楊永超　劉曉春　馬寶梅　馬　浩　王春麗　 陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院(寶雞721001)

葉傳蕙教授治療特發(fā)性膜性腎病經(jīng)驗(yàn)

楊永超劉曉春馬寶梅馬浩王春麗 陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院(寶雞721001)

目的：總結(jié)葉傳蕙教授治療特發(fā)性膜性腎病臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：依據(jù)中醫(yī)辨證論治理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)。結(jié)論：對特發(fā)性膜性腎病治療主張中西結(jié)合、標(biāo)本兼治；依據(jù)辨證論治，強(qiáng)調(diào)化瘀利水；緩解期注重健脾益腎、扶正固本，預(yù)防反復(fù)發(fā)作。對腎病綜合征臨床治療有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy, IMN)是成人原發(fā)性腎病綜合征常見的病理類型之一。其病理特征是免疫復(fù)合物沿腎小球基底膜上皮側(cè)的沉積，基底膜彌漫性增厚；臨床表現(xiàn)為腎病綜合征(約占70%～85%)或大量蛋白尿，國內(nèi)北京、南京、上海的統(tǒng)計(jì)資料顯示特發(fā)性膜性腎病占原發(fā)性腎小球腎炎的9.9%～13.5%[1-2]。

中醫(yī)雖無“膜性腎病”之稱謂，但根據(jù)本病以水腫、蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，故屬“水腫”、“尿濁”等辨證范疇。著名中西醫(yī)結(jié)合腎臟病專家葉傳蕙教授從事腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合臨床與研究數(shù)十載，運(yùn)用固腎化瘀祛濕利水法為主治療膜性腎病，經(jīng)臨床驗(yàn)證，療效顯著。余有幸跟隨葉師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將恩師治療之經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1病因病機(jī)1.1中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識葉師認(rèn)為“膜性腎病”多因先天稟賦不足，后天調(diào)攝失宜，以致中年以后臟腑失養(yǎng)，脾腎氣虛；脾為制水之臟，主司升清，腎為主水之臟，主封藏，脾氣虛則水無所制而泛濫，腎氣虛則水失所主而妄行，水濕外淫肌膚，而見肢體水腫；若脾虛則升清功能失司、精微物質(zhì)隨之下陷，腎虛失藏則精微外泄，尿中出現(xiàn)蛋白，故脾腎氣虛是膜性腎病形成的基本病機(jī)。正所謂“久病及瘀”、“久病及腎”，此病多見瘀血內(nèi)阻，此因氣虛無以推動(dòng)血液運(yùn)行；瘀血形成之后又可作為病因阻礙經(jīng)絡(luò)，障礙氣化，從而形成瘀水互結(jié)之病理。此外，膜性腎病病情纏綿難愈，常因內(nèi)生濕熱之邪，膠結(jié)不化，其產(chǎn)生之因，乃因脾腎氣虛，內(nèi)生水濕，則易于招引外邪，以致濕熱外邪再至，內(nèi)外相引為害；或水停血瘀，積久蘊(yùn)化濕熱，從而形成水、熱、瘀結(jié)聚之勢，導(dǎo)致水腫、蛋白尿加重，甚至出現(xiàn)下關(guān)閉塞、濁毒內(nèi)停，中焦氣逆之下關(guān)上格之“關(guān)格”危候。

1.2西醫(yī)病機(jī)認(rèn)識現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是腎小球上皮細(xì)胞膜上的M型磷脂酶A2受體(PLA 2R)抗原成分介導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體，形成免疫復(fù)合物，由上皮細(xì)胞膜上脫落到GBM的上皮細(xì)胞側(cè)形成典型的免疫復(fù)合物沉積，沉積的免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，形成膜攻擊復(fù)合物C5b-9引起蛋白尿，病變過程中激活的細(xì)胞因子(如TGF-B)導(dǎo)致GBM細(xì)胞外基質(zhì)成分改變，引起基底膜增厚。

2辨證論治2.1外邪犯肺主證：面目浮腫，發(fā)熱，惡寒，鼻塞流涕，咽干咽痛，咳嗽，小便短赤等，舌尖紅，苔薄黃或薄白，脈浮。治法：疏散外邪宣肺利水。方藥：葉氏疏散解表方化裁。銀花，魚腥草，板藍(lán)根，馬勃，荊芥，防風(fēng)，桔梗，杏仁，紫菀，黃芩，法半夏，生甘草。加減：若屬風(fēng)寒者，酌加麻黃；若風(fēng)熱較著者，酌加大青葉；若反復(fù)感冒，且每因感冒而加重者，可以玉屏風(fēng)散加減。

