畢寶林，田昭濤，李金輝，李鳳雛

患者，男，83歲。1年前因高熱，咳嗽、咳痰、胸悶于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，診斷為“肺部感染”，給抗感染及退熱治療2周，體溫正常出院。出院后間斷低熱，體溫多在38℃左右，口服“解熱鎮(zhèn)痛藥和激素”，體溫可降至正常。3個(gè)月后因再度出現(xiàn)高熱、腹痛，入地區(qū)醫(yī)院住院，行胸部和上腹部CT檢查，診為 “肺部感染，膽囊結(jié)石并感染，前列腺增生癥合并感染”，給抗感染，對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持治療，腹痛緩解，出院后仍間斷低熱，并感腰部脹痛，先后又多次于縣醫(yī)院和地區(qū)醫(yī)院，查血培養(yǎng)、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌抗體均陰性，痰培養(yǎng)及痰找抗酸桿菌陰性，腰椎平片提示為腰椎退性變。繼續(xù)間斷口服抗生素和對(duì)癥處理，仍持續(xù)低熱。1個(gè)月前于省城醫(yī)院就診，行纖維支氣管鏡檢查未見明顯異常，腫瘤標(biāo)記物，結(jié)核菌抗體陰性。轉(zhuǎn)而來筆者所在醫(yī)院進(jìn)一步診治，以長(zhǎng)期發(fā)熱待查收住院。入院后查體：營(yíng)養(yǎng)差，消瘦，體溫37.8℃，血壓140／90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。 桶狀胸，雙肺呼吸音低，未聽及啰音，心率76次／min，律齊，肝脾未觸及，于下腹部正中深壓痛，無反跳痛。四肢活動(dòng)好，腰4、5椎體壓痛，輕度叩擊痛。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC 6.5×109／L，中性0.6，血沉30 mm／h，肝腎功能正常，血漿總蛋白5.1 mmol／L，白蛋白2.9 mmol／L。盆腔CT見腰大肌周圍密度增高影。次日行腰椎CT檢查示：腰椎結(jié)核伴周圍寒性膿腫形成。給抗結(jié)核治療，1周后體溫逐漸下降，1個(gè)月后體溫降至正常。

脊柱結(jié)核好發(fā)于腰椎，以兒童和青少年多見，屬外科范疇。由于臨床表現(xiàn)復(fù)雜，患者常就診于內(nèi)科或神經(jīng)科。分析本文患者誤診的原因：①老年人常伴有多臟器疾病，病情復(fù)雜，多以非結(jié)核病為第一診斷就醫(yī)，尤其是合并心肺等重要臟器病變時(shí)，易把腰腿痛癥狀無意識(shí)地不予訴說，認(rèn)為腰腿痛是衰老的一種表現(xiàn)，從而掩蓋了診斷該病的重要線索；追問病史該患者病初就感腰部隱痛未在意，3個(gè)月后疼痛較前明顯加重才予訴說；②治療過程用藥不當(dāng)，如激素等，易于使病情復(fù)雜，導(dǎo)致誤診；③過分相信某項(xiàng)檢查，如結(jié)核菌抗體、X線檢查；在活動(dòng)性肺結(jié)核患者血清中抗結(jié)核抗體陽性率為62%～83.8%，影響其陽性率的因素除試驗(yàn)方法、試劑外，分析高齡、營(yíng)養(yǎng)缺乏、低蛋白血癥是導(dǎo)致結(jié)核抗體陰性的重要因素，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素抑制機(jī)體免疫也影響結(jié)核抗體長(zhǎng)生；因此在臨床工作中，不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為結(jié)核抗體陰性就排除結(jié)核病的診斷，應(yīng)根據(jù)臨床進(jìn)行綜合分析；X線片對(duì)診斷骨與關(guān)節(jié)結(jié)核具有重要價(jià)值，但一般在發(fā)病后3個(gè)月左右才能顯示出來；④醫(yī)師診斷思維局限，詢問病史不夠詳細(xì)，缺乏認(rèn)真細(xì)致的查體：本文患者雖然合并有肺部感染、膽囊炎、泌尿系感染，經(jīng)抗生素治療癥狀減輕，但患者仍持續(xù)低熱，沒能進(jìn)一步查找原因；追問病史患者病初就感腰部隱痛，直到3個(gè)月后腰痛明顯，才行腰部X線檢查，未能進(jìn)一步檢查CT或MRI。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)腰腿痛的老年患者，除應(yīng)考慮退行性病變外，亦應(yīng)考慮結(jié)核的可能。對(duì)高度懷疑結(jié)核病，X線片、CT表現(xiàn)陰性者，MRI能鑒別早期表現(xiàn)不典型的脊柱結(jié)核。