王明媚，周 亮，張 鑫，王心慧，衛(wèi)晉菲

·臨床藥學(xué)·

臨床藥師對一例食管癌術(shù)后并發(fā)感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

王明媚*，周 亮，張 鑫，王心慧，衛(wèi)晉菲

目的 探討臨床藥師如何做好藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作。方法 闡述臨床藥師對1例食管癌術(shù)后并發(fā)感染患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的全過程。根據(jù)患者的個(gè)體情況，臨床藥師與醫(yī)生協(xié)商制定了化療方案，并就化療過程中出現(xiàn)的骨髓抑制、感染及皮膚毒性反應(yīng)給出了相應(yīng)的用藥方案。結(jié)果 臨床藥師熟練掌握藥物作用機(jī)制和不良反應(yīng)相關(guān)知識，與臨床醫(yī)生協(xié)作，根據(jù)患者療效及時(shí)調(diào)整用藥，最終順利完成周期治療。結(jié)論 臨床藥師應(yīng)熟悉藥物作用機(jī)制和不良反應(yīng)相關(guān)知識，提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)。

食管癌；化療；感染；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

0 引言

食管癌是發(fā)生于食管入口至賁門口水平的上皮組織的惡性腫瘤，以食管中段最為多見，下段次之，上段最少。食管癌是我國十大高發(fā)腫瘤之一，一般男性發(fā)病高于女性，組織學(xué)類型多為鱗狀細(xì)胞癌。食管癌早期進(jìn)行手術(shù)切除效果良好，但早期由于癥狀輕微和間歇性出現(xiàn)易被忽視，診斷時(shí)大部分患者已無法通過手術(shù)進(jìn)行根治，因此，術(shù)后輔助放化療就非常重要[1-2]。但是化療藥物在抑制和殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也對機(jī)體的正常細(xì)胞有毒副作用，導(dǎo)致不良反應(yīng)，影響治療的順利進(jìn)行，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命。以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作是患者安全用藥的關(guān)鍵，本文通過介紹1例食管癌術(shù)后化療并發(fā)肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐，并對藥物治療過程進(jìn)行分析總結(jié)，以此來探討臨床藥師如何開展藥學(xué)服務(wù)工作。

1 病例資料

患者，男，50歲，身高168 cm，體重56 kg，體表面積1.66 m2。2012年底無明顯誘因出現(xiàn)間斷性進(jìn)食哽咽感，2013年1月底該癥狀加重，同時(shí)伴有進(jìn)食后胸骨后悶脹感。2013年2月14日行胃鏡檢查：食管癌，病理結(jié)果：(食管)低分化鱗狀細(xì)胞癌鱗癌。2013年2月22日于全麻下行經(jīng)左胸食管下段癌切除食管、胃，術(shù)后病理：(食管下端)中分化鱗狀細(xì)胞癌。2013年3月29日開始，放療5次?；颊邿o高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史?；颊哂?013年4月11日入我院，入院時(shí)體格檢查：一般情況尚可，輔助檢查：胸部CT示食管癌術(shù)后改變，血象基本正常，肝腎功能及腫瘤標(biāo)志物均正常，入院診斷：食管癌Ⅲ期(T3N1M0)。

2 主要治療經(jīng)過

2013年3月29日開始，擬針對病灶行放療6次，放療5次后，自覺咽部刺痛感明顯，考慮為放射性食管炎，給予治療后無明顯改善，癥狀逐漸加重至無法進(jìn)食，故第6次放療未完成。2013年4月11日因咽部疼痛無法正常進(jìn)食，給予脂肪乳注射液、復(fù)方氨基酸注射液、丙氨酰谷氨酰胺及胎盤多肽等免疫增強(qiáng)及營養(yǎng)支持治療。為緩解疼痛及減輕局部炎癥反應(yīng)，給予鹽酸利多卡因注射液+維生素B12注射液+中性胰島素注射液+硫酸慶大霉素注射液同溶于氯化鈉注射液漱口，同時(shí)給予康復(fù)新液口服，抗菌藥物采用廣譜阿莫西林鈉/氟氯西林鈉(3 g，iv，2次/d)。

