王浩，劉智

(北京軍區(qū)總醫(yī)院，全軍創(chuàng)傷骨科研究所，北京 100700)

綜 述

股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折治療現(xiàn)狀

王浩，劉智

(北京軍區(qū)總醫(yī)院，全軍創(chuàng)傷骨科研究所，北京 100700)

股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折是一種特殊類型的骨折，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率占股骨干骨折1%～9%[1]。其診斷治療難點(diǎn)在于如何預(yù)防股骨頸骨折漏診、手術(shù)時(shí)機(jī)的把握、股骨頸骨折與股骨干骨折復(fù)位固定順序及內(nèi)固定的選擇[2]。長期以來，國內(nèi)外諸多學(xué)者對上述治療難點(diǎn)的解決做出了不懈的努力，尤其在內(nèi)固定選擇方面做了大量研究，現(xiàn)將其綜述如下。

1 概 述

股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折最早由Delaney和Street于1953年報(bào)道[3]，此類型骨折多為高暴力損傷，多發(fā)于年輕人，常有嚴(yán)重合并傷。損傷機(jī)制常為屈髖屈膝位膝關(guān)節(jié)前方沿股骨干的軸向暴力[4]，通常認(rèn)為屈髖屈膝時(shí)前方暴力首先導(dǎo)致股骨干骨折，而同時(shí)股骨頭在髖臼內(nèi)較穩(wěn)定，形成支點(diǎn)，股骨頸承受剪切力致骨折?；谝陨蠙C(jī)制，股骨干骨折處能量釋放較大，多有明顯移位，而股骨頸骨折多為基底部無明顯移位骨折。Tsai等[1]報(bào)導(dǎo)股骨頸骨折中基底型占81%，pauwels分型Ⅲ型占47%，Ⅱ型占41%，無明顯移位的股骨頸骨折占88%。

2 診 斷

股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折股骨頸漏診率高達(dá)19%～55%，部分學(xué)者提倡對于所有股骨干骨折患者行CT檢查以降低股骨頸骨折漏診概率，但即使CT檢查仍有5%～22%漏診[5-7]。漏診原因主要為股骨頸骨折線隱匿，無明顯移位。Shuler等[8]觀察發(fā)現(xiàn)對于股骨頸骨折OA骨折分類為B2.1型骨折漏診概率明顯較高。其次該類型骨折多合并頭顱、胸腹及肢體其他部位骨折，髖部軟組織豐富，患者疼痛癥狀不明顯，股骨頸骨折易被忽視。臨床醫(yī)生對于股骨干骨折患者需完善術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后髖關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查，尤以術(shù)中復(fù)位固定股骨干后行髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋位X線檢查為重，避免漏診，提高股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的風(fēng)險(xiǎn)意識。

3 手術(shù)時(shí)機(jī)及復(fù)位順序

關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)問題傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折應(yīng)早期手術(shù)治療，因?yàn)檠舆t手術(shù)會增加股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)，部分學(xué)者甚至將其列為急診手術(shù)指證。而Rsingh等[9]認(rèn)為5～6 d的延遲不會增加股骨頸骨折并發(fā)癥發(fā)生率，因?yàn)樵擃愋凸钦鄱酁楦吣芰繐p傷，手術(shù)時(shí)間常為患者合并的重要臟器損傷所推遲。臨床報(bào)道受傷至手術(shù)時(shí)間不盡相同，目前尚無大樣本關(guān)于手術(shù)時(shí)間對患者治療效果影響的臨床研究。

關(guān)于復(fù)位固定順序爭議較多[9-11]，首先固定股骨干會使無移位股骨頸骨折移位或加重原有移位，增加股骨頭壞死概率，同時(shí)因?yàn)楣晒穷i骨折后失去髖部支撐作用而使得股骨干復(fù)位固定困難增加；而首先固定股骨頸骨折，尤其是移位的股骨頸骨折，如不能達(dá)到解剖復(fù)位會導(dǎo)致股骨干骨折復(fù)位后不可接受的旋轉(zhuǎn)移位，同時(shí)因股骨干合并股骨頸骨折后股骨近端骨折部分游離，使得股骨頸復(fù)位固定困難。內(nèi)固定的選擇也對復(fù)位順序有一定影響，如行單一內(nèi)固定系統(tǒng)固定兩處骨折時(shí)兩處骨折在內(nèi)固定物植入前均應(yīng)復(fù)位。目前尚無關(guān)于復(fù)位順序?qū)颊哳A(yù)后影響的對比研究。但考慮到股骨頭壞死以及股骨頸骨折骨不連的嚴(yán)重性，一致的觀點(diǎn)認(rèn)為無論采取哪種內(nèi)固定方式，股骨頸骨折必須優(yōu)先處理并保證復(fù)位[1]。總之，手術(shù)中應(yīng)盡量避免使股骨頸骨折移位或加重移位，部分學(xué)者采用術(shù)中復(fù)位股骨頸骨折后行克氏針臨時(shí)固定，待股骨干骨折固定后再行股骨頸固定[9]。

