◆文 顏嘉楣

女性更年期常見病之十三——高血脂癥

（接10 月上）

高膽固醇血癥的病因

高膽固醇血癥的原因包括基礎(chǔ)值偏高、高膽固醇和高飽和脂肪酸攝入、熱量過多、年齡及女性更年期的影響、遺傳基因的異常、多基因缺陷與環(huán)境因素的相互作用。

基礎(chǔ)血漿低密度脂蛋白-膽固低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）水平高 與各種屬的動物相比，人類的基礎(chǔ)LDL-C水平較高，可能與人體內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸延緩，肝內(nèi)膽固醇含量升高，抑制LDL 受體活性有關(guān)。這種較高的基礎(chǔ)LDL-C 是人類臨界高膽固醇血癥的主要原因之一。

飲食中膽固醇含量高 膽固醇攝入量從200mg/d 增加到400mg/d，血膽固醇可升高0.13mmol/L（5mg/dl），其機(jī)制可能與肝臟膽固醇含量增加，LDL 受體合成減少有關(guān)。臨床研究表明，在健康青年人中，每天飲食中膽固醇攝入量增加100mg，女性血膽固醇水平上升較男性明顯。

飲食中飽和脂肪酸含量高 每人每天攝入飽和脂肪酸理想的量應(yīng)為每天總熱卡的7%，若飽和脂肪酸攝入量占每天總熱卡的14%，可致血膽固醇增高大約0.52mmol/L（20mg/dl），其中主要是LDL-C。研究表明，飽和脂肪酸可抑制LDL 受體的活性。雖然確切的機(jī)制尚不清楚，但可能與這5 方面有關(guān)：①抑制膽固醇酯在肝內(nèi)合成；②促進(jìn)無活性的非酯化膽固醇轉(zhuǎn)入活性池；③促進(jìn)調(diào)節(jié)性氧化類固醇的形成；④降低細(xì)胞表面LDL 受 體 活 性；⑤降 低LDL 與LDL 受體的親和性。

體重增加 研究表明，體重增加可使血漿膽固醇升高，肥胖是血漿膽固醇升高的一個重要原因，因?yàn)榉逝执龠M(jìn)肝臟輸出含載脂蛋白B 的脂蛋白，繼而使LDL 生成增加；肥胖使全身的膽固醇合成增加，引起肝內(nèi)膽固醇池?cái)U(kuò)大，抑制LDL 受體的合成。

年齡因素 老年人LDL 受體活性減退，LDL 分解代謝率降低，這是由于隨著年齡增加，膽汁酸合成減少，肝內(nèi)膽固醇含量增加，抑制了LDL 受體的活性。

絕經(jīng)后婦女 雌激素能增加LDL 受體的活性，婦女絕經(jīng)后，由于體內(nèi)雌激素水平下降，使血膽固醇水平升高。失去了雌激素的保護(hù)，其體內(nèi)三酰甘油和低密度脂蛋白膽固醇水平升高，而高密度脂蛋白膽固醇水平降低，增加高血脂癥的發(fā)病幾率。

遺傳基因的缺陷 由于異?；虻拇嬖冢w內(nèi)LDL 分解代謝率降低，LDL 合成增加后，LDL 結(jié)構(gòu)改變。但是，在大多數(shù)情況下，尚未能在分子水平上完全認(rèn)識這些異常的遺傳基因。遺傳因素引起的家族性的血膽固醇升高有這幾種：家族性高膽固醇血癥；家族性載脂蛋白B100 缺陷癥；多基因家族性高膽固醇血癥；家族性混合型高血脂癥；家族性異常β 脂蛋白血癥；家族性脂蛋白（a）過多癥。

高三酰甘油血癥的病因

血漿中乳糜微粒和VLDL 富含三酰甘油，血漿三酰甘油濃度升高，實(shí)際上反映了乳糜微?；騐LDL 濃度升高。凡引起乳糜微?；騐LDL 濃度升高的原因均可導(dǎo)致高三酰甘油血癥。