2.2濕熱蘊(yùn)結(jié)主證：身熱，午后為甚，汗多而粘，口干口苦，喜飲不多，納呆食少，惡心欲吐，脘腹痞滿，小便黃赤，舌暗紅苔黃厚膩，或舌質(zhì)有瘀斑瘀點(diǎn)，或舌下靜脈曲張，脈數(shù)。治法：清熱化濕，活血通絡(luò)。方藥：葉氏消白Ⅰ號方。藿香，佩蘭，薏苡仁，白蔻仁，法半夏，黃芩，梔子，茵陳，地龍，僵蠶，芡實(shí)，金櫻子，全蝎(另包沖服)。加減：若濕熱明顯，則加滑石，車前草；若瘀血明顯，則加丹參，川芎；若濕熱內(nèi)蘊(yùn)日久，化火傷陰，則加黃柏，知母。

2.3脾腎兩虛 水濕瘀阻主證：疲倦乏力，面色萎黃，大便稀溏，納差食少，腰膝酸軟，或下肢浮腫，或晨起眼瞼浮腫，舌質(zhì)淡胖而暗，或舌質(zhì)淡紅而暗，苔薄黃膩，脈沉細(xì)無力。治法：健脾固腎，化濕祛瘀。方藥：葉氏消白Ⅱ號方。黃芪，茯苓，白術(shù)，薏苡仁，赤小豆，芡實(shí)，金櫻子，丹參，川芎，地龍，僵蠶，全蝎(另包沖服)，車前草。加減：若脾虛明顯者，可酌加黨參；若腎虛明顯者，可酌加菟絲子，肉蓯蓉；若水腫明顯者，可酌加豬苓，澤蘭，益母草。

2.4陰虛火旺主證：潮熱，盜汗，手足心熱，口干口苦，渴喜涼飲，尿黃而少，或面色潮紅，頭暈耳鳴，舌紅少苔或苔黃膩而中有裂紋，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火，固腎化瘀。方藥：葉氏消白Ⅲ號方。北沙參，黃柏，知母，黃芩，梔子，白茅根，薏苡仁，丹參，川芎，地龍，僵蠶，芡實(shí)，金櫻子。加減：若肝陽上亢，頭暈耳鳴，或血壓偏高者，加天麻，鉤藤，夏枯草；若陰虧明顯，口干，渴喜涼飲者，加石斛，天花粉，麥冬；若虛火上擾明顯，面色潮紅，潮熱，盜汗者，加龜版，白薇，煅龍骨。

2.5氣陰兩虛 濕熱瘀阻主證：頭暈耳鳴，神疲乏力，手足心熱，或口干咽燥，或潮熱盜汗，或大便溏，或納差，或食后腹脹，面色潮紅或萎黃，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)而弱。治法：滋陰益氣，化濕祛瘀。方藥：葉氏消白Ⅳ號方。北沙參，太子參，黃柏，知母，白術(shù)，白茅根，赤小豆，薏苡仁，丹參，川芎，地龍，僵蠶，芡實(shí)，金櫻子。加減：若脾虛較重者，加黨參，或黃芪；若陰虛明顯或伴有血尿，加女貞子，旱蓮草；若濕熱嚴(yán)重者，加法半夏，車前草。

3專方治療3.1葉氏固腎消白丸黃芪、芡實(shí)、金櫻子、白茅根、丹參各30g，桑螵蛸、川芎各15g。研沫為水丸，每次5g，1d3次。適用于膜性腎病尿蛋白經(jīng)久不消的患者。

3.2葉氏五皮飲桑白皮、廣陳皮各15g，茯苓皮、大腹皮各30g，豬苓20g，澤瀉10g。水煎服，1d1劑。適用膜性腎病水腫明顯者。

3.3葉氏鯉魚湯鯉魚1條(500g)，生黃芪45g，芡實(shí)、茯苓各30g。將鯉魚去鱗皮及內(nèi)臟，置上方之藥于魚腹，加精鹽少許，以水煎煮，吃魚喝湯，1d1劑。適用膜性腎病水腫明顯伴有大量蛋白尿者。

