廣東省深圳市龍崗區(qū)坪地人民醫(yī)院（518117）郭勝添 姚鎮(zhèn)水 張智

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男69例，女34例。年齡最小8歲，最大80歲，平均43歲。急性闌尾炎82例（78.9%），復(fù)發(fā)性闌尾炎16例（17.3%），慢性闌尾炎5例（3.8%）。典型轉(zhuǎn)移性腹痛85例（71.4%），發(fā)熱76例（57.1%），惡心嘔吐86例（72.1%），腹瀉4例（3%），局限性或彌漫性腹膜刺激征93（92.5%）例，體征部明顯10（7.5%）例，下腹壓痛性腫塊39（29.3%）例。白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù)升高96（79.7%）例，B超提示闌尾膿腫20（15%）例，提示闌尾炎癥腫塊19（14.3%）例。

1.2 誤診情況 2例小于14歲、4例大于60歲者，誤診為痢疾、急性胃腸炎和胃腸型感冒4（3%）例，腸梗阻2例。本組6例誤診患者，最后確診為闌尾炎，經(jīng)手術(shù)治療獲得痊愈。

1.3 治療 非手術(shù)治療39例，34例痊愈，5例好轉(zhuǎn)。手術(shù)治療94例，麥?zhǔn)锨锌谌敫?4例，右下腹直肌旁切口20例，手術(shù)證實盲腸后位闌尾37例。其中術(shù)后僅出現(xiàn)粘連性腸梗阻1例，經(jīng)非手術(shù)治療緩解。手術(shù)治療組全部痊愈出院。

2 討論

2.1 診斷 闌尾炎的臨床表現(xiàn)雖無特異性，它們可由許多疾病引起。但典型闌尾炎的腹痛有其特點，文獻(xiàn)報道約70%～80%的闌尾炎患者有典型轉(zhuǎn)移腹痛史[1]，本組病例占71.4%，結(jié)合體查及外周血白細(xì)胞計數(shù)升高等感染表現(xiàn)，診斷確實不難。本組誤診6例，均為小兒及老年患者，他們無典型腹痛或腹痛以闌尾部位開始，有腹瀉或惡心嘔吐而誤診為腸道其他疾病，后經(jīng)嚴(yán)謹(jǐn)收集和分析腹痛等臨床資料而確診。

為了避免或減少誤診誤治，應(yīng)該重視如下幾個方面：重視病史。收集資料時、詳細(xì)追問病史，抓住與疾病有關(guān)病史特點，注意腹痛確切發(fā)病時間、部位、性質(zhì)和伴發(fā)癥狀。闌尾炎腹痛轉(zhuǎn)移時間長者可達(dá)1日或2日，短者亦不少于數(shù)小時，開始腹痛后數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘即由中腹部轉(zhuǎn)移到右下腹者，由闌尾炎引起的可能性極??；不能有輕視思想。闌尾炎接診常由實習(xí)醫(yī)師及低年資醫(yī)師進(jìn)行，如果思想上不重視，錯誤認(rèn)為“簡單”疾病，就會造成誤診誤治。本組6例誤診患者中，有1例誤診為痢疾收治他科，就是由于當(dāng)班醫(yī)師忽視所致；重視鑒別診斷。對于不典型或腹痛以闌尾部位開始的病例，較難診斷應(yīng)注意鑒別。在既往的實踐中，往往延長觀察時間來確診。近年來B超及CT在基層醫(yī)院的應(yīng)用，對闌尾炎診斷有所幫助。B超檢查準(zhǔn)確率較高達(dá)90%～96%[2]，而且B超檢查無創(chuàng)傷、安全，易被患者接受。對小兒、婦女、老人及部典型病例均可選用，從而可較少誤診和隱性剖腹率；避免客觀因素造成誤診誤治。低年資醫(yī)師應(yīng)擴(kuò)大知識面充分利用所在醫(yī)院條件，注意積累臨床資料。本組有4例誤診為急性胃腸炎等疾病，就是其中缺乏知識經(jīng)驗一面所致，如果出現(xiàn)上腹痛、嘔吐及腹瀉等胃腸癥狀時，而腹部體征壓痛點在右下腹麥?zhǔn)宵c，即可確診為急性闌尾炎，這是早期診斷闌尾炎的特有體征。如有困難，及時請上級醫(yī)師診治。