繼發(fā)性高三酰甘油血癥 許多內(nèi)分泌代謝性疾病、某些疾病狀態(tài)、激素和藥物等均可引起高三酰甘油血癥。①糖尿?。? 型糖尿病由于胰島素缺乏，脂蛋白脂酶的活性受抑制，使乳糜微粒在血漿中聚積，可伴有高三酰甘油血癥。2 型糖尿病常伴有胰島素抵抗，內(nèi)源性胰島素過多分泌，引起高胰島素血癥，嚴(yán)重的高胰島素血癥對脂蛋白脂酶的激活明顯減弱，引起三酰甘油水平升高。②腎臟疾?。河捎赩LDL 合成增加，分解代謝減慢，可引起高三酰甘油血癥。③甲狀腺功能減退癥：由于肝臟三酰甘油酶減少，VLDL 清除延緩所致，并可能同時合并中間密度脂蛋白增高。④肥胖：在肥胖患者中，肝臟過量的合成載脂蛋白B，使VLDL 產(chǎn)生明顯增多。其中腹部肥胖者三酰甘油升高更為明顯。⑤脂肪代謝障礙：是一種罕見的代謝性疾病，表現(xiàn)為身體某一特殊區(qū)域的脂肪減少并伴有三酰甘油血癥。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與脂肪組織中脂蛋白脂酶減少或肝臟合成VLDL 增加有關(guān)。⑥糖原累積癥（Ⅰ型）：以葡萄糖-6-磷酸酶缺乏為特征，對低血糖敏感。低血糖時，為補(bǔ)充能量的需要動員脂肪組織，游離脂肪酸濃度和VLDL 中的三酰甘油成分增加。⑦異型蛋白血癥：見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤患者。由于異型蛋白抑制血漿中乳糜微粒和VLDL 的清除，引起高三酰甘油血癥。⑧雌激素的影響：雌激素能降低血漿脂酶的活性（主要是肝脂酶），因而影響血漿中乳糜微粒和VLDL 清除。⑨高尿酸血癥：大多數(shù)的痛風(fēng)患者伴有高三酰甘油血癥，反之亦然。這種關(guān)系也受環(huán)境因素影響，如過量攝入單糖、酗酒、使用噻嗪類藥物。⑩營養(yǎng)因素：大量攝入單糖可引起血漿三酰甘油水平升高，可能與伴發(fā)的胰島素抵抗有關(guān)，也可能是由于單糖改變了VLDL 的結(jié)構(gòu)，影響其清除的速度。飲酒對血漿三酰甘油水平也有明顯影響，酒精可增加體內(nèi)脂質(zhì)的合成率，降低脂蛋白脂酶的活性，使三酰甘油分解代謝減慢。11藥物因素：雌激素不管是用于激素替代治療還是作為口服避孕藥，均可使血漿三酰甘油水平升高，糖皮質(zhì)激素也可增加血漿三酰甘油濃度。12生活方式：習(xí)慣于久坐不動的人血漿三酰甘油水平較高，體力活動可增高脂蛋白脂酶活性，升高HDL 水平，并降低肝脂酶活性。長期堅(jiān)持鍛煉，還可以使外源性三酰甘油從血漿中清除增加。流行病學(xué)研究表明，吸煙也可增加血漿三酰甘油水平。13基因異常所致：主要有乳糜微粒和VLDL 裝配的基因異常、脂蛋白脂酶和Apo C Ⅱ基因異常、Apo E 基因異常等。

原發(fā)性高三酰甘油血癥：常見的類型有乳糜微粒血癥（Ⅰ型高脂蛋白血癥）、Ⅴ型高脂蛋白血癥、肝脂酶缺乏、家族性異常B 脂蛋白血癥、家族性高三酰甘油血癥、家族性混合型高血脂癥、HDL缺乏綜合征、家族性脂質(zhì)異常性高血壓。

更年期女性更容易患高血脂癥的原因

研究表明，絕經(jīng)后女性雌激素水平急速下降是血脂譜紊亂及冠心病發(fā)病率增加的主要原因，雌激素是天然的血管保護(hù)劑，人們已經(jīng)在冠狀動脈平滑肌細(xì)胞和不同部位的內(nèi)皮細(xì)胞上檢測到雌激素受體，雌激素通過增加內(nèi)皮細(xì)胞中一氧化碳和前列環(huán)素的形成和釋放，引起短暫的血管擴(kuò)張，還通過一種依賴環(huán)磷酸鳥苷的機(jī)制開啟特殊的鈣離子通道，降低血管平滑肌的張力。雌激素能夠增加乳糜微粒和低密度脂蛋白膽固醇在肝內(nèi)的攝取及清除，促使低密度脂蛋白膽固醇高被提取及清除增加，促進(jìn)載脂蛋白、高密度脂蛋白膽固醇的合成增加，使膽酸分泌增加，加速總膽固醇從體內(nèi)清除，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，保護(hù)內(nèi)膜，避免血脂沉積并且使血管擴(kuò)張，抗脂質(zhì)氧化，促進(jìn)血管內(nèi)一氧化碳的作用，改善心血管灌注作用，絕經(jīng)后卵巢合成和分泌雌激素逐漸的減少，性激素活性升高，肝臟對胰島素的降解減弱，雌激素對肝臟的抑制作用減低，使高密度脂蛋白膽固醇水平降低，膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇升高。

