陳志龍，黃敏章，王永松，劉為民

(1.鄂州市中心醫(yī)院骨科，湖北 鄂州 436000；2.廣水市中醫(yī)院，湖北 廣水 432700)

應(yīng)用VSD聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)位治療Pilon骨折合并軟組織缺損

陳志龍1，黃敏章2，王永松1，劉為民1

(1.鄂州市中心醫(yī)院骨科，湖北 鄂州 436000；2.廣水市中醫(yī)院，湖北 廣水 432700)

目的 總結(jié)負(fù)壓封閉引流術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)位在合并軟組織缺損的Pilon骨折治療中的經(jīng)驗(yàn)。方法 外固定架聯(lián)合有限內(nèi)固定復(fù)位骨折并固定，根據(jù)患肢軟組織缺損情況，選用脛后動(dòng)脈穿支皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣、外踝上皮瓣及交腿皮瓣聯(lián)合VSD一期或二期修復(fù)軟組織缺損。軟組織缺損面積大小3 cm×5.5 cm～7 cm×17 cm，皮瓣大小5 cm×7 cm～8 cm×9 cm。結(jié)果 本組均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～24個(gè)月，平均16.5個(gè)月。28 例患者骨折及皮瓣均愈合。骨折無骨髓炎及骨外露發(fā)生，已有局部感染者炎癥得到很好的控制。2 例腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣遠(yuǎn)端2 cm×2 cm大小面積壞死，經(jīng)清創(chuàng)后二期植皮創(chuàng)面愈合。結(jié)論 VSD聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)位治療合并軟組織缺損的 Pilon骨折是一種較好的方法。

Pilon骨折；軟組織缺損；負(fù)壓封閉引流；皮瓣

Pilon 骨折是指累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折。隨著建筑業(yè)和交通業(yè)的飛速發(fā)展，高能量損傷所致合并有軟組織缺損的Pilon骨折越來越多。此類骨折，其原始創(chuàng)傷嚴(yán)重，且極易因?yàn)樘幚聿划?dāng)，早期發(fā)生軟組織壞死、骨與內(nèi)固定的外露，晚期則形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，治療比較棘手。鄂州市中心醫(yī)院骨科于2009年10月至2012年10月間，采用負(fù)壓封閉引流術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)，一期或者二期聯(lián)合行皮瓣轉(zhuǎn)位，治療此類合并有踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損的骨折28 例，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共28 例，男性19 例，女性9 例，年齡18～62 歲。骨折依據(jù)Ruedi-Allgower分型，Ⅱ型9 例，Ⅲ型19 例，均存在踝周軟組織缺損。受傷原因：交通事故傷19 例，高處墜落傷4 例，摔傷5 例，其中17 例為直接暴力所致。有8 例患者為鋼板內(nèi)固定術(shù)后，出現(xiàn)小腿皮膚壞死，鋼板外露。本組病例軟組織缺損面積為3 cm×5.5 cm～7 cm×17 cm大小，主要位于小腿遠(yuǎn)端和踝部，其中10 例損傷相對較輕，創(chuàng)面較干凈，其余18 例軟組織毀損嚴(yán)重或存在嚴(yán)重感染，軟組織條件差。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 本組病例均為開放性傷口，入院后即作術(shù)前評估，綜合考慮早期骨折及軟組織缺損的處理方案[1]。a)完善踝關(guān)節(jié)CT，以便對骨折有整體和細(xì)微的印象，利于手術(shù)入路；b)對軟組織進(jìn)行評估，結(jié)合骨折類型制定手術(shù)入路，并考慮是否一期行皮瓣手術(shù)。