2.2 治療 闌尾切除術(shù)是允許實習(xí)醫(yī)師操作的教學(xué)手術(shù)，但不能錯誤認(rèn)為是“小手術(shù)”而掉以輕心。因此類手術(shù)而出現(xiàn)大問題者時有所見，為此引發(fā)醫(yī)療糾紛者也屢見不鮮。因而應(yīng)該引起外科醫(yī)師尤其是低年資醫(yī)師的重視。闌尾切除術(shù)中以盲腸后位闌尾較困難，本組37例，行盲腸后位闌尾切除術(shù)，作者有下列體會。

2.2.1 切口選擇 闌尾手術(shù)切口通常采用麥?zhǔn)锨锌冢瑢γつc內(nèi)側(cè)、下方或外側(cè)闌尾顯露手術(shù)野較好，但盲腸后位則較差，切除困難時，不易延長而成“小切口”，以致過度翻找病灶造成損害，在盲腸壁遺留粗糙面，因而術(shù)后致腸粘連梗阻機(jī)會較大。作者主張盲腸后位闌尾切除以右下腹直肌旁切口為佳，手術(shù)野寬，易延長成“大切口”的優(yōu)點，利于手術(shù)操作。如術(shù)中才發(fā)現(xiàn)為后位闌尾，應(yīng)遵循外科處理的基本原則，在麥?zhǔn)锨锌诨A(chǔ)上弧形擴(kuò)大切口，充分顯露手術(shù)野，完成手術(shù)。

2.2.2 闌尾系膜血管處理 盲腸后位闌尾血管處理較其他位置困難。作者在此類手術(shù)中用大圓針穿2條7號絲線，離闌尾基底部0.5cm，靠近闌尾后面穿過，1條近心端結(jié)扎闌尾系膜動脈，逆行切除闌尾。37例中無一例系膜血管滑脫出血。此法結(jié)扎血管牢靠，而且便于掌握，值得推廣。

2.2.3 闌尾殘端處理 盲腸后位闌尾炎臨床表現(xiàn)即使炎癥局限于一側(cè)往往已壞疽、穿孔，因而闌尾壁與盲腸壁出現(xiàn)特殊情況較多，處理上有一定困難。對闌尾殘端處理方法有根部結(jié)扎加內(nèi)翻縫合法、根部單純結(jié)扎和根部單純內(nèi)翻縫合法及闌尾全切除等。作者認(rèn)為在臨床實踐中，對殘端處理應(yīng)區(qū)別對待：如闌尾壁炎性水腫、脆弱，跟易折斷，無法鉗、扎。但盲腸壁基本正常，宜采用根部單純內(nèi)翻縫合法，以“8”字縫合為好，此法不會遺留死腔，且對未結(jié)扎之闌尾斷端有壓迫止血作用，避免了出血繼發(fā)感染致盲腸瘺；如盲腸壁炎性水腫，無法縫合，而闌尾根部基本完好，宜采用根部單純結(jié)扎；如闌尾根部壞疽、潰爛、穿孔，分離后無法遺留殘端，勉強(qiáng)結(jié)扎或荷包縫合有糞瘺危險，可行闌尾全切除術(shù)，闌尾基底部間斷縫合，予以盲腸壁漿膜化；如闌尾尾部壞疽、穿孔，根部和盲腸壁基本正常，宜采用根部結(jié)扎加殘端內(nèi)翻縫合法、包埋殘端，以“8”字或荷包包埋常用。