北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）侯麗霞

股骨粗隆間骨折多見于老年人，高齡是影響手術(shù)早期死亡的高危因素，而且高齡病人往往同時(shí)合并其他系統(tǒng)疾病，因而增加了圍手術(shù)期護(hù)理的復(fù)雜性和難度。2011年10月16日我科收治一例105歲股骨粗隆間骨折合并心衰病人，病人不慎摔傷左髖部，疼痛活動(dòng)受限3小時(shí)來我院就診，急診以“左股骨粗隆間骨折”收入我科接受治療。病人入院后緊急完善相關(guān)檢查和會(huì)診，于10月17日在硬膜外麻醉下行“左股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)順利結(jié)束后轉(zhuǎn)入ICU治療1天。病情穩(wěn)定后由ICU轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。10月20日病人出現(xiàn)喘憋、氧飽和度差情況，醫(yī)生診斷為 “急性心衰發(fā)作、電解質(zhì)紊亂”。遵醫(yī)囑給予病人相應(yīng)治療與護(hù)理。全體醫(yī)護(hù)人員的共同努力和密切配合，使病人的病情逐漸好轉(zhuǎn)，并于10月31日康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 術(shù)前評估 術(shù)前充分了解病人入院前生活狀態(tài)；評估病人的病情及對手術(shù)的耐受程度；請內(nèi)科、ICU及麻醉科會(huì)診，并按照會(huì)診意見積極配合治療內(nèi)科疾?。辉u估呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚情況，以及有無下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。

1.2 心理護(hù)理 高齡骨折患者多數(shù)自身體條件差，因疼痛對手術(shù)及愈后產(chǎn)生焦慮、恐懼、失眠情緒低沉、悲觀失望等[1]，不利于疾病治療，為解除患者思想負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理人員要按時(shí)巡視病房，以選擇合適的溝通方式和內(nèi)容與其進(jìn)行交流，多與患者及家屬親切交談，及時(shí)了解患者的心態(tài)及生活習(xí)慣。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，在生活上多關(guān)心患者，治療護(hù)理中多做解釋工作，操作慢而輕柔，使之易于接受。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)區(qū)常規(guī)備皮，甘油灌腸劑灌腸，術(shù)日晨間導(dǎo)尿；加強(qiáng)與患者家屬的溝通，做好術(shù)前注意事項(xiàng)的宣教工作；穿好丁字鞋，足跟部墊軟墊，保持患肢外展中立位，防止發(fā)生扭轉(zhuǎn)引起疼痛，密切觀察患肢血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 制定護(hù)理計(jì)劃 責(zé)任護(hù)士制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，嚴(yán)密觀察生命指征；記錄24小時(shí)出入量，限制液體入量；嚴(yán)格按分級要求進(jìn)行病房巡視，密切觀察病情變化；定時(shí)翻身，關(guān)注病人的飲食營養(yǎng)狀況，預(yù)防各系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 密切觀察病情變化及全方位護(hù)理 密切關(guān)注病人生命指征的變化，隨時(shí)監(jiān)測血氧飽和度的高低，調(diào)整氧流量，嚴(yán)格控制輸液速度，其速度一般不超過30滴/分。記錄液體出入量，如發(fā)現(xiàn)患者有不良反應(yīng)，及時(shí)通知醫(yī)生。

2.2.1 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 高齡患者抵抗力較弱，肺功能減退加之骨折需臥床和骨折疼痛，影響肺部呼吸運(yùn)動(dòng)和咳痰，易發(fā)生肺部感染[2]。每日定時(shí)開窗通風(fēng)兩次，交代家屬限制和減少人員探視，禁止吸煙，定時(shí)為病人翻身叩背，督促患者盡早進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，給予超聲霧化吸入，保持呼吸道通暢。

2.2.2 泌尿系護(hù)理 病人留置尿管，細(xì)菌容易由尿道逆行至膀胱引起感染，要嚴(yán)格無菌操作下留置導(dǎo)尿。每天清洗會(huì)陰部2次、消毒尿道口2次，保持會(huì)陰部及尿道口的清潔，每天留置導(dǎo)尿管定時(shí)開放，指導(dǎo)患者鍛煉膀胱功能，避免尿路逆行感染。