40 歲以后的女性逐漸的進(jìn)入更年期，而隨著年齡的增長，血液中的甘油三酯升高速度加快，同時血小板黏附和凝聚性增強(qiáng)，這些都是動脈硬化的高危因素，所以婦女40 歲以后，應(yīng)將心血管病的防治擺在疾病防治的首要位置上。

高血脂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

40 歲以上女性應(yīng)每年定期做血脂全面檢查。為能夠早期和及時地發(fā)現(xiàn)高血脂癥，應(yīng)該定期檢查血漿總膽固醇水平。

目前，國內(nèi)一般以成年人空腹血清總膽固醇超過5.72mmol/L，甘油三酯超過1.70mmol/L，診斷為高血脂癥。將總膽固醇在5.2 ～5.7mmol/L 者稱為邊緣性升高。

根據(jù)血清總膽固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白-膽固醇的測定結(jié)果，通常將高血脂癥分為四種類型：①高膽固醇血癥：血清總膽固醇含量增高，超過5.72mmol/L，而甘油三酯含量正常，即甘油三酯＜1.70mmol/L。②高甘油三酯血癥：血清甘油三酯含量增高，超過1.70mmol/L，而總膽固醇含量正常，即總膽固醇＜5.72mmol/L。③混合型高血脂癥：血清總膽固醇和甘油三酯含量均增高，即總膽固醇超過5.72mmol/L，甘油三酯超過1.70mmol/L。④低高密度脂蛋白血癥：血清高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-膽固醇）含量降低，＜9.0mmol/L。

高血脂癥的實(shí)驗(yàn)室檢查 ①測定血脂譜 全 套：包 括 空 腹TC、TG、LDL-C、HDL-C。②判斷血漿中有無乳糜微粒存在：可采用簡易的方法，即把血漿放置4 ℃冰箱中過夜，然后觀察血漿是否有“奶油樣”的頂層。③血漿低密度脂蛋白（LDL-C）濃度：可采用Friedewald 公式進(jìn)行計(jì)算：LDL-C（mg/dl）=TC-（HDL-C TG/5） 或LDL-C（mmol/L）=TC-（HDL-C TG/2.2）。 ④血漿三酰甘油濃度在4.5mmoL/L 以內(nèi)者，采用此公式計(jì)算LDL-C 濃度，結(jié)果是可靠的。若血漿三酰甘油濃度超過4.5mmoL/L，則不能應(yīng)用此公式，因?yàn)橛?jì)算出來的LDL-C 濃度會明顯低于實(shí)際值。⑤1 ～2 周內(nèi)血漿膽固醇水平可有±10%的變異，實(shí)驗(yàn)室的變異容許在3%以內(nèi)，在判斷是否存在高血脂癥或決定防治措施之前，至少應(yīng)有2 次血標(biāo)本檢查的記錄。

輔助檢查 有關(guān)脂代謝的特殊檢查：①載脂蛋白測定：測定血漿Apo B 和Apo A Ⅰ水平對于預(yù)測冠心病的危險性具有重要意義。②體內(nèi)脂蛋白代謝測試：還可進(jìn)行基因DNA 突變分析、脂蛋白-受體相互作用以及脂蛋白脂酶和肝脂酶、膽固醇脂化酶與合成酶等方面的測定。

其他檢查 家族性混合型高血脂癥和家族性高三酰甘油血癥存在胰島素抵抗，其血漿胰島胰島素水平升高，臨床上可表現(xiàn)為糖耐量異常；Ⅲ型高脂蛋白血癥常合并有糖尿??；家族性混合型高血脂癥可伴有高尿酸血癥；Ⅲ型高脂蛋白血癥患者可伴有甲狀腺功能減低。