廣東省佛山市第一人民醫(yī)院（528000）李冠瓊

登革熱（dengue fever，DF）是由登革病毒引起，經(jīng)伊蚊傳播的一種急性傳染病。臨床表現(xiàn)主要為高熱，乏力，全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛，針尖樣出血性皮疹，伴白細(xì)胞和血小板減少等，部份患者合并多器官功能損害[1]。我科2014年5～12月共收治約245例DF患者，其中合并多器官功能損害患者50例，現(xiàn)將臨床特點(diǎn)及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年5～12月我科共收治診斷為DF患者245例，其中合并多器官功能損害患者50例，男33例，女17例；年齡24～91歲，平均65.5歲，平均住院時(shí)間14.5d；治愈出院46例，自動(dòng)出院4例。

1.2 臨床特點(diǎn) 50例登革熱合并多器官功能損害患者的臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)皮膚損害（皮疹）占100%、血液系統(tǒng)損害（血小板降低、白細(xì)胞降低）占100%、肝損害（轉(zhuǎn)氨酶升高）占100%、心肌損害30例（心肌酶升高）占60%、消化道系統(tǒng)損害20例（消化道出血）占40%、腎損害10例（肌酐、尿素氮升高）占20%、肺炎10例占20%、腹腔出血2例占4%、腦出血1例占2%。

2 護(hù)理措施

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 隔離措施 登革熱的主要傳播媒介是伊蚊，所以防蚊滅蚊是防控本病的關(guān)鍵措施。DF患者隔離時(shí)間不小于病程(從發(fā)熱開(kāi)始)5d[2]，熱退后24小時(shí)。搞好病房周圍清潔衛(wèi)生，及時(shí)清除積水，每天噴灑殺蚊劑bid。全部病房安裝防蚊紗窗，放置滅蚊器，予掛蚊帳。

2.1.2 休息與飲食 以臥床休息為主，減少活動(dòng)量。鼓勵(lì)指導(dǎo)患者多飲水（每天2000mL以上），進(jìn)食高維生素、高熱量、適量蛋白且易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，食物的溫度不能過(guò)高，避免誘發(fā)消化道出血。消化道出血者予禁食。

2.1.3 發(fā)熱護(hù)理 本組患者入院時(shí)均有不同程度的發(fā)熱，密切觀察體溫變化，每 2～4小時(shí)測(cè)量體溫1次。對(duì)于高熱者以物理降溫為主，慎用退熱藥，禁止酒精擦浴，首先鼓勵(lì)患者多飲水，協(xié)助溫水輕輕擦浴，或冰敷頭部及大血管處，物理降溫處理30 min 后復(fù)測(cè)體溫，如果高熱不退或伴有頭痛者，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予布洛芬膠囊口服治療。退熱的過(guò)程，出汗多予及時(shí)擦汗或更換衣服，保證水分的攝入，能進(jìn)食者指導(dǎo)每天飲水2000mL以上，禁食者按醫(yī)囑予靜脈適量補(bǔ)充液體。監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率等變化，防止虛脫[3]。

2.1.4 疼痛護(hù)理 臥床休息，協(xié)助患者取舒適臥位。實(shí)施疼痛護(hù)理，啟用疼痛?？谱o(hù)理單，及時(shí)評(píng)估疼痛情況，關(guān)注病人的主訴。關(guān)心、安慰病人，教會(huì)分散注意力的方法，如聽(tīng)音樂(lè)、看電視、與他人交談等，必要時(shí)按醫(yī)囑使用止痛劑。

2.2 合多器官功能損害的護(hù)理

2.2.1 皮膚損害的護(hù)理 本組患者均出現(xiàn)皮疹，呈針尖樣出血性皮疹，多見(jiàn)于雙下肢，部分出現(xiàn)于全身。大部分患者皮膚瘙癢明顯，以手掌心及雙下肢多見(jiàn)，教會(huì)分散注意力，可采用冷水濕敷或冰敷，使局部血管收縮，以減輕不適感。必須剪短指甲，指導(dǎo)盡量避免搔抓，防止抓破皮膚誘發(fā)皮下出血或感染。對(duì)于瘙癢難忍者，必要時(shí)按醫(yī)囑使用抗過(guò)敏藥物。

2.2.2 血液系統(tǒng)損害的護(hù)理 本組患者血小板均降低（＜50×109/L），使用留置針輸液，靜脈穿刺力求“一針見(jiàn)血”，一般情況下避免股動(dòng)脈穿刺，各種注射和穿刺拔針后延長(zhǎng)局部按壓時(shí)間（15min～20min），禁止局部熱敷。密切觀察患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔、大小便性狀、顏色等變化，前瞻性發(fā)現(xiàn)消化道出血或腦出血的征兆，及時(shí)報(bào)告處理[4]。本組患者白細(xì)胞均降低(＜3×109/L），從而機(jī)體免疫力下降，容易導(dǎo)致繼發(fā)感染。采取保護(hù)性隔離措施，治療護(hù)理操作中做好相應(yīng)的消毒隔離工作，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。病室內(nèi)物表及地面使用1000mg／L含氯消毒水擦拭2次/d，室內(nèi)空氣進(jìn)行紫外線消毒 40min/次，Bid執(zhí)行。病室內(nèi)盡量減少人員走動(dòng)，限制探視。密切觀察患者的體溫變化。本組30例患者遵醫(yī)囑輸注同型血小板。本組10例患者遵醫(yī)囑輸注丙種球蛋白（滴速調(diào)節(jié)在15～20gtt/min），控制免疫力降低所帶來(lái)的感染，因?yàn)楸N球蛋白具有體液和細(xì)胞免疫的作用，還具有免疫增強(qiáng)和免疫抑制的雙重功效[5]。本組病例血小板、白細(xì)胞平均8～10天后恢復(fù)正常。

