余春艷（綜述），余明主（審校）

（中國人民解放軍第九四醫(yī)院泌尿外科，南昌 330002）

陰莖癌是最常見的陰莖惡性腫瘤，占陰莖腫瘤的90%～97%，多發(fā)于30歲以上的男性［1－2］。陰莖癌在發(fā)達(dá)國家較為少見，在發(fā)展中國家如亞洲、南美和部分非洲國家的發(fā)病率卻不低［3］。陰莖癌主要是通過腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，髂淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率為20%左右。30%～60%的患者可出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大，但其中只有15%～30%是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而10%～15%臨床表現(xiàn)為正常淋巴結(jié)的患者可出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［4］。陰莖癌的治療主要以手術(shù)為主，唐勇等［5］認(rèn)為陰莖癌腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)與開放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。由于手術(shù)破壞了男性生殖器官的完整性，帶給患者的不僅僅是身體上的創(chuàng)傷，更嚴(yán)重的是會(huì)出現(xiàn)自卑、抑郁等心理問題，加上腹腔鏡手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，給護(hù)理工作增加了難度，本文將陰莖癌患者行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理體會(huì)綜述如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理評(píng)估工具

從性生理和性心理學(xué)角度分析，陰莖作為男性性別的重要標(biāo)志，手術(shù)對(duì)性器官完整性的破壞，導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、自卑、焦慮等不良情緒，做好患者的心理護(hù)理是疾病康復(fù)的關(guān)鍵。國內(nèi)從事心理輔助工作的專業(yè)治療師較少，臨床上只能借助國內(nèi)外相關(guān)的心理調(diào)查表，早期發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，給予及時(shí)心理疏導(dǎo)［6］。

陰莖癌患者術(shù)后性功能的下降與心理負(fù)擔(dān)的加重存在一定的關(guān)聯(lián)。Corona等［7］研究發(fā)現(xiàn)性功能下降的程度與焦慮、抑郁癥狀相關(guān)，特別是當(dāng)患者伴有嚴(yán)重的勃起功能障礙時(shí)，其焦慮和抑郁的程度也隨之增加。陳云芳［8］對(duì)采用Zung抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估陰莖部分切除者的抑郁狀態(tài)。抑郁狀態(tài)問卷（DSI）則是在由于調(diào)查對(duì)象文化程度較低而不能較好應(yīng)用SDS時(shí)，由護(hù)士以提問方式對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行評(píng)定。

McCabe等［9］認(rèn)為心理因素和性功能障礙有關(guān)。姚光飛等［10］對(duì)陰莖癌患者自尊心、生活質(zhì)量、勃起功能進(jìn)行研究。自尊評(píng)分應(yīng)用Rosenberg的自尊量表，生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)參考健康調(diào)查簡表（SF－36）；勃起功能應(yīng)用勃起功能國際問卷－5進(jìn)行評(píng)價(jià)。調(diào)查形式采用面對(duì)面問卷方式進(jìn)行，調(diào)查員為經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，時(shí)間控制在15～30min，并由專業(yè)人員采用盲法分析，進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。高晶晶等［11－12］對(duì)陰莖癌患者手術(shù)前后性功能的評(píng)估采用國際勃起功能指數(shù)調(diào)查問卷（IIEF－15）。

1.2 心理護(hù)理

首先為患者營造優(yōu)美、安靜、整潔的休息環(huán)境，在走廊內(nèi)增添綠色植物、盆栽等；也可以在病區(qū)鋪設(shè)循環(huán)音樂或聽收音機(jī)的方式，選擇喜愛的歌曲，采用音樂療法，緩解其緊張狀態(tài)。其次，建立良好的護(hù)患關(guān)系，運(yùn)用良好的溝通技巧、熱情周到的服務(wù)、真誠無私的關(guān)心，鼓勵(lì)患者說出心里話、憂慮之處。同時(shí)注意保護(hù)患者隱私，使其被理解的需要得到滿足、自身價(jià)值得到肯定，從而使心理護(hù)理等工作能順利開展［13］。在交流時(shí)注意場(chǎng)合，避免在人多的地方交談，將患者的隱私鎖定在最小范圍［14］。由于患者對(duì)疾病知識(shí)的不了解，護(hù)士應(yīng)采用一對(duì)一的方式，著重強(qiáng)調(diào)手術(shù)為微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)，與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，具有出血少、簡單、微創(chuàng)、愈合良好的優(yōu)勢(shì)，并介紹既往成功案例，通過直觀的案例圖片、手術(shù)影像資料、術(shù)后電話隨訪，給予患者積極就醫(yī)的心理暗示，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。由于手術(shù)會(huì)改變陰莖外形，縮短其長度，使患者在性生活方面缺乏足夠的信心而導(dǎo)致其情緒抑郁，在耐心講解陰莖的結(jié)構(gòu)和性生活知識(shí)的同時(shí)，也要做好患者配偶的思想工作［15］。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1 常規(guī)準(zhǔn)備