4 內(nèi)固定選擇

股骨干合并股骨頸骨折的治療原則是股骨頸骨折解剖復(fù)位及兩處骨折堅(jiān)強(qiáng)固定[9]，其最佳內(nèi)固定方式一直有較多爭議，內(nèi)固定的選擇多受骨折部位、移位情況、粉碎程度及術(shù)者喜好影響。長期以來，國內(nèi)外學(xué)者對股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折內(nèi)固定選擇方面做了大量研究，各種內(nèi)固定方式均有成功報(bào)道。主要的內(nèi)固定方式包括單一內(nèi)固定系統(tǒng)固定股骨干及股骨頸骨折和兩種內(nèi)固定分別固定股骨頸及股骨干骨折。

4.1 單一內(nèi)固定系統(tǒng)固定股骨頸與股骨干骨折 主要包括股骨重建釘固定，亦有加長股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)[12，13]、伽瑪釘[14]應(yīng)用報(bào)道。近年來國內(nèi)外有大量股骨重建釘治療同側(cè)股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折成功的臨床報(bào)道[1，9，15]。股骨重建釘固定兩處骨折具有以下優(yōu)勢：a)一種內(nèi)固定固定兩處骨折，軸心固定，有效控制股骨干多段骨折的長度；b)閉合穿針，小切口遠(yuǎn)離骨折斷端，避免對局部血運(yùn)破壞，避免剝離局部骨膜，創(chuàng)傷小等。但同時(shí)重建釘也存在如下缺點(diǎn)：a)技術(shù)難度高，手術(shù)需兼顧復(fù)位與固定，尤其在股骨頸骨折移位時(shí)復(fù)位固定操作困難[9]。張建政等[15]不建議對于移位股骨頸行重建釘固定治療；b)置入鎖釘時(shí)股骨頸骨折可發(fā)生移位和旋轉(zhuǎn)等。

4.2 兩種內(nèi)固定系統(tǒng)分別固定股骨頸骨折與股骨干骨折 主要包括逆行髓內(nèi)釘固定股骨干骨折加空心釘固定股骨頸骨折，鋼板系統(tǒng)固定股骨干骨折加空心釘固定股骨頸骨折，順行髓內(nèi)釘固定股骨干骨折加空心釘固定股骨頸骨折等。

4.2.1 逆行髓內(nèi)釘固定股骨干骨折加空心釘固定股骨頸骨折 近年來，逆行髓內(nèi)釘固定股骨干骨折加空心釘固定股骨頸骨折因其分步操作、簡化手術(shù)難度以及良好的臨床效果等優(yōu)勢受到越來越多的青睞[16]，其缺點(diǎn)在于首先固定股骨干會導(dǎo)致或加重股骨頸骨折移位，逆行髓內(nèi)釘術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、肢體短縮等。

4.2.2 鋼板系統(tǒng)固定股骨干骨折加空心釘固定股骨頸骨折 其優(yōu)點(diǎn)包括手術(shù)操作簡便，直接復(fù)位，有效控制股骨干旋轉(zhuǎn)等，但由于其手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、需廣泛剝離骨膜、鋼板固定不愈合概率高等缺點(diǎn)已逐漸被棄用[15-17]。

4.2.3 順行髓內(nèi)釘固定股骨干骨折加空心釘固定股骨頸骨折 其最大缺點(diǎn)是除了植入髓內(nèi)釘時(shí)會導(dǎo)致股骨頸骨折移位外，還包括股骨頸空心釘置入極其困難[1，16]，近年來已逐漸被棄用。

5 并發(fā)癥

股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折主要的并發(fā)癥包括股骨頸骨折不愈合、股骨頭壞死、髖內(nèi)翻畸形、股骨干骨折不愈合、畸形愈合[18]。文獻(xiàn)認(rèn)為，股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折時(shí)股骨頸不愈合以及股骨頭壞死概率均較單純股骨頸骨折低，Alho[19]的一項(xiàng)Meta分析顯示前者股骨頭壞死概率為3%，而后者為10%，并且與延遲診斷以及手術(shù)時(shí)間無關(guān)。Tsai等[1]報(bào)道股骨頸不愈合發(fā)生概率為2%左右，股骨頭壞死概率4%左右，髖內(nèi)翻概率28%，股骨干骨折不愈合概率5%左右，畸形愈合概率7%左右。Tsai[20]認(rèn)為股骨干愈合時(shí)間與損傷嚴(yán)重程度相關(guān)，與 WinquistⅠ、Ⅱ型股骨干骨折相比，Winquist Ⅲ、Ⅳ型損傷股骨干愈合時(shí)間較長。

綜上所述，臨床醫(yī)生需提高對股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折風(fēng)險(xiǎn)意識，降低股骨頸骨折漏診概率，依據(jù)骨折類型選擇合適內(nèi)固定系統(tǒng)，從而整體提高股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折治療效果。

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1008-5572(2015)01-0054-03

R683.42

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2014-07-03

王浩(1983- )，男，醫(yī)師，北京軍區(qū)總醫(yī)院，全軍創(chuàng)傷骨科研究所，100700。