2.2.3 肝損害的護(hù)理 本組患者均有不同程度的轉(zhuǎn)氨酶升高，臥床休息，實(shí)施乏力、惡心、嘔吐等對(duì)癥護(hù)理措施，觀察記錄患者精神狀態(tài)、消化道癥狀，遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)化驗(yàn)肝功能變化。本組病例7～9天后肝功能恢復(fù)正常。

2.2.4 心肌損害的護(hù)理 本組患者有30例心肌酶升高，占60%，表現(xiàn)為胸悶、氣促、心律失常。予床邊持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)氣促加重、血氧飽和度下降、心律失常等異常情況，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時(shí)處理。嚴(yán)格控制輸液入速，床尾掛“控制入速”安全提示牌，使用輸液泵輸液，調(diào)節(jié)入速(40～60mL/h)，準(zhǔn)確記錄出入水量。

2.2.5 消化系統(tǒng)損害的護(hù)理 本組患者有20例消化道出血，占40%，表現(xiàn)為不同程度的惡心、嘔吐，嘔吐鮮血10例，排黑色糊狀大便10例，密切觀察生命體征及消化道癥狀，大便性狀、顏色等變化，予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，有異常及時(shí)報(bào)告處理。遵醫(yī)囑持續(xù)微泵推注力爾寧針，保持應(yīng)用的連續(xù)性，中斷不超過(guò)5分鐘，逐漸減量至停用。本組病例消化道出血均得到有效控制。

2.2.6 腎損害的護(hù)理 本組患者有10例有不同程度的肌酐、尿素氮升高，占20%。指導(dǎo)飲食選擇優(yōu)質(zhì)低蛋白食物，準(zhǔn)確記錄尿量，遵醫(yī)囑及時(shí)抽血進(jìn)行腎功能化驗(yàn)檢查。9例病例經(jīng)過(guò)護(hù)腎、對(duì)癥處理，腎功能逐漸恢復(fù)正常，其中1例急性腎衰，行血液透析治療5次，病情好轉(zhuǎn)，自動(dòng)出院。

2.2.7 肺炎的護(hù)理 本組患者有10例胸片檢查顯示肺部炎癥，占20%，表現(xiàn)為咳嗽，咯痰，咯少量黃白色粘液痰，活動(dòng)后氣促。登革熱患者由于毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致肺部炎癥浸潤(rùn)，予密切觀察患者癥狀體征，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)馍把躏柡投茸兓瑓f(xié)助取半坐臥位，保持氣道通暢，遵囑予持續(xù)低流量或中流量吸氧。教會(huì)患者有效咳嗽排痰，輕輕咯痰，勿過(guò)度用力，避免劇烈咳嗽誘發(fā)肺出血；痰多不易咯出者，協(xié)助翻身q2h，并輕叩背部利于排痰，遵醫(yī)囑予化痰藥?kù)F化吸入以促進(jìn)排痰[6]。本組有一例合并重癥肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，配合醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行搶救，行氣管插管，接呼吸機(jī)輔助通氣治療7天，癥狀緩解，后來(lái)治愈出院。

2.2.8 腹腔出血的護(hù)理 本組患者腹腔出血2例，占4%，是老年患者，表現(xiàn)為腹脹加重、腹痛、腹肌緊張，腹部B超檢查示腹腔內(nèi)血性包塊。提示血小板低的登革熱患者必須警惕腹部情況，注意腹脹的變化，監(jiān)測(cè)腹圍，查體關(guān)注有無(wú)腹肌緊張，重視病人的主訴，尤其老年患者感覺(jué)不敏感，主訴不多，主要依靠護(hù)士的細(xì)致觀察。本組2例患者護(hù)士及時(shí)觀察報(bào)告，經(jīng)止血、靜滴新鮮血漿等對(duì)癥處理后，腹腔出血得到有效控制，治愈出院。

2.2.9 腦出血的護(hù)理 本組患者發(fā)生腦出血1例，占2%。此病例是男性，78歲老年患者，護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人瞳孔不等大，當(dāng)時(shí)意識(shí)清，立即報(bào)告醫(yī)生，遵囑急診行CT檢查示顱內(nèi)出血。提示血小板低的老年患者，存在內(nèi)臟出血的高危風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士必須加強(qiáng)巡視與觀察，密切觀察病人的神志、瞳孔、腹部情況、大便情況、尿液情況、痰液情況等變化，予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，細(xì)致全面觀察，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告處理。本例患者自動(dòng)出院，家屬對(duì)治療護(hù)理表示理解并滿意。

3 小結(jié)

因?yàn)槿巳簩?duì)登革熱普遍易感，目前暫無(wú)保護(hù)性疫苗，所以主要的防控措施是切斷傳播途徑，動(dòng)員全民參與防蚊滅蚊與環(huán)境治理工作，發(fā)現(xiàn)病例及時(shí)有效隔離管理，能避免DF的大流行[7]。協(xié)助市疾控中心做好就診者的健康教育，派發(fā)登革熱防控健康教育處方，讓住院病人觀看登革熱防控視頻等，強(qiáng)調(diào)預(yù)防措施的重要性。對(duì)于登革熱合并多器官功能損害患者，密切觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告處理，針對(duì)其臨床特點(diǎn)及時(shí)采取相應(yīng)的對(duì)癥護(hù)理措施，是治療成功的關(guān)鍵。尤其血小板低的老年患者，存在內(nèi)臟出血的高危風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)提高警惕，重視加強(qiáng)細(xì)致全面的觀察。