楊娜

無明顯癥狀雙下肢深靜脈血栓形成1例

楊娜

［作者單位］266071山東青島，濟南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院康復科（楊娜）

雙下肢；深靜脈血栓；華法林；抗凝

患者，男，62歲。因“四肢活動不便1月余”入住筆者所在醫(yī)院康復科，入院診斷為：①腦梗死，雙側偏癱，言語障礙，吞咽障礙；②高血壓病2級。既往有高血壓病史數(shù)年，未規(guī)律服用降壓藥，有高同型半胱氨酸血癥、視網(wǎng)膜脫落及腰椎間盤突出癥等病史?；颊呷朐簳r表現(xiàn)為雙側偏癱，左側面舌癱，雙下肢無腫脹、疼痛，下肢皮溫及體溫均正常。入院后常規(guī)查凝血功能正常，行雙下肢血管彩超顯示“雙側脛后靜脈血栓形成，雙下肢動脈多發(fā)粥樣硬化斑塊形成”。立即停止雙下肢被動活動訓練，并囑患者雙下肢適當制動，給予華法林（2.5 mg，口服，1次/d）抗凝治療，并監(jiān)測凝血時間變化情況，定期復查患者雙下肢血管彩超，患者凝血酶原時間（prothrombintime，PT）的國際標準化比值（international normalized ratio，INR）控制在2.0～3.0。3 d后復查凝血功能顯示INR正常。l周后復查凝血功能顯示INR為1.87，雙下肢血管彩超顯示“雙下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，右側靜脈遠心段血栓形成”。此時患者下肢深靜脈血栓已被部分溶解，病情好轉，繼續(xù)給予抗凝治療。2周后再次復查凝血常規(guī)顯示INR為2.01，雙下肢血管彩超顯示“雙下肢血管未見血栓”，停止口服華法林抗凝治療，轉入系統(tǒng)康復治療。

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指血液非正常地在深靜脈內凝結，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。血栓形成大都發(fā)生于制動狀態(tài)（尤其是骨科大手術）。致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)三大因素。血栓形成后，除少數(shù)能自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分會擴散至整個肢體的深靜脈主干，若不能及時診斷和處理，多數(shù)會演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，長時間影響患者的生活質量；還有一些患者可能并發(fā)肺栓塞，造成極為嚴重的后果［1］。據(jù)報道，美國每年新增DVT患者超過60萬例，其中由DVT所致的死亡患者總數(shù)接近10萬例；我國DVT患病率及確診率近年來亦呈逐年遞增趨勢［2］。臨床上DVT以下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis of lower extremity，LDVT）最為常見，此病可遺留下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等，多由手術、外傷、分娩、晚期腫瘤或長期臥床等情況引起，發(fā)病率高達50%。LDVT最常見的并發(fā)癥是血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），有研究稱約有50%的LDVT患者最終會發(fā)展為下肢深靜脈血栓形成后遺癥，已引起越來越多臨床醫(yī)師高度關注［3］。

LDVT最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側肢體的突然腫脹。患者下肢深靜脈血栓形成，局部感疼痛，行走時加劇。輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重。通常起病急驟，患者下肢腫脹明顯，同側髂窩、股三角區(qū)疼痛，淺靜脈擴張，患肢皮溫及體溫增高，活動后加重，晚期因血栓吸收機化導致深靜脈回流障礙，有側支循環(huán)形成，部分交通靜脈功能不全或發(fā)生淺靜脈曲張、腫脹、皮膚色素沉著、潰瘍等。如果血管腔內血栓脫落導致肺栓塞，患者可出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、胸痛、暈厥等癥狀，但臨床上單純依靠上述癥狀及體征來診斷LDVT并不可靠，因為這些癥狀均缺乏特異性，容易造成患者漏診、誤診，導致LDVT致殘率或致死率增加。LDVT患者確診需要借助輔助手段提供相應依據(jù)，如CT、核磁共振、X光掃描、數(shù)字減影、靜脈造影或彩超等均可發(fā)現(xiàn)靜脈閉塞或血流中斷，從而為診斷LDVT提供客觀依據(jù)，其中超聲診斷因簡便、快捷、無創(chuàng)、費用低等優(yōu)點，已成為各級醫(yī)院檢查DVT及PTS的首選方法［4］。

由于臨床上有少數(shù)LDVT患者沒有任何肢體疼痛、腫脹、皮溫和體溫增高等臨床癥狀，只能借助血管彩超等輔助檢查才能發(fā)現(xiàn)LDVT，如在康復過程中未行雙下肢血管彩超檢查并給予必要抗栓處理，那么在后續(xù)康復訓練中血栓很可能會脫落，使患者發(fā)生再卒中、心肌梗死或肺栓塞的風險顯著提高，影響患者最佳治療時間及生活質量［5］。該患者警示臨床工作者必須重視DVT及其危險性，若該患者未行常規(guī)雙下肢血管彩超檢查，未及時發(fā)現(xiàn)雙下肢血栓形成并給予對癥處理，那么在后續(xù)康復訓練過程中，其血栓很可能會對患者生命造成嚴重威脅。因此臨床對于截癱、四肢癱瘓、手術后、腦卒中、腦外傷后長期臥床患者或患有心臟病、糖尿病、高血壓病、高脂血癥等疾病的患者必須定期檢查，排查DVT發(fā)病情況，減少腦卒中、肺栓塞、心肌梗死等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，從而提高患者療效及生活質量；一旦發(fā)現(xiàn)患者有DVT形成，須及時給予有效抗凝藥對癥處理。目前，深靜脈血栓抗凝治療持續(xù)時間仍有爭議，長期抗凝有助于減少深靜脈血栓的復發(fā)以及血栓后綜合征。對于簡單因素如手術或靜止導致的深靜脈血栓，抗凝時間需持續(xù)3個月，對于特發(fā)性深靜脈血栓，建議抗凝時間需持續(xù)6～12個月.對于惡性腫瘤患者，低分子肝素由于華法林，用藥時間為3～6個月。對于首次發(fā)作的深靜脈血栓，但具有抗凝脂抗體或兩項以上血栓形成危險因素，建議抗凝時間需持續(xù)至少12個月，而對于有兩次深靜脈血栓病史的患者，應終身抗凝治療。

［1］馮靜波，沈莉，陳洪穎，等.下肢靜脈血栓形成患者口服華法林抗凝治療的影響因素［J］.中國臨床保健雜志，2008（2）：187-188.

［2］彭永華，孫超.10例下肢靜脈血栓超聲臨床診斷價值［J］.吉林醫(yī)學，2012，33（26）：5731-5732.

［3］何慶蘭.彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓診斷中的意義［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5（1）：25-26.

［4］張春雨.彩色多普勒超聲在下肢靜脈血栓診斷中的應用價值［J］.中國實用醫(yī)刊，2013，40（8）：120-121.

［5］阮堅，潘永壽，皮永前，等.彩色多普勒超聲對下肢靜脈血栓診斷的臨床應用價值［J］.中外醫(yī)學研究，2013，11（14）：48-49.

［6］汪忠鎬，張建，谷涌泉.實用血管外科與血管介入治療學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：320-323. ［2015-04-26收稿，2015-05-24修回］

［本文編輯：董冰媛］

R543.6

B