2013年4月16日開始化療，方案為吉西他濱單藥(1.4 g，iv，d1、d8)。4月17日，患者食道鋇餐造影結(jié)果報(bào)：食道術(shù)后改變，吻合口狹窄。血常規(guī)和血生化結(jié)果：白細(xì)胞2.1×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值1.7×109/L，血小板83×109/L，鉀3.35 mmol/L。給予人粒細(xì)胞集落刺激因子升白細(xì)胞治療(0.3 mg，ih，2次/d)、白介素(IL)-11升血小板治療(0.3 mg,ih，1次/d)、氯化鉀溶液口服。4月19日，患者進(jìn)食時(shí)咽部疼痛明顯，給予氟比洛芬酯止痛。血生化結(jié)果：鉀2.8 mmol/L，繼續(xù)給予氯化鉀溶液口服。4月23日，在原化療方案基礎(chǔ)上加用靶向治療，該患者表皮生長因子受體(Epidermal growth factor receptor，EGFR)高表達(dá)，考慮使用尼妥珠單抗。具體方案：吉西他濱(1.4 g，iv，d8)+尼妥珠單抗(150 mg，iv，d1)。4月24日，血常規(guī)顯示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板低，繼續(xù)給予人粒細(xì)胞刺激因子和IL-11。4月26日患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.0 ℃，給予來比林退熱。查體結(jié)果：聽診雙肺呼吸音低，可聞及散在濕性啰音，考慮為呼吸道感染，給予頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉+萬古霉素治療，同時(shí)做痰培養(yǎng)。4月27日，血常規(guī)結(jié)果示白細(xì)胞和血小板低，繼續(xù)給予人粒細(xì)胞集落刺激因子和IL-11。5月1日，血常規(guī)和血生化結(jié)果：白細(xì)胞10.1×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值9.2×109/L，血小板83×109/L，鉀2.84 mmol/L。停用升白及升血小板治療，繼續(xù)給予氯化鉀溶液口服。胸片結(jié)果：左肺感染，左側(cè)胸腔積液。藥敏試驗(yàn)結(jié)果：肺炎克雷伯菌，對碳?xì)涿瓜╊惷舾校士咕幬锔臑楸劝⑴嗄?0.3 g，iv，2次/d)。5月4日，更換抗菌藥物后已有3 d未出現(xiàn)發(fā)熱，擬停用抗菌藥物。給予布洛芬口服行咽部止痛治療。5月7日，停用抗菌藥物后再次出現(xiàn)發(fā)熱，胸片結(jié)果對比5月1日無顯著變化，繼續(xù)使用抗菌藥物抗感染治療。血生化結(jié)果報(bào)鉀正常。5月8日，行食管擴(kuò)張。5月10日，近2 d可進(jìn)食大塊狀食物，血常規(guī)、肝腎功能正常?；颊咝馗共俊⒈巢考t斑、丘疹考慮為過敏性皮炎，給予復(fù)方倍他米松注射液+左西替利嗪+鹽酸多塞平+糠酸莫米松乳膏治療。5月11日，行第2個(gè)周期化療，方案為吉西他濱(1.4 g，iv，d1、d8)+尼妥珠單抗(150 mg，iv，d1)。14日，復(fù)查血常規(guī)、血生化和肝腎功能等各項(xiàng)指標(biāo)基本正常。18日，患者恢復(fù)良好，近日未再發(fā)熱，胸片結(jié)果對比5月1日有所吸收、好轉(zhuǎn)。皮疹較5月10日好轉(zhuǎn)。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者住院期間，臨床藥師跟蹤病情進(jìn)展，積極參與治療過程，主要從以下幾個(gè)方面給予充分藥學(xué)監(jiān)護(hù)，有利于保障患者平穩(wěn)治療。