1.2.2 Pilon骨折的處理 本組病例骨折均行有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療：a)對合并有腓骨骨折者，先對腓骨固定，采用鋼板或克氏針，恢復(fù)下肢長度(有時(shí)腓骨難以復(fù)位，可能因?yàn)槊劰俏磸?fù)位導(dǎo)致，此時(shí)需要復(fù)位脛骨后再復(fù)位腓骨)。對存在下脛腓關(guān)節(jié)分離者，用拉力螺釘固定復(fù)位。b)脛骨骨折治療。以距下關(guān)節(jié)為中心，于骨折近端前內(nèi)側(cè)置入外固定螺釘2枚，(在置入螺釘時(shí)要注意保持踝關(guān)節(jié)中立位，釘?shù)姆较蚺c下肢軸線垂直，以減少踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻發(fā)生)，跟骨及跗骨內(nèi)外側(cè)各打入螺釘1～2枚，固定針須穿透兩側(cè)骨皮質(zhì)。裝上外固定連桿，延長調(diào)整縱行連桿支架，使踝關(guān)節(jié)間隙增大，較好的顯露前踝及內(nèi)踝關(guān)節(jié)面，復(fù)位關(guān)節(jié)面，采用交叉克氏針或拉力螺釘有限固定，最后放松延長連桿，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常間隙及下肢的力線和長度，一期或二期行皮瓣移植以覆蓋創(chuàng)面。對于鋼板等內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)軟組織感染、壞死缺損者，應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)并取出內(nèi)固定，改用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架固定(方法如上述)，創(chuàng)面則行VSD術(shù)，待肉芽生長良好感染控制后二期再行皮瓣移植術(shù)。

1.2.3 皮瓣修復(fù) 大部分小腿、踝足部軟組織缺損可采用局部皮瓣轉(zhuǎn)位得到修復(fù)。若缺損過大，或同側(cè)小腿軟組織條件不適合，則選用對側(cè)小腿皮瓣修復(fù)。術(shù)前完善血管彩超檢查，設(shè)計(jì)皮瓣要周全，選擇皮瓣遵循就近原則，當(dāng)多種皮瓣可選用時(shí)則選術(shù)者最熟悉那種，手術(shù)操作要輕柔，蒂部避免太緊影響靜脈回流。本組病例，6 例選用交腿皮瓣修復(fù)，12 例選用遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)，脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)6 例，外踝上皮瓣修復(fù)4 例。

2 結(jié) 果

本組28 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～24個(gè)月，平均16.5個(gè)月。皮瓣均存活，其中2 例腓腸神經(jīng)皮瓣遠(yuǎn)端有約2.0 cm×2.0 cm較淺表的壞死，予以清創(chuàng)換藥，1周后植皮逐漸愈合，所有皮瓣外形均較滿意。骨折于術(shù)后4～8個(gè)月均愈合，平均5.5個(gè)月。隨訪中有4 例患者不同程度訴術(shù)后2～3個(gè)月患側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛，影響行走，其中1 例因疼痛難以忍受，于術(shù)后12個(gè)月行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。末次隨訪踝關(guān)節(jié)功能參照Mazur評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)21 例，良3 例，可3 例，差1 例，優(yōu)良率85.7%。

3 討 論

3.1 Pilon骨折固定方式 傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定方法，主張切開復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。然而越來越多的臨床實(shí)踐證明這種手術(shù)方式主要適用于骨折輕，軟組織條件較好的Pilon骨折，而本組病例均伴有較嚴(yán)重軟組織損傷，在暴露術(shù)野置入鋼板過程中，使本已嚴(yán)重?fù)p傷的軟組織雪上加霜，且創(chuàng)口閉合困難，極易導(dǎo)致皮膚壞死。有限內(nèi)固定的小切口可減輕軟組織損傷，外固定架能有效固定骨折，兩者結(jié)合在有效固定骨折前提下可減少軟組織壞死等并發(fā)癥[2-3]。組合式跨關(guān)節(jié)外固定架，于骨折近遠(yuǎn)端進(jìn)行固定，螺釘位置、連接桿及夾子在較大范圍內(nèi)可隨意組合，安裝簡便，固定可靠，螺釘可避開一些容易壞死組織皮膚。我們體會(huì)，外固定架治療合并軟組損傷的Pilon骨折有諸多優(yōu)點(diǎn)：a)對骨折周圍軟組織損傷較小，有利于骨折愈合；b)骨折愈合早期可以提供一個(gè)比較可靠的固定，促進(jìn)骨折初步愈合(骨痂生長到骨質(zhì)愈合)，至骨折中晚期后，一般2～3個(gè)月，外固定架的相對彈性固定，使骨折端能得到有效的應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨折愈合；c)避免使用鋼板固定物的占位，使(肌)皮瓣能直接附著于骨折斷端或外露骨質(zhì)處，避免死腔形成；d)在創(chuàng)面是否感染尚不確定時(shí)，使用鋼板，存在高風(fēng)險(xiǎn)感染的不確定性，使用外固定架則很大程度減少這種擔(dān)憂，并且有利于已存在的感染的治療；e)對于嚴(yán)重軟組織損傷骨折，外固定架能早期固定骨折，且不損傷軟組織，減少患者疼痛，并為二期處理做好充分準(zhǔn)備。

