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嬰幼兒體外循環(huán)心臟術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2015-04-03 10:41:27朱益雷尚文媛
上海護(hù)理 2015年3期
關(guān)鍵詞:體外循環(huán)尿量嬰幼兒

黃 潤,劉 霞,徐 敏,朱益雷,尚文媛

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院,上海 200092)

先天性心臟病是嬰幼兒常見疾病之一,以手術(shù)治療為主[1]。體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB)是先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)的必要條件[2]。嬰幼兒體外循環(huán)心臟手術(shù)需經(jīng)歷全麻、氣管插管、升降體溫、阻斷循環(huán)、心肺轉(zhuǎn)流等過程,術(shù)后機體易產(chǎn)生循環(huán)、呼吸及代謝等的改變;同時,由于嬰幼兒體重低、體表面積小、器官發(fā)育不全,更容易發(fā)生并發(fā)癥[3]。且并發(fā)癥一旦發(fā)生,將延長機械通氣時間,延長ICU住院時間,增加住院費用和術(shù)后病死率[4]。因此對并發(fā)癥的控制成為體外循環(huán)心臟術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容。我科2013年6月—2014年6月,對180例先天性心臟病患兒施行了體外循環(huán)心臟手術(shù),現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年6月—2014年6月我科收治先天性心臟病患兒180例?;純喊l(fā)育狀況表現(xiàn)為:營養(yǎng)不良,身體瘦小,體重均低于同齡正常水平,發(fā)育明顯落后等。主要臨床癥狀有:反復(fù)上呼吸道感染,活動耐力下降、吃奶費力、氣促、多汗等,心前區(qū)均可及典型病理性雜音,紫紺先心病患兒經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)70%~96%。所有患兒中,室間隔缺損67例,房間隔缺損57例,法洛四聯(lián)癥26例,動脈導(dǎo)管未閉9例,肺動脈狹窄8例,主動脈縮窄6例,右室雙出口5例,完全性心內(nèi)膜墊缺損2例。男88例,女92例。月齡:0~6個月67例,7~21個月113例,平均月齡(12.4±8.5)個月。體重<5 kg 101例,>5 kg 79例,平均體重(8.51 ±4.09)kg。平均 ICU 住院時間5.5 d。

1.2 體外循環(huán)方法 全組患兒均采用靜吸復(fù)合麻醉,體外循環(huán)采用德國Stock-lI、Ⅲ型人工心肺機,根據(jù)患兒體重選擇不同種類的Terumo、Maquet膜式氧合器,Terumo-HC05血液濃縮器和1/4或3/8英寸(1英寸=2.54 cm)管道。預(yù)充液用復(fù)方電解質(zhì)溶液(勃脈力)350 ~450 mL,加入呋噻米1 mg/kg、肝素15 ~20 mg、抗生素、碳酸氫鈉5 mL/kg、地塞米松5 mg/kg等藥物;并加入適量少漿血、血漿和人血白蛋白,預(yù)充總量約600~700 mL。活化凝血時間(ACT)>480 s,主動脈、上下腔插管后開始體外循環(huán)。術(shù)中維持血球壓積(HCT)在22% ~26%。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、血氧飽和度,監(jiān)測HCT、血氣分析,定時監(jiān)測ACT。主動脈阻斷后即用冷高鉀含血心肌保護(hù)液經(jīng)主動脈根部插針順行灌注誘導(dǎo)心臟停跳。采用淺低溫、中高流量體外循環(huán),肛溫維持在33~34℃。膜肺用混合氧通氣,氧濃度為50% ~60%,轉(zhuǎn)流后采用改良超濾。