2.2.3 預(yù)防電解質(zhì)紊亂 病人因心衰進(jìn)食量及飲水量減少，易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，可危及生命。遵醫(yī)囑每天取血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，并監(jiān)測鉀、鈉、氯及血紅蛋白數(shù)值的變化及臨床癥狀，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整液體鈉、鉀、鈣量的攝入量及懸浮紅細(xì)胞的輸入。護(hù)士加強(qiáng)巡視，密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)嗜睡、表情淡漠及患者主訴腹脹等情況，及時(shí)通知醫(yī)生，通過靜脈補(bǔ)充和飲食調(diào)整，預(yù)防電解質(zhì)紊亂的發(fā)生[3]。

2.2.4 功能鍛煉、預(yù)防栓塞性疾病的護(hù)理老年人血液黏稠度高，靜脈回流緩慢，因骨折引起疼痛而不敢活動(dòng)，較長時(shí)間臥床可導(dǎo)致血液淤滯，易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成[4]。術(shù)后保持患肢外展中立位，術(shù)后1d即可指導(dǎo)病人進(jìn)行股四頭肌的等長收縮練習(xí)，術(shù)后2d進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)背屈和屈趾活動(dòng)，加強(qiáng)腿部肌肉的等長和等張收縮訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)量由小到大，活動(dòng)時(shí)間由短到長。遵醫(yī)囑待病情平穩(wěn)后，開始離床扶助步器站立負(fù)重鍛煉。

2.2.5 預(yù)防壓瘡護(hù)理 高齡病人皮膚抵抗力低下，血液循環(huán)差，局部組織長期受壓，各骨突處容易發(fā)生壓瘡，故在護(hù)理過程中，應(yīng)保持床鋪干燥、無渣屑，定期進(jìn)行換洗。床單下墊水墊，緩解受壓皮膚的壓力。在病情允許范圍內(nèi)，手術(shù)后每天鼓勵(lì)患者坐起，指導(dǎo)患者雙手及健肢撐床，鼓勵(lì)抬臀，坐床邊，促進(jìn)此處血液循環(huán)。嚴(yán)格皮膚交接班制度，經(jīng)常觀察受壓皮膚的色澤。每2小時(shí)翻身1次，避免同一部位長期受壓。

2.2.6 預(yù)防便秘及飲食護(hù)理 由于病人食欲減退、腸蠕動(dòng)減慢，再加上骨折臥床及排便姿勢的改變等原因極易發(fā)生腹脹、便秘。護(hù)理人員需指導(dǎo)患者或家屬按順時(shí)針方向按摩腹部，以刺激降結(jié)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)糞便下移[5]；指導(dǎo)患者在床上如何正確使用便器，建立良好的排便習(xí)慣。如果患者3d未排便應(yīng)立即通知醫(yī)生，必要時(shí)給予開塞露或清潔灌腸。指導(dǎo)病人低鹽、低脂肪、低熱量飲食，要易于消化，富含維生素，富于營養(yǎng)，要少食多餐，避免過飽，過飽會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心力衰竭。避免刺激性食物，禁煙酒，食欲差的要鼓勵(lì)病人進(jìn)食，每日用水量不易超過600～800ml。

2.3 日常生活能力評定Barthel指數(shù) 我科住院病人出入院均進(jìn)行生活能力評定，該病人入院日常生活能力評定Barthel指數(shù)為10分，出院日常生活能力評定Barthel指數(shù)為65分，為輕度功能障礙，日常生活基本自理。

2.4 出院健康宣教 病人病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)，術(shù)后14天拆線，出院責(zé)任護(hù)士進(jìn)行健康宣教，告知病人及家屬出院注意事項(xiàng)；按出院前訓(xùn)練在床上或站立時(shí)進(jìn)行，逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間及強(qiáng)度。合理調(diào)節(jié)飲食，保證營養(yǎng)但避免過度增加飲食、發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)來院復(fù)診。

3 小結(jié)

綜上所述，隨著生活水平的提高，衛(wèi)生條件的改善，老年人在人口中所占比例逐漸增高，然而，股骨粗隆間骨折常常是高齡老年人的一個(gè)致命性損傷。

本例高齡股骨粗隆間骨折合并心衰的患者，醫(yī)護(hù)人員高度重視，針對老年人發(fā)病的特點(diǎn)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，早期有效地治療，降低心衰的再發(fā)率及死亡率。通過以上護(hù)理措施，對各種常見并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，避免因長期臥床引起的呼吸道、泌尿道感染、靜脈血栓形成和壓瘡等并發(fā)癥。因此，加強(qiáng)護(hù)理，重視骨折的治療，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而減輕患者痛苦，使其早日康復(fù)，提高生活質(zhì)量。