周雪梅，唐 勇，張曉軍

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)張杰名老中醫(yī)工作室，安徽 合肥 230038）

張杰主任辨治失眠病癥經(jīng)驗拾萃

Experience of Zhang Jie director on insomnia

周雪梅，唐 勇，張曉軍

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)張杰名老中醫(yī)工作室，安徽 合肥 230038）

失眠是中醫(yī)內(nèi)科臨床常見的病癥之一，具有易反復(fù)、難糾正的特點。其病因病機(jī)主要為陰血虧虛、不能滋養(yǎng)心神，或痰濕、痰火等邪氣擾亂心神，心神失養(yǎng)、心神不安而導(dǎo)致陽不入陰。臨證時綜合分析，辨證論治。

張杰；失眠；經(jīng)驗

失眠又稱“不得臥”“不得眠”“目不瞑”，臨床以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為主要表現(xiàn)，是一類常見、易反復(fù)、難糾正的病癥。中醫(yī)認(rèn)為其病因病機(jī)主要為陰血虧虛不能滋養(yǎng)心神或痰濕、痰火等擾亂心神，致心神失養(yǎng)或心神不安，陽不入陰。張杰主任診治失眠患者屢治屢效，現(xiàn)總結(jié)其治療失眠的部分典型案例如下。

1 濕濁中阻型

病案：董某，男，42歲。2012年9月23日初診，患者失眠半月余，每于夜晚入睡困難，白天神情恍惚，記憶力下降，服安神西藥效果不明顯，今來就診。刻下患者面色晦暗，脘腹脹滿，納谷不馨，口中黏膩，大便稀溏，舌紅苔黃厚膩，脈滑。此為濕濁中阻、胃氣不降，以燥濕運(yùn)脾、行氣和胃、化濕除痞為法。處方：炒蒼術(shù)15 g，厚樸15 g，陳皮10 g，炙甘草10 g，半夏15 g，黃芩15 g，黃連10 g，太子參20 g，干姜15 g，生姜10 g，藿香（后下）10 g，草蔻6 g，浙貝母15 g，石菖蒲10 g。每日1劑，水煎服。連用7劑后復(fù)診，自覺失眠癥大減，食欲好轉(zhuǎn)，查舌苔厚膩之象已減。上方加五味子10 g，炒酸棗仁30 g，川芎10 g，茯神30 g，酸甘化陰、養(yǎng)心安神，再進(jìn)7劑后而愈。

按：《素問·逆調(diào)論篇》云“胃不和則臥不安”［1］456，或因傷食積滯或因肝氣犯胃而致胃失和降，濕濁中阻，中焦轉(zhuǎn)樞不利，影響陰陽交合造成失眠。此類失眠患者臨床常見脘腹脹悶、噯氣吞酸、食少納差，或惡心、嘔吐、胃脘嘈雜等不適，可見舌淡苔厚膩，脈滑，方選平胃散合半夏瀉心湯加減。平胃散燥濕運(yùn)脾、行氣和胃，方中以蒼術(shù)為君藥，以其辛香苦溫，入中焦能燥濕健脾，使?jié)袢t脾運(yùn)有權(quán)，脾健則濕邪得化；臣以厚樸芳化苦燥，行氣除滿，且可化濕，與蒼術(shù)相伍，行氣以除濕，燥濕以運(yùn)脾，使滯氣得行，濕濁得去；陳皮為佐，理氣和胃、燥濕醒脾，以助蒼術(shù)、厚樸之力；使以甘草，調(diào)和諸藥，且能益氣健脾和中。半夏瀉心湯方以辛溫之半夏為君，散結(jié)除痞，又善降逆止嘔；干姜辛熱以溫中散寒；黃芩、黃連苦寒以泄熱開痞；四味相伍，寒熱平調(diào)，辛開苦降。然寒熱錯雜緣于中虛失運(yùn)，又以太子參甘溫益氣，以補(bǔ)脾虛，為佐藥；合藿香、草蔻、浙貝母、石菖蒲化濕除痞，諸藥合用胃氣和則神自安。復(fù)診后濕濁之標(biāo)既去，中焦得運(yùn)，加五味子、炒酸棗仁、川芎、茯神酸甘化陰、奉養(yǎng)心神以固本。