3.1 化療方案的選擇 化療是內(nèi)科治療食管癌的最常用手段，對于適宜進(jìn)行聯(lián)合化療的患者，一般采用以鉑類為主的二聯(lián)方案。近年來吉西他濱用于晚期食管癌的治療，方案多為吉西他濱聯(lián)合鉑類藥物，取得良好療效[3-5]。Kroep等[6]研究顯示，順鉑聯(lián)合吉西他濱治療晚期食管癌的有效率為41%；Millar等[7]報(bào)道，順鉑聯(lián)合吉西他濱治療鱗癌的有效率明顯高于腺癌。本例患者經(jīng)過5次放射治療后，體質(zhì)較差，自覺咽部刺痛感明顯、不能進(jìn)食，臨床藥師提示，患者無法承受標(biāo)準(zhǔn)方案、正常劑量的化療，經(jīng)醫(yī)生聯(lián)合會診后，擬定單藥吉西他濱化療。治療過程中，患者的EGFR高表達(dá)，后者與腫瘤發(fā)生、發(fā)展、浸潤、轉(zhuǎn)移及預(yù)后有關(guān)[8]。Boone等[9]通過免疫組化微陣列分析方法證實(shí)食管鱗癌有40%的EGFR表達(dá)，考慮患者因化療所致不良反應(yīng)較輕，為提高療效，在患者身體可承受的前提下，決定在原方案基礎(chǔ)上加用尼妥珠單抗。尼妥珠單抗是一個(gè)EGFR為靶點(diǎn)的單抗藥物，臨床已有大量研究顯示，尼妥珠單抗用于食管癌的治療獲益率較高，可增強(qiáng)化療療效[10-13]。

3.2 及時(shí)、合理地進(jìn)行抗感染治療 發(fā)熱性中性粒細(xì)胞缺乏在接受化療的患者中的發(fā)生率為25%～40%，其嚴(yán)重程度取決于化療方案的劑量、患者放化療病史和并發(fā)其他疾病等[14]，常伴有呼吸道、皮膚黏膜、肛周及各種導(dǎo)管引流管部位的感染，是腫瘤患者死亡的主要原因之一。其初期難以與非感染性發(fā)熱鑒別，故發(fā)熱開始即需經(jīng)驗(yàn)治療，不發(fā)熱的患者若存在感染癥狀時(shí)也應(yīng)及時(shí)處理。中性粒細(xì)胞減少時(shí)的大部分原發(fā)性感染由細(xì)菌引起，革蘭陽性菌約占60%～70%，主要是耐甲氧西林菌株，首選藥物為萬古霉素。大腸埃希桿菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌是最常見的革蘭陰性菌，多采用頭孢類抗菌藥物[15]。臨床藥師考慮患者的免疫功能低下，為及早控制感染、防止病情惡化，建議給予β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物+萬古霉素治療，可有效覆蓋可能的病原菌。醫(yī)生采納，選用頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉+萬古霉素。用藥5 d后，藥敏試驗(yàn)結(jié)果示：肺炎克雷伯菌。停頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉，改為效果更好的碳?xì)涿瓜╊惪咕幬铩劝⑴嗄稀?/p>

3.3 不良反應(yīng)監(jiān)護(hù) 抗腫瘤藥在抑制或殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對機(jī)體正常組織器官也產(chǎn)生毒害作用。對此，臨床藥師需重點(diǎn)掌握常用藥物不良反應(yīng)產(chǎn)生的機(jī)制及其防治措施，協(xié)助醫(yī)生在化療的同時(shí)，盡量減少嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。該患者化療的不良反應(yīng)主要是吉西他濱及尼妥珠單抗的血液系統(tǒng)毒性，可見輕至中度骨髓抑制，多為中性粒細(xì)胞減少，血小板減少也較常見。臨床藥師建議用藥前后及治療期間，患者都應(yīng)檢查血常規(guī)，密切觀察血象變化，血象有問題應(yīng)立即停藥，同時(shí)用藥期間對癥支持治療，及時(shí)提醒醫(yī)生調(diào)整集落刺激因子用藥，采取預(yù)防感染或出血等措施。同時(shí)提醒患者，下一次化療周期前，檢查血液指標(biāo)必須達(dá)標(biāo)。