入院時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者宣教疾病相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)禁煙、禁酒，闡述其影響術(shù)后恢復(fù)的危害性。完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，如:心電圖、B超、胸片、出凝血試驗(yàn)、生化檢查等。術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練患者在床上大小便及手術(shù)體位擺放，每次30～50min，每天2次，逐日遞增20～30min。

1.3.2 藥物治療

術(shù)前對(duì)腹股溝淋巴結(jié)腫大、較長煙齡史及入院前陰莖出現(xiàn)嚴(yán)重潰爛、伴有惡臭味的患者，予抗生素1周，治療局部感染、控制炎癥，以減少術(shù)后感染的概率。

1.3.3 腸道準(zhǔn)備

患者術(shù)前1周以少渣飲食為主，術(shù)前2d半流飲食，并給予口服25%甘露醇200mL，囑其飲水2000mL，室內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)，以促進(jìn)糞便排泄；不能口服瀉藥者可于手術(shù)前一晚清潔灌腸1次，囑其禁食12h，禁飲4h。

1.3.4 皮膚準(zhǔn)備

陰莖出現(xiàn)潰爛伴有惡臭味患者，術(shù)前用1∶5000高猛酸鉀溶液浸泡陰莖3～5d，每天2～3次，每次15～20min；術(shù)前晚用肥皂水徹底清洗會(huì)陰、陰囊和陰莖皮膚。因臍周和臍窩在腹腔鏡手術(shù)時(shí)需穿刺，術(shù)前應(yīng)徹底清除臍部及臍內(nèi)的污垢，可用棉簽蘸75%酒精由內(nèi)至外，順時(shí)針擦拭。周曉峰等［16］應(yīng)用潔芙柔手消毒劑作為臍部清潔劑，清潔皮膚，既能殺滅細(xì)菌繁殖體，又能殺滅絕大部分芽孢與病毒，而且能延長藥物滯留時(shí)間起到有效地消毒效果。術(shù)前30min備皮，備皮范圍上至肚臍，下至大腿上1／3左右到腋后線，應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，避免損傷局部皮膚。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 全身麻醉的術(shù)后常規(guī)護(hù)理

了解患者術(shù)中出血情況（正常出血量50～150mL），全身麻醉未清醒患者應(yīng)去枕平臥6～8h，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物窒息、麻醉后的頭痛；密切觀察患者生命體征和病情，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧2L·min－1。

2.2 臥位護(hù)理

患者術(shù)后6h給予適當(dāng)抬高床頭30°～40°，取斜坡臥位，腹股溝處給予0.5kg砂袋壓迫2～3d，每隔4h取下砂袋20min，保持有效壓迫，并注意觀察下肢血供及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，認(rèn)真做好交接記錄。

2.3 飲食指導(dǎo)

患者術(shù)后禁食6h，待肛門排氣后給予流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、普食；患者臥床制動(dòng)期間宜進(jìn)食清談、易消化、高熱量、高蛋白、富含纖維素的飲食，注意營養(yǎng)均衡，保持大便通暢，避免用力排泄時(shí)導(dǎo)致傷口滲血。

2.4 留置尿管的護(hù)理

患者尿管需留置7～10d，應(yīng)注意保持尿管引流通暢，防止扭曲、脫落、折疊、受壓；注意觀察尿液的性質(zhì)、顏色及量，如尿液為乳糜狀，應(yīng)警惕淋巴液外漏的發(fā)生；留置尿管期間應(yīng)每日更換引流袋，2次·d－1進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理，并囑患者多飲水，以達(dá)到生理性沖洗的目的，防止逆行感染。

2.5 負(fù)壓吸引器的護(hù)理

術(shù)后雙側(cè)腹股溝處常規(guī)放置F14號(hào)多孔硅膠引流管，給予有效的負(fù)壓吸引，壓力持續(xù)8～12 kPa，采用一次性負(fù)壓吸引器吸引，管道距接口10cm處注明藍(lán)色標(biāo)識(shí)（用于引流至體外的管道）。管道護(hù)理是患者安全管理的重點(diǎn)之一，非計(jì)劃性拔管是護(hù)士進(jìn)行管道管理中的嚴(yán)重并發(fā)癥［17］。管道保持引流管通暢，定時(shí)擠壓，保證皮瓣與肌肉緊密貼合，避免血塊堵塞管道；患者翻身時(shí)，應(yīng)注意妥善固定，防止脫落；及時(shí)、準(zhǔn)確記錄引流液的性質(zhì)、顏色及量。皮瓣成活需持續(xù)負(fù)壓吸引1～3周，且淋巴側(cè)支循環(huán)建立，當(dāng)引流液連續(xù)3d少于5mL可拔除引流管［18］。

2.6 皮膚的護(hù)理

由于該手術(shù)時(shí)間在2.5～3.0h，與手術(shù)室護(hù)士做好皮膚交接，術(shù)中取仰臥位者給予壓瘡墊，雙下肢外展45°，膝關(guān)節(jié)90°彎曲，用壓腿帶將下肢固定于腿板上，避免滑動(dòng)；冬天注意保暖，防止受涼。