3.2 負(fù)壓封閉引流術(shù) VSD在密閉環(huán)境下對創(chuàng)面起負(fù)壓引流作用，有利于壞死物的流出，減少毒素的吸收，消除腫脹，負(fù)壓環(huán)境則可促進(jìn)肉芽組織的生長，利于傷口愈合[4-5]。要密切注意負(fù)壓的封閉性，是否漏氣，觀察VSD管型是否存在明顯，因?yàn)橐坏┌胪改ぢ?、?fù)壓消失、則創(chuàng)面引流不暢，極易導(dǎo)致創(chuàng)面感染、壞死。在創(chuàng)傷早期，滲出較多，用生理鹽水作持續(xù)沖洗，2～3 d后，依壞死引流量的多少逐漸減少?zèng)_洗量直至停止。早期的持續(xù)沖洗，可有效預(yù)防堵管，增加VSD的使用時(shí)間，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長。

3.3 皮瓣手術(shù)時(shí)機(jī) 我們的體會(huì)是，對于軟組織損傷不嚴(yán)重，無明顯腫脹者，可一期清創(chuàng)行皮瓣轉(zhuǎn)位，但清創(chuàng)務(wù)必徹底；而對于污染嚴(yán)重，腫脹明顯，或判斷不清者，則宜一期創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后行VSD，二期再作皮瓣轉(zhuǎn)位，因?yàn)椋篴)創(chuàng)面污染嚴(yán)重時(shí)，行VSD術(shù)待創(chuàng)面肉芽生長良好后，更利于皮瓣成活；b)高能量所致的合并有軟組織缺損的骨折，除原始軟組織損傷嚴(yán)重外，常有繼發(fā)性損傷，當(dāng)判斷不清時(shí)，一期清創(chuàng)待軟組織壞死界限清晰后再行皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)，既利于避免感染，也利于確定皮瓣切取的大小。本組病例，軟組織原始損傷嚴(yán)重，大多污染重，因此創(chuàng)面滲出較多，且多有受傷組織的繼發(fā)性壞死，使用VSD使創(chuàng)面早期得到有效覆蓋和保護(hù)，為二期行皮瓣手術(shù)創(chuàng)造了條件。而對于內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死鋼板外露者，若創(chuàng)面較干凈，感染較輕，可一期取鋼板，改外固定架，并行皮瓣手術(shù)治療；若創(chuàng)面感染嚴(yán)重，則宜行清創(chuàng)、VSD術(shù)后待創(chuàng)面肉芽生長良好后二期再行皮瓣手術(shù)。

3.4 皮瓣選擇 小腿近端軟組織較多，有較多皮瓣可以選用，遵循就近原則充分利用。在多種皮瓣均可選擇的情況下，以術(shù)者最熟悉的皮瓣為首選。若創(chuàng)面缺損過大，或同側(cè)小腿存在有血管異常(嚴(yán)重靜脈曲張、或主干畸形等)、皮膚條件較差等，則考慮選用對側(cè)小腿皮瓣修復(fù)。

