切除術(shù)治療的聲帶鱗狀細(xì)胞癌患者62例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組31例。觀察組:男21例，女10例;年齡23～62歲，平均年齡(42.4±2.4)歲，其中左側(cè)聲帶鱗狀細(xì)胞癌 18例，右側(cè)聲帶鱗狀細(xì)胞癌13例;高分化聲帶鱗狀細(xì)胞癌20例，中分化聲帶鱗狀細(xì)胞癌9例，低分化聲帶鱗狀細(xì)胞癌2例。對(duì)照組:男19例，女12例;年齡28～60歲，平均年齡(44.5±1.4)歲，其中左側(cè)聲帶鱗狀細(xì)胞癌14例，右側(cè)聲帶鱗狀細(xì)胞癌17例;高分化聲帶鱗狀細(xì)胞癌21例，中分化聲帶鱗狀細(xì)胞癌8例，低分化聲帶鱗狀細(xì)胞癌2例。所有患者均根據(jù)癥狀體征、血生化和病理等手段確診為聲帶鱗狀細(xì)胞癌，并且所有患者均符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng):(1)癌局限于會(huì)厭喉面或其邊緣，而未侵及會(huì)厭根部，與聲帶的前連合區(qū)有安全邊緣。(2)癌侵及舌面，范圍較局限，舌根部無(wú)癌腫。(3)癌侵及杓會(huì)厭皺襞，惟杓狀軟骨未侵蝕，亦無(wú)水腫。2組患者年齡、性別比、全身情況、引流物種類(lèi)等情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，均擇期行手術(shù)治療。

1.2.1 觀察組:采用支撐喉鏡下半喉切除術(shù)。復(fù)合靜脈全麻后，以支撐喉鏡打開(kāi)喉腔，暴露會(huì)厭及雙側(cè)聲帶，首先，于聲帶以聲帶三角咬鉗鉗夾外突物，緩慢取下大部分增生物，送病理科行冰凍檢查。等待病理結(jié)果報(bào)告確定行聲帶息肉摘除術(shù)，根據(jù)聲帶腫物累及聲帶表面情況，選擇聲帶息肉摘除范圍、大小，摘除后矯正基底，不平整予以修剪，直至聲帶整齊，繼續(xù)行支撐喉鏡下的最大可能切除術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組:采用頸前切口半喉切除術(shù)。先做氣管切開(kāi)術(shù)，于甲狀軟骨上下角之間，順皮紋做橫行切口，長(zhǎng)約4 cm，分離皮下組織達(dá)頸闊肌，順頸闊肌向上分離過(guò)甲狀軟骨上角2 cm，下過(guò)環(huán)狀軟骨，充分止血，充分暴露甲狀軟骨，于甲狀軟骨上角做Y形切口，稍分離甲狀軟骨膜，于環(huán)甲區(qū)做正中橫行1.5 cm切口，并于該處正中甲狀軟骨咬鉗劈開(kāi)甲狀軟骨，暴露喉內(nèi)組織，氣管口填塞帶標(biāo)記的紗條一根。用電刀充分去除病變組織，如發(fā)現(xiàn)腫物易出血，且量稍多，根部已經(jīng)侵及聲帶下緣，即腫物上至批裂，累及室?guī)В瑒t大部分聲帶，下至聲帶下緣完整切除。聲帶保留下緣，批裂開(kāi)始水腫予縫合批裂與聲帶，修補(bǔ)期間空缺，沖洗術(shù)腔，無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)，開(kāi)始縫合關(guān)喉，用絲線縫合、固定雙側(cè)甲狀軟骨，逐層縫合頸前筋膜和肌層，縫合皮下組織，皮內(nèi)縫合手術(shù)切口，更換麻醉插管為氣管套管，成功后部分縫合氣管套管切口，少加壓包扎，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后標(biāo)本送病理。術(shù)后拔除鼻飼管，及氣管套管，進(jìn)食時(shí)無(wú)明顯嗆咳，發(fā)聲略嘶啞，聲帶活動(dòng)良好。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后聲音嘶啞、惡心、嘔吐、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪6～12個(gè)月，對(duì)半年生存率、1年生存率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同入路手術(shù)觀察指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者不同入路手術(shù)手術(shù)觀察指標(biāo)比較n=31，±s