4臨證心得4.1詳查病機(jī)，辨證施治葉師在長期腎病臨床中，歸納膜性腎病存在著本虛及瘀、濕、熱、水四大病理因素。且此病本虛為病之根本，尤其強(qiáng)調(diào)腎脾兩虛[3]，先后天之本失養(yǎng)，則精微失藏而外泄。故其治療原則為健脾益腎、清利濕熱、活血化瘀、利水消腫。尤其是在不同個(gè)體及疾病之不同階段各有偏頗，或表現(xiàn)為以脾腎氣(陽)虛為主；或表現(xiàn)為以濕(水)熱瘀互結(jié)為重，故在治療上需辨證施治，如此恪守病機(jī)，才能收到顯著療效。

4.2善用蟲類藥葉師認(rèn)為腎屬下焦，歸足少陰經(jīng)，從六經(jīng)辨證而言，病至少陰，病邪深伏，病至此則御邪能力衰減；況且中醫(yī)自古就有“久病及腎”的說法。葉師在以上治療的基礎(chǔ)上，常加用蟲類藥物，如全蝎、蟬蛻、蜈蚣、僵蠶、水蛭、地龍等[4]。葉師認(rèn)為蟲類藥物具有“鉆透剔邪，搜風(fēng)通絡(luò)”之特性，腎臟疾病反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，病邪深入腎絡(luò)經(jīng)髓，經(jīng)絡(luò)閉塞不通，常規(guī)草藥往往不能奏效，必藉蟲類藥搜剔竄透，方能使經(jīng)絡(luò)通暢，邪蠲正復(fù)。對難治性蛋白尿有很好的療效。

4.3中西結(jié)合，相得益彰在膜性腎病的治療上，葉師提倡中西互參，取其優(yōu)勢互補(bǔ)。運(yùn)用免疫抑制劑。葉師主張給予足量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案治療，具體方法是：足量治療階段：強(qiáng)的松(1mg/kg·d，最大不超過70mg/d)，標(biāo)準(zhǔn)首劑治療滿2月。24 h尿蛋白定量沒有減少或只有輕度減少的患者，初始療程需要適當(dāng)延長；減量階段：單日仍維持原劑量，雙日減為20 mg，然后每過1個(gè)月只減高劑量的強(qiáng)的松1片，低劑量不變；維持階段：當(dāng)強(qiáng)的松減到每天均為20 mg時(shí)減量的速度更要放慢，每3個(gè)月減5 mg，至停藥約需1年。小劑量長療程的治療不但減輕了激素的副作用，同時(shí)也較好地鞏固了療效。環(huán)磷酰胺0.6～1.0g/月靜點(diǎn)×6次后，續(xù)以0.6～1.0g/3月靜點(diǎn)×2次，0.6～1.0g/6月靜點(diǎn)×2次，總療程2年。如上述方案治療無效，則可換用環(huán)孢素、FK506[5]、來氟米特、雷公藤多苷片等治療。治療腎病綜合征的并發(fā)癥，如高脂血癥、動(dòng)靜脈血栓、預(yù)防感染等。

葉師認(rèn)為治療應(yīng)遵從仲景“觀其脈證，隨證治之”的原則，通過中西藥物的聯(lián)合運(yùn)用，可以大幅度地減少西醫(yī)辨病治療所造成的藥物之毒副反應(yīng)，同時(shí)辨證使用中草藥可與西藥產(chǎn)生協(xié)同增效的作用，堪稱有一舉雙得之功。

[1]陸再英,終南山,謝毅. 內(nèi)科學(xué)[M].第7版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:513-516.

[2]丁小強(qiáng),劉春鳳.特發(fā)性膜性腎病研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2011，31(2)：108-111.

[3]朱生全,謝曉麗.淺述李謙主任醫(yī)師治療小兒腎病綜合征臨床經(jīng)驗(yàn)[J].陜西中醫(yī),2013,34(3)：342-344.

[4]何玉華,梁勇,李飛燕.葉傳蕙教授從濕熱論治腎炎蛋自尿[J].四川中醫(yī),2005, 23(8)：9-10.

[5]王祝娟.特發(fā)性膜性腎病對比治療61例臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(3):303-305.

(收稿2014-08-15；修回2014-09-21)

腎病/中醫(yī)藥療法中醫(yī)師@葉傳蕙

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.038