本組中以遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)12 例，這種皮瓣切取方便，不犧牲主要血管，主要修復(fù)小腿中下1/3、足踝部創(chuàng)面。但皮瓣不宜太長，畢竟其血供較主干動(dòng)脈蒂皮瓣為差，因此對足背部缺損其修復(fù)不要超過背中部。蒂部要較寬厚(建議蒂寬2.0 cm以上)，帶筋膜組織剝離并保留部分肌膜(存在有豐富血管網(wǎng))，可增加皮瓣成活。有報(bào)道結(jié)扎小隱靜脈，可提高皮瓣成活[6]。本組中2 例腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)局部壞死，考慮為皮瓣過長所導(dǎo)致，換藥數(shù)次后植皮愈合。若創(chuàng)傷伴有骨外露、慢性骨髓炎、骨髓炎伴竇道形成等，則應(yīng)用帶肌肉腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣覆蓋創(chuàng)面，肌皮瓣可重建厚度、消滅死腔，改善加強(qiáng)局部的血供，抗感染力好，利于骨質(zhì)愈合[7]。

本組中4 例選用外踝上皮瓣，均存活。此皮瓣是利用腓動(dòng)脈的終末穿支為蒂的島狀皮瓣，主要用于修復(fù)小腿中下1/3、外踝部創(chuàng)面。其主要優(yōu)點(diǎn)：a)切取簡單、易于解剖、安全，供區(qū)隱蔽且不犧牲主要血管；b)血管較恒定，在小腿中下段與腓淺動(dòng)脈及其周圍皮下筋膜血管網(wǎng)有固定的吻合[8]；c)皮瓣較薄皮下脂肪少，外觀顏色好，與足踝部皮膚相宜。但部分患者術(shù)后出現(xiàn)靜脈回流不滿意，水腫，腓淺神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺障礙等。術(shù)中注意蒂部保留約3.0 cm的帶皮下淺靜脈及深筋膜組織，可減少靜脈回流障礙所致皮瓣壞死；若同時(shí)取腓淺神經(jīng)形成帶神經(jīng)皮瓣與受區(qū)神經(jīng)吻合，可改善皮膚感覺。另外術(shù)前注意確定足背動(dòng)脈是否完好，術(shù)中不要誤傷外踝上動(dòng)脈升支，注意檢查血管蒂，避免蒂部扭曲，影響皮瓣存活。

對于內(nèi)踝部、足跟、足背等部位淺表皮膚缺損可選用脛后動(dòng)脈穿支皮瓣，但需先確定脛后動(dòng)脈是否損傷。此皮瓣不犧牲脛后動(dòng)脈，對供區(qū)損傷小，且穿支較恒定，血供好，皮瓣薄，外形滿意[9]。但皮瓣不宜過長，解剖血管蒂費(fèi)力，皮瓣要求術(shù)者有較好的顯微外科基礎(chǔ)。

另外6 例由于同側(cè)肢體軟組織條件較差，2 例存在嚴(yán)重靜脈曲張，3 例小腿軟組織受到嚴(yán)重?fù)p傷，1 例缺損面積太大，選用交腿皮瓣治療。交腿皮瓣最大缺點(diǎn)為術(shù)后患者體位困難，影響患者日常生活，且需二次手術(shù)斷蒂。

Pilon骨折在臨床治療上是一大難題，特別是有嚴(yán)重軟組織缺損者，其預(yù)后相對更差。VSD結(jié)合皮瓣修復(fù)創(chuàng)面在于VSD早期可覆蓋創(chuàng)面，為二期行皮瓣手術(shù)創(chuàng)造條件，而當(dāng)皮瓣出現(xiàn)部分壞死時(shí)，使用VSD更有利于皮瓣創(chuàng)面愈合。所以VSD聯(lián)合皮瓣能有效解決Pilon骨折中存在的軟組織缺損問題，從而為骨折愈合創(chuàng)造條件，值得推廣。

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1008-5572(2015)05-0465-04

R683.42

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2014-10-10

陳志龍(1983- )，男，醫(yī)師，鄂州市中心醫(yī)院骨科，436000。