3 并發(fā)癥的護(hù)理

3.1 淋巴漏

淋巴漏是腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為30%［19］。淋巴漏的診斷標(biāo)準(zhǔn):腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后第3天起引流液連續(xù)3d大于50mL（或連續(xù)2d大于100mL），即可認(rèn)為是淋巴漏［20］。早期出現(xiàn)給予加壓包扎或砂袋壓迫，持續(xù)有效地負(fù)壓吸引，防止腹股溝清掃區(qū)域死腔形成［21］。

3.2 高碳酸血癥

腹腔鏡手術(shù)由于需要人工建立CO2氣腹，大量氣體通過微循環(huán)進(jìn)入血液，可造成高碳酸血癥。腹腔鏡下行淋巴結(jié)清掃術(shù)的腹股溝皮下操作空間壓力一般維持在9～15mmHg（1.197～1.995kPa），腹腔壓力維持在12～16mmHg（1.596～2.128kPa），長時(shí)間持續(xù)高壓灌注CO2，患者可出現(xiàn)高碳酸血癥［22］。術(shù)后患者出現(xiàn)疲乏、煩躁、呼吸深慢、面色發(fā)紺、心律不齊等，應(yīng)給予低流量吸氧2L·min－1，時(shí)間6～12h，可提高氧分壓，促進(jìn)CO2排出。注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率、節(jié)律及呼吸深度的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血氧飽和度的異常，高度警惕有肺栓塞或腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.3 皮瓣壞死

術(shù)后皮瓣下多會(huì)有組織液、淋巴液及少量血液積聚，皮瓣壞死是腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，約占60%。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者傷口的體位引流，切口敷料有無滲血、滲液；同時(shí)密切觀察局部皮瓣的顏色、溫度，發(fā)現(xiàn)皮瓣色澤暗紫，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處置。術(shù)后7d皮瓣壞死面積＜2cm2為輕度壞死；2～5cm2為中度壞死；＞5cm2為重度壞死［23］?；颊咝g(shù)后10d皮瓣為暗紅色，水皰破潰，面積＜2cm2，應(yīng)在嚴(yán)格的無菌技術(shù)操作下給予換藥，注意動(dòng)作輕柔。

3.4 下肢靜脈血栓

術(shù)后患者需臥床休息1周，下肢制動(dòng)3～5d，雙側(cè)腹股溝術(shù)野給予0.5kg砂袋壓迫48h，以防止皮瓣滑動(dòng)漂?。?4］。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，指導(dǎo)患者雙下肢保持屈膝外展?fàn)顟B(tài)，適當(dāng)抬高15°～20°，膝關(guān)節(jié)處分別給予墊軟枕，嚴(yán)密觀察患者雙下肢血運(yùn)情況，并及時(shí)記錄?；颊吲P床制動(dòng)期間，為改善下肢血液循環(huán)，促進(jìn)淋巴回流、預(yù)防深部血栓形成，下肢需使用防血栓的彈力絲襪，指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢活動(dòng):在床上行踝關(guān)節(jié)、腳趾的屈伸與旋轉(zhuǎn)，每天2次，每次15～30min，注意循序漸進(jìn)，并在腳跟處給予棉墊保護(hù)，促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓。

4 出院宣教

囑患者保持心情舒暢，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)及劇烈活動(dòng)，適當(dāng)參加戶外活動(dòng)，加強(qiáng)體育鍛煉，提高機(jī)體免疫力；飲食注意少量多餐，以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食為主，忌刺激性及過敏性食物、忌食霉變食品，忌吸煙、飲酒；保持會(huì)陰部清潔，穿寬松透氣衣服；多飲水，預(yù)防尿道感染，保持大便通暢；出現(xiàn)排尿困難、排尿不暢時(shí)，及時(shí)來院復(fù)查，若發(fā)生尿道狹窄，可定期行尿道擴(kuò)張；避免閱讀、觀看不健康的書籍及影視，防止陰莖勃起造成出血，術(shù)后6～8周，可恢復(fù)性生活。

5 結(jié)語

陰莖癌行腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但因疾病部位的特殊性、患者心理壓力大，應(yīng)運(yùn)用心理評(píng)估工具早期評(píng)估患者的心理狀態(tài)，做好心理疏導(dǎo)，幫助患者樹立信心，讓患者積極、樂觀地面對(duì)疾病。圍術(shù)期做好各項(xiàng)常規(guī)準(zhǔn)備、密切觀察患者的生命體征、管道和皮膚的護(hù)理，早期發(fā)現(xiàn)并積極處理淋巴漏、高碳酸血癥、皮瓣壞死、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。提供優(yōu)質(zhì)的圍術(shù)期護(hù)理是減輕患者痛苦、縮短住院時(shí)間、減少經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、提高患者的生存質(zhì)量的重要保證［25］。

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