王惠，湯健(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥230022)

髕上入路、經(jīng)髕韌帶入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干骨折對(duì)比觀察

王惠，湯健
(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥230022)

摘要:目的比較髕上入路、經(jīng)髕韌帶入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干骨折的效果。方法單側(cè)脛骨干骨折患者72例，按照手術(shù)入路分為A組39例、B組33例，A組采用髕上入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定，B組采用經(jīng)髕韌帶入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定。觀察兩組骨折愈合天數(shù)及術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生情況。結(jié)果A組骨折愈合時(shí)間(82.3±6.7)d，B組骨折愈合時(shí)間(83.1±6.3)d，兩組比較，P＞0.05。A組術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛6例(15.4%)，B組術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛12例(36.4%)，兩組比較，P＜0.05。結(jié)論髕上入路、經(jīng)髕韌帶入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干骨折療效均較好，但髕上入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定能減少脛骨干骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛的發(fā)生。

關(guān)鍵詞:脛骨干骨折;髓內(nèi)釘;髕上入路;經(jīng)髕韌帶入路;膝關(guān)節(jié)痛

髓內(nèi)釘是成人脛骨干骨折的常用治療方法，由于髓內(nèi)釘置入導(dǎo)致的術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛是閉合穿釘?shù)某Ｒ姴l(fā)癥。既往報(bào)道中，很高比例的患者術(shù)后出現(xiàn)過不同程度的慢性膝關(guān)節(jié)疼痛。髓內(nèi)釘術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的機(jī)制目前仍未明了，但一些學(xué)者認(rèn)為經(jīng)髕韌帶入路置入髓內(nèi)釘所導(dǎo)致的術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率比髕上入路高。2013年6月～2015年1月，我們分別采用髕上入路、經(jīng)髕韌帶入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干骨折，并對(duì)其治療效果進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的單側(cè)脛骨干骨折患者72例，男40例，女32例;年齡32～63歲。術(shù)前常規(guī)查體，必要時(shí)輔助膝關(guān)節(jié)MRI檢查，排除膝關(guān)節(jié)處軟組織損傷較重及合并膝關(guān)節(jié)損傷的病例;根據(jù)患者主訴，排除術(shù)前主訴膝關(guān)節(jié)疼痛及既往膝關(guān)節(jié)外傷、類風(fēng)濕導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的病例;排除年齡較大可能合并膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病例。所有患者均為閉合性脛骨干骨折;骨折類型: 42-A型33例，42-B型28例，42-C型11例。所有患者按照手術(shù)入路分為A組39例和B組33例。

1.2髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后行跟骨結(jié)節(jié)牽引治療，制動(dòng)，抬高患肢，傷后24 h內(nèi)入院的患者行冰袋冷敷患肢治療，并予20%甘露醇脫水消腫治療，出現(xiàn)張力性水皰者用碘伏消毒患處皮膚后穿刺抽吸，術(shù)前常規(guī)行X線檢查，手術(shù)根據(jù)患肢情況及患者全身情況于傷后1周之內(nèi)進(jìn)行。

1.2.2手術(shù)過程采用全麻，患者取仰臥位。A 組:患肢膝關(guān)節(jié)屈曲5°～10°，選用髕上正中縱行切口，約5 cm，銳性分離股四頭肌肌腱至髕上囊，將導(dǎo)航針和保護(hù)套筒由此切口經(jīng)髕骨后方至脛骨近端，進(jìn)針點(diǎn)位于前后位透視時(shí)脛骨外側(cè)棘的內(nèi)側(cè)、側(cè)位透視時(shí)緊鄰關(guān)節(jié)面的前方［1］，助手軸向牽引以幫助恢復(fù)患肢的長(zhǎng)度、力線，C形臂X線機(jī)透視下無旋轉(zhuǎn)、成角移位后置入髓內(nèi)釘(META-NAIL鎖定型脛骨髓內(nèi)釘)，遠(yuǎn)端孔置2枚螺釘交鎖固定，加壓骨折端，近端孔置1枚螺釘，安裝釘