表1 2組患者不同入路手術(shù)手術(shù)觀察指標(biāo)比較n=31，±s

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)切口大小(cm)觀察組108 ±13 31．3 ±4．6 11．1 ±0．7對(duì)照組 70 ±9 10．4 ±2．4 20．8 ±0．9 t值18．85 31．20 11．55 P值 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例，發(fā)生率6.45%，對(duì)照組發(fā)生8例，發(fā)生率25.81%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.618，P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=31，例(%)

2.3 2組患者術(shù)后生存率比較 術(shù)后隨診6～12個(gè)月，觀察組半年生存率100%(31/31)，1年生存率96.77%(30/31)，對(duì)照組半年生存率 90.32%(28/31)，1年生存率83.87%(26/31);2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.32，P＜0.05)。2組平均住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后生存率比較 n=31

3 討論

聲帶鱗狀細(xì)胞癌主要發(fā)生于鱗狀上皮復(fù)蓋的皮膚，癌腫惡性程度較基底細(xì)胞癌者為高，且發(fā)展較快，破壞也較大，可破壞眼部組織，侵入副鼻竇或顱內(nèi)，又可以通過(guò)淋巴管轉(zhuǎn)移至耳前或頜下淋巴結(jié)，甚至引起全身性轉(zhuǎn)移。劉章等［2］調(diào)查女性聲門(mén)上型癌構(gòu)成比相對(duì)較高且癌癥患者與吸煙有關(guān)，因此患者的多原發(fā)癌值得重視。目前治療的方法主要包括手術(shù)治療、放療、化療及生物治療等，根據(jù)腫瘤的大小及擴(kuò)散程度選擇合適的方法，現(xiàn)多主張手術(shù)加放療的綜合治療，可根據(jù)病理轉(zhuǎn)移情況確定是否需要放療［3］。崔江［4］報(bào)告對(duì)于侵及會(huì)厭前間隙的聲門(mén)上型癌變，大多數(shù)聲門(mén)上型癌可通過(guò)施行部分喉切除術(shù)達(dá)到根治的目的，采用喉全切除術(shù)，這樣會(huì)導(dǎo)致患者徹底失去喉功能，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。目前傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)已逐漸被微創(chuàng)治療方法所取代。吳昊等［5］研究聲門(mén)上型癌根據(jù)腫瘤原發(fā)部位及局部浸潤(rùn)情況，采取不同入路進(jìn)入咽喉腔行保留喉功能手術(shù)時(shí)，遵循腫瘤切除的“無(wú)瘤”原則，可以獲得滿意的手術(shù)視野及療效。據(jù)報(bào)道惡性程度較低，一般都是原發(fā)的，早期積極治療5年生存率可達(dá)90%，甚至100%，依靠患者的預(yù)后情況，生存時(shí)間不是問(wèn)題，但是仍存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能［6］。本研究結(jié)果顯示觀察組行支撐喉鏡下半喉切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，由此可見(jiàn)，行支撐喉鏡下半喉切除術(shù)明顯優(yōu)于頸前切口半喉切除術(shù)。觀察組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例，發(fā)生率6.45%，對(duì)照組發(fā)生8例，發(fā)生率25.81%，支撐喉鏡下半喉切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生明顯低于頸前切口半喉切除術(shù)。術(shù)后隨診6～12個(gè)月，觀察組半年生存率100%，1年生存率95.24%，患者1年生存率明顯高于對(duì)照組。

綜上所述，聲帶鱗狀細(xì)胞癌患者手術(shù)路徑采取經(jīng)支撐喉鏡下半喉切除術(shù)術(shù)中出血量少、所需手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床效果明顯優(yōu)于經(jīng)頸前切口半喉切除術(shù)，是值得開(kāi)展的一種手術(shù)治療方法。

1 龐榮清，劉春生，吳秀琴，等.抗癌藥物對(duì)人喉鱗狀細(xì)胞癌Hep-2細(xì)胞端粒酶活性的影響.中國(guó)醫(yī)師雜志，2003，5:879-880.

2 劉章，孫彥，華輝.山東東部地區(qū)女性喉癌患者的臨床特點(diǎn).山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2010，24:8-10.

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4 崔江.喉癌聲門(mén)上型的喉功能保留手術(shù)(附2例報(bào)告).中國(guó)綜合臨床，2011，17:273-274.

5 吳昊，殷勇，達(dá)鵬，等.不同咽喉入路方式在聲門(mén)上型喉癌手術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2012，19:17-19.

6 馬玉坤，蔣立新.喉惡性肌上皮瘤并發(fā)聲帶鱗狀細(xì)胞癌1例.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22:763-764.