2 痰火內(nèi)郁型

醫(yī)案：余某，男，43歲。2012年9月23日初診，反復(fù)失眠3年，入睡困難、睡后易醒，續(xù)睡困難，午休后可見心慌、煩躁，平素工作壓力較大，每于壓力大時易失眠，伴有焦慮、煩躁、易激動，舌紅苔薄黃，脈弦。此為痰火內(nèi)郁、擾動心神，以理氣化痰、通陽鎮(zhèn)驚、養(yǎng)陰安神為法。處方：半夏15 g，茯苓、茯神各20 g，陳皮10 g，炙甘草10 g，竹茹10 g，枳實10 g，桂枝15 g，龍牡（先煎）各30 g，炒酸棗仁30 g，五味子10 g，炒白芍15 g，炙遠(yuǎn)志10 g，柏子仁10 g，丹參20 g，生地15 g。每日1劑，水煎服。連用7劑后，癥狀減輕，加合歡皮30 g，夜交藤30 g，繼服7劑，以鞏固療效。隨訪后失眠痊愈。

按：《景岳全書·不寐》云“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不寐者多矣”［2］1103。痰熱、痰

濕是導(dǎo)致失眠的常見病理產(chǎn)物，痰之為病，隨氣上下，無處不到，每因脾不健運(yùn)，嗜食肥甘，聚濕釀痰，痰蘊(yùn)化而為熱，或熱邪侵襲入里，灼津爍液，凝結(jié)為痰。膽受痰擾，膽怯易驚，擾動心神，陽不入陰致失眠。方選溫膽湯理氣化痰、清膽除煩，方中半夏辛溫，燥濕化痰、和胃止嘔；竹茹甘而微寒，清熱化痰、除煩止嘔。半夏與竹茹相伍，一溫一涼，化痰和胃，共奏止嘔除煩之功。陳皮辛苦溫，理氣行滯、燥濕化痰；枳實辛苦微寒，降氣導(dǎo)滯、消痰除痞。陳皮與枳實相合，亦為一溫一涼，而理氣化痰之力增。佐以茯苓健脾滲濕以杜生痰之源，茯神寧心安神。桂甘龍牡湯通陽鎮(zhèn)驚收斂，桂枝辛甘溫通陽化氣，龍骨、牡蠣甘平澀重鎮(zhèn)安神。合酸棗仁、遠(yuǎn)志、柏子仁、五味子、白芍、生地等以養(yǎng)陰安神。復(fù)診痰火擾神已減，加合歡皮、夜交藤寧心安神。

3 陰血虧虛

醫(yī)案：胡某，女，49歲，2012年10月7日初診。反復(fù)失眠煩躁一年余，伴見多夢、易醒、偶發(fā)陣發(fā)性面部潮熱、潮紅，平素焦慮、煩躁、記憶力嚴(yán)重下降、口渴喜飲、頭目眩暈，服舒樂安定，睡眠可稍有好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重時徹夜不眠，甚為痛苦，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)澀。此患者肝血不足，不能養(yǎng)心安神，治療以養(yǎng)陰血、安心神為法。處方：柏子仁15 g，麥冬15 g，生地10 g，當(dāng)歸15 g，桃仁10 g，紅花10 g，五味子10 g，茯神30 g，珍珠母（先下）40 g，生龍齒（先下）30 g，酸棗仁（打碎）30 g，熟地15 g，赤芍15 g，黨參15 g，桔梗10 g，木香8 g，炒白術(shù)10 g。每日1劑，水煎服。連用7劑后復(fù)診，癥狀有所減輕，入睡較前容易，且煩躁、焦慮等癥緩解。繼服7劑鞏固療效。

按：《靈樞·營衛(wèi)生會》云“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五藏之氣相搏，其營氣衰少，而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”［3］1584。此患者女性，年七七四十九，其不夜瞑者，是因其營陰衰少，衛(wèi)陽內(nèi)伐，陰陽不交，日間陽氣不足故無精神，夜間陽不能入陰故不瞑。陰血不足，則神志不安。肝藏血，血舍魂；心藏神，血養(yǎng)心。肝血不足，則魂不守舍；氣血不足，心失所養(yǎng)，故失眠多夢、心悸不安。治宜養(yǎng)血以安神，方用天王補(bǔ)心丹湯加減。方中二地入心能養(yǎng)血，入腎能滋陰，滋陰養(yǎng)血，壯水以制虛火；麥冬滋陰清熱，酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，當(dāng)歸補(bǔ)血潤燥，助二地滋陰補(bǔ)血，并養(yǎng)心安神；茯苓、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；五味子之酸以斂心氣，安心神；桃仁、紅花、赤芍活血，合補(bǔ)血藥使補(bǔ)而不滯，則心血易生；黨參、白術(shù)益氣以生血，木香醒脾行氣，共奏補(bǔ)益陰血與行血之功；珍珠母、龍齒重鎮(zhèn)安神；桔梗載藥上行以使藥力緩留于上部心經(jīng)。諸藥相伍，標(biāo)本兼治，補(bǔ)中有行，共奏養(yǎng)血安神之效。本方滋陰補(bǔ)血以治本，養(yǎng)心安神以治標(biāo)，標(biāo)本兼治，心腎兩顧，但以補(bǔ)心治本為主。