化療藥物所致藥物性肝損傷亦是化療最常見的不良反應(yīng)之一。由于大多數(shù)化療藥物主要經(jīng)肝臟代謝，所致的藥物性肝損傷給患者帶來極大的痛苦，影響化療的劑量和化療給藥進(jìn)程，嚴(yán)重者導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化，甚至急性肝壞死。臨床藥師建議，化療期間應(yīng)密切監(jiān)測肝功能變化，觀察患者的臨床癥狀，如乏力、食欲減退等，使用護(hù)肝藥物，如出現(xiàn)藥物性黃疸應(yīng)停止化療，進(jìn)行護(hù)肝排毒治療。

此外，此患者住院期間還出現(xiàn)低鉀、胸腹部、背部紅斑等不良反應(yīng)，臨床藥師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，考慮為化療及抗菌藥物所致。通過持續(xù)補(bǔ)鉀并建議患者加強(qiáng)皮膚護(hù)理，采用抗過敏藥物積極進(jìn)行過敏性皮炎的治療，不良反應(yīng)均好轉(zhuǎn)。

3.4 患者用藥教育 臨床藥師囑咐患者保持周圍環(huán)境的潔凈，養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，經(jīng)常漱口，防止感染?；熀箴つひ壮鲅?，需加強(qiáng)鼻腔、牙齦的護(hù)理，避免干燥和碰傷?；颊呤褂脧V譜抗菌藥物易導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，使腸道抑制難辨梭狀芽胞桿菌生長的正常菌減少，促使難辨梭狀芽胞桿菌大量繁殖，產(chǎn)生毒素，造成結(jié)腸回腸黏膜損傷，導(dǎo)致偽膜性結(jié)腸炎[16]，臨床藥師提醒患者治療期間或治療后出現(xiàn)持續(xù)性腹瀉時(shí)，要及時(shí)告知醫(yī)生，出院之后定期復(fù)查，如出現(xiàn)特殊情況立即返院就醫(yī)。

臨床藥師提供的服務(wù)主要在于實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥、通過藥物作用特點(diǎn)選擇合適的藥物、減少藥物不良反應(yīng)等，其核心內(nèi)容仍然是藥學(xué)知識的臨床應(yīng)用。臨床藥學(xué)是一門跨學(xué)科的科學(xué)，與臨床醫(yī)生相比，臨床藥師的優(yōu)勢在于對藥品的熟悉和把握，以及對藥品在臨床實(shí)際應(yīng)用相關(guān)問題的高度敏感性。臨床藥師不僅需要豐富的藥學(xué)知識，還要掌握臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，以及與醫(yī)護(hù)人員和患者溝通的技巧和高度的主觀能動性?？傊?，臨床藥師應(yīng)以改善患者的生活質(zhì)量為己任，針對患者情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，捕捉藥學(xué)監(jiān)護(hù)切入點(diǎn)，協(xié)同臨床進(jìn)行給藥方案的調(diào)整，從而切實(shí)發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)優(yōu)勢。

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Pharmaceutical care for an esophageal carcinoma patient with postoperative infection by clinical pharmacist

WANG Ming-mei*,ZHOU Liang,ZHANG Xin,WANG Xin-hui,WEI Jin-fei

(Department of Pharmacy,The First Affiliated Hospital of PLA General Hospital,Beijing 100048,China)

Objective To discuss how to perform pharmaceutical care of clinical pharmacist.Methods The whole pharmaceutical care process on a esophageal carcinoma patient with postoperative infection was expounded.Based on the patient’s individual situation,the clinical pharmacist talked with doctors and worked out a chemotherapy regimen.Moreover,the relevant drug regimens were prepared to alleviate the adverse reactions,such as bone marrow suppression,infection and dermal toxicity.Results The medication was timely adjusted based on the therapeutic efficacy.The patient successfully completed the cycle of chemotherapy.Conclusion Clinical pharmacist should be familiar with the mechanisms of drug action and adverse reactions,and provide better pharmaceutical care through the coordination with doctors.

Esophageal carcinoma; Chemotherapy; Infection; Pharmaceutical care

2014-07-02

解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院藥劑藥理科，北京100048

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201504018