1.3 結(jié)果 180例患兒體外循環(huán)時間為36~112 min,平均(56.0±13.2)min,升主動脈阻斷 15 ~78 min,平均(35.0±9.5)min。有2例室間隔缺損患兒經(jīng)除顫1次復(fù)跳,其余均自動復(fù)跳,體外循環(huán)過程平穩(wěn),術(shù)后安返ICU。術(shù)后并發(fā)癥:呼吸機相關(guān)性肺炎23例(12.78%);低心排綜合征 12 例(6.67%);急性腎損傷7例(3.89%);營養(yǎng)失調(diào)3例(1.67%)。3例患兒分別于術(shù)后24 h、48 h、96 h死亡,死因診斷為低心排綜合征,死亡原因與體外循環(huán)無直接聯(lián)系。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 術(shù)后48 h內(nèi)采取積極有效的治療和護(hù)理措施對嬰幼兒體外循環(huán)心臟術(shù)后的康復(fù)極為重要。因此,術(shù)后早期監(jiān)測尤為重要。需要密切觀察和記錄患兒的體溫、心率(律)、血壓及血氧飽和度的變化情況,并針對性地做出及時、合理的處理。①維持患兒正常體溫。體溫過高會引起心動過速、代謝增加、心肺負(fù)擔(dān)增加,體溫過低會引起末梢血管收縮,增加心臟后負(fù)荷及耗氧量。監(jiān)護(hù)室室溫保持在26~28℃。當(dāng)肛溫<36℃時,要加強保暖措施,積極復(fù)溫,推薦使用嬰兒暖箱;如無暖箱,可運用暖水袋、暖風(fēng)機,且需注意加溫裝置不可直接接觸患兒皮膚,以防燙傷。當(dāng)患兒肛溫>37℃,且肢端溫暖,面色紅潤,血壓、脈搏正常時可停止復(fù)溫,并繼續(xù)注意保暖。若肛溫>38℃以上時,立即用冰水袋置于患兒頭部降溫,防止體溫繼續(xù)上升[5]。若降溫效果不佳時,可在大血管處置冰囊。②維持患兒正常心率。根據(jù)患兒的年齡,將心率維持在120~160次/min,新生兒心率不能低于140次/min,防止心率過慢導(dǎo)致的心臟后負(fù)荷加重[6]。③動態(tài)監(jiān)測血氣分析。血氧飽和度結(jié)合動脈血氣中氧分壓及二氧化碳分壓等各項指標(biāo)反映患兒是否缺氧[7]??摁[、躁動可能會影響測量。需動態(tài)監(jiān)測患兒血氣,監(jiān)測體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿度,特別注意監(jiān)控血鉀,以預(yù)防心律失常的發(fā)生。

2.2 血流動力學(xué)的觀察 持續(xù)動態(tài)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、尿量、中心靜脈壓及末梢循環(huán),確保重要器官及組織的灌注。維持適合患兒年齡及具體病情的血壓,嬰幼兒血壓較成人偏低,一般計算公式為:1歲以內(nèi)嬰兒:收縮壓(mmHg)=月齡×2+68(mmHg),1歲以上幼兒:收縮壓(mmHg)=年齡×2+80(mmHg);舒張壓為收縮壓的2/3[8]。術(shù)后尿量是反映終末器官功能的敏感指標(biāo),也是術(shù)后正?;謴?fù)的臨床表現(xiàn)之一。術(shù)后24~48 h 內(nèi)患兒的尿量應(yīng)至少達(dá)到 l~2 mL·kg-1·h-1。當(dāng)尿量偏少,<0.5 mL·kg-1·h-1提示心排血量不足[9]。中心靜脈壓(CVP)結(jié)合動脈血壓反應(yīng)患兒術(shù)后的有效血容量、心功能和血管張力,CVP<5 cmH2O、血壓低或正常時提示可能血容量不足或心充盈不佳,CVP>12 cmH2O時提示可能右心功能不全或補液過量[10]。末梢循環(huán)觀測包括患兒雙足背動脈是否搏動有力、末梢皮膚顏色及皮溫是否正常。

2.3 術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1 呼吸機相關(guān)性肺炎的護(hù)理 嬰幼兒由于年齡小、體重輕,肺的發(fā)育和功能不成熟,代償能力低,其氣道狹小、肺泡彈性差、自主排痰能力差,在體外循環(huán)心臟術(shù)后極易發(fā)生呼吸道感染、肺不張、灌注肺等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。相關(guān)文獻(xiàn)報道,體外循環(huán)心臟術(shù)后,發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的比例高達(dá)15% ~16%,在體外循環(huán)術(shù)后死亡因素中,因呼吸道并發(fā)癥致死的約占39%[11-12]。所以在術(shù)后針對性加強呼吸道護(hù)理,預(yù)防和減少呼吸道感染的發(fā)生率,對降低患兒術(shù)后病死率及改善預(yù)后具有重要的意義。術(shù)后需要根據(jù)患兒年齡和體重正確設(shè)置呼吸機各項參數(shù)。潮氣量不可過大,以免造成氣壓傷。呼吸機管道連接妥善并保持通暢,避免扭曲、受壓、脫管。潮氣量設(shè)置為8~10 mL/kg,呼吸頻率25~40次/min,吸氣與呼氣比例為 1:1.5 ~2.0,吸入氧濃度<60%。新生兒長時間吸入高濃度氧可引起氧中毒,在調(diào)整呼吸機參數(shù)時應(yīng)使吸入氧濃度盡可能低[8]?;純鹤灾骱粑謴?fù)后,采用同步間歇指令通氣(SIMV),并隨自主呼吸恢復(fù)情況遞減SIMV次數(shù)[13]。一般情況下,術(shù)后30 min根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整各項參數(shù),待患兒心功能穩(wěn)定,自主呼吸恢復(fù)后,逐步減少輔助呼吸次數(shù)[14]。病情平穩(wěn)后,可盡早脫離呼吸機拔除氣管插管,避免長時間使用呼吸機帶來的肺部并發(fā)癥,拔管后不可使用抑制呼吸和咳嗽反射的藥物。脫離呼吸機后需加強胸部體療,每2小時翻身拍背1次。每日霧化吸入2~3次,利于氣道濕潤,使痰液利于排出。拔管后禁食4~6 h,進(jìn)食時取半臥位,每次進(jìn)食后抱起患兒,叩拍背部,以防誤吸[15]。