4 氣血不足

醫(yī)案：李某，女，30歲，2012年9月30日初診。反復(fù)失眠八個月，八個月前流產(chǎn)一次，此后時有失眠，伴見乏力、頭痛、畏寒肢冷、月經(jīng)量少、苔薄白，脈細(xì)無力。以補(bǔ)益氣血、養(yǎng)心安神為法。處方：紅參10 g，焦白術(shù)15 g，生黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，炙甘草10 g，茯神30 g，遠(yuǎn)志10 g，炒棗仁30 g，廣木香10 g，桂枝15 g，炒白芍15 g，龍牡（先下）各30 g，川芎15 g，熟地15 g，五味子10 g。每日1劑，水煎服，連服7劑。一周后復(fù)診，失眠、乏力、畏寒等癥皆有減輕，繼續(xù)服用一周以鞏固療效。三診后上方制成丸藥繼續(xù)服用兩個月。

按：張景岳《景岳全書·不寐》提到失眠“有邪者多實證，無邪者多虛證”，無邪是指“思慮勞倦驚恐猶疑，及別無所累而常多不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳！”“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”［2］1102。思慮過度，暗耗心血或因工作、生活原因長期焦慮，或慢性病使氣血虧虛，血不養(yǎng)心，心神失倚，而致失眠。治宜益氣養(yǎng)血、補(bǔ)心安神，方選歸脾湯加味。心藏神而主血，脾主思而統(tǒng)血，脾氣虧虛則體倦、食少；心血不足則見驚悸、怔忡、健忘、不寐、盜汗；乏力、頭痛、舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)緩均屬氣血不足之象。上述諸癥雖屬心脾兩虛，卻是以脾虛為核心，氣血虧虛為基礎(chǔ)。脾為營衛(wèi)氣血生化之源，《靈樞·決氣》曰載“中焦受氣取汁，變化而赤是為血”，故方中以參、芪、術(shù)、草大隊甘溫之品補(bǔ)脾益氣以生血，使氣血旺而血生；當(dāng)歸、白芍、熟地、川芎補(bǔ)血養(yǎng)心；茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神；木香辛香而散，理氣醒脾，使補(bǔ)而不滯。本方氣血并補(bǔ)，但重在補(bǔ)氣，氣為血之帥，氣旺則血自生，血足則心有所養(yǎng)。

5 總 結(jié)

失眠是臨床常見的、易反復(fù)發(fā)作的病癥之一，中醫(yī)最早治療失眠的方劑應(yīng)是《靈樞·邪客篇》所記載的半夏秫米湯，“其病新發(fā)者，覆杯則臥，汗出則已矣，久者，三飲而已也”［3］1962，由半夏、秫米組成，有祛痰和胃、化濁寧神之功，用于濕痰內(nèi)盛、胃不和則臥不安之失眠。仲景的黃連阿膠雞子黃湯也是治療失眠的方藥，由黃連、黃芩、芍藥、雞子黃、阿膠組成，《傷寒論》“少陰病，得之二、三日，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”［4］。此外，《金匱要略》的酸棗仁湯，后世《濟(jì)生方》中治療心脾兩虛證的歸脾湯，《世醫(yī)得效

［1］尤伯堅.黃帝內(nèi)經(jīng)集解［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2004.

［2］李志庸.張景岳醫(yī)學(xué)全書［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999.

［3］尤伯堅.黃帝內(nèi)經(jīng)集解［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2006.

［4］李培生.傷寒論講義［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：177.方》中治療陰虛血少的天王補(bǔ)心丹，《醫(yī)方集解》中治療心腎不交的交泰丸，《三因極一病證方論》中治療膽郁痰擾證的溫膽湯，《醫(yī)學(xué)心悟》中的安神定志丸均可隨證選用。還有，源于《太平惠民和劑局方》的寧志膏，其中的藥對酸棗仁配乳香于臨床治療失眠常獲良效，認(rèn)為酸可收引，棗仁能斂神歸心、乳香能豁痰達(dá)心志；而炒棗仁配五味子是治療肝血不足、心神失養(yǎng)失眠的有效藥對。

（編輯：梁葆朱）

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全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室；第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承項目

周雪梅，碩士，副教授，E-mail：410761221@qq.com

張杰，教授，主任醫(yī)師