2.3.2 低心排綜合征的護(hù)理 低心排綜合征是心臟術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥[16];與術(shù)前左心功能不全、右心室發(fā)育小、術(shù)后殘余解剖問題、術(shù)后出血等因素有關(guān)[17]。密切監(jiān)測體溫、尿量、心率、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、電解質(zhì)、血氧飽和度等,必要時監(jiān)測心臟指數(shù)、肺毛細(xì)血管楔壓,并根據(jù)血流動力學(xué)參數(shù),判斷患兒的循環(huán)功能狀態(tài),及時調(diào)整血管活性藥物的劑量。嚴(yán)重低心排患兒對升壓藥依賴性很強,在更換升壓藥的瞬間可出現(xiàn)血壓突然下降,因此常規(guī)備2路升壓藥通路,當(dāng)1路升壓藥即將用完時,將另1條升壓藥通路開放,待這條通路接上后再停前1條通路。

2.3.3 急性腎損傷的護(hù)理 長時間的體外循環(huán)、低體溫、酸中毒等系列因素可引起腎臟灌注量的改變,繼而造成腎臟的損傷[18]。急性腎衰竭臨床表現(xiàn)為:患兒術(shù)中或術(shù)后6 h內(nèi)(平均2.3 h)出現(xiàn)無尿或少尿,尿量<0.5 mL·kg-1·h-1,尿素氮18 ~30 mmol/L,肌酐 225 ~371 μmol/L,血鉀 4.8 ~6.1 mmol/L,經(jīng)利尿無好轉(zhuǎn)[8]。動態(tài)監(jiān)測患兒尿量、尿常規(guī)、腎功能,注意血電解質(zhì),如血鉀、血鈉、血磷,血液pH變化。補液采用微量注射泵給藥,準(zhǔn)確計算全天量后均勻補入。嬰幼兒一般生理需要量 60 ~80 mL/kg,以 2 ~3 mL·kg-1·h-1在24 h內(nèi)勻速輸入。同時也應(yīng)當(dāng)根據(jù)CVP、胸液引流量、血壓、尿量、24 h出入量等調(diào)節(jié)補液成分、用量及速度。根據(jù)尿量、失水量等出量控制入量[19]。飲食可給予低蛋白、低鹽、低鉀、低磷飲食,蛋白質(zhì)應(yīng)限制在每日0.5 ~1 g/kg,以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。

2.3.4 營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理 術(shù)后24~48 h機械輔助通氣時,以胃腸外靜脈補液營養(yǎng)為主,熱能不低于100 kcal·kg-1·d-1。48 h 后胃腸內(nèi)與胃腸外營養(yǎng)相結(jié)合,熱能不低于 120 kcal·kg-1·d-1[20]。解除機械通氣6 h后,評估新生兒吞咽能力、胃液、腹部是否柔軟及腸鳴音等情況后,由少到多、循序漸進(jìn)給予喂養(yǎng)。若發(fā)現(xiàn)腹部膨脹、腹肌緊張,說明可能存在腸脹氣或消化不良的情況,應(yīng)給予肛管排氣、按摩腹部或延遲喂養(yǎng)[21]。準(zhǔn)確記錄,控制飲食量,以防入量過多增加心臟負(fù)荷。

2.3.5 心理護(hù)理 患兒離開家屬,進(jìn)入陌生環(huán)境,會出現(xiàn)恐懼、不安和焦慮等心理反應(yīng)[22]。應(yīng)保持環(huán)境安靜,動作輕柔,多陪伴在患兒身邊。年齡較大的患兒給予語言及肢體安慰、鼓勵;年齡較小的患兒通過摟抱、觸摸等方式,如多撫摸其頭部與其建立互信的關(guān)系。良好的心理支持,有助于緩解患兒躁動,促進(jìn)呼吸機的撤離和患兒自我意識的恢復(fù)。

3 小結(jié)

體外循環(huán)心臟術(shù)后患兒的康復(fù)不僅需要醫(yī)師高超的診療技術(shù),更需要護(hù)理人員的精心護(hù)理。術(shù)后密切監(jiān)測各項生命指標(biāo)、正確控制飲食及出入液量,以及全面細(xì)致的護(hù)理是保證患兒康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。因此,護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)增加體外循環(huán)心臟術(shù)后護(hù)理知識儲備,培養(yǎng)專業(yè)化的護(hù)理能力以及規(guī)范化、細(xì)節(jié)化的護(hù)理行為,完善體外循環(huán)心臟術(shù)的護(hù)理常規(guī),為體外循環(huán)心臟手術(shù)患兒及其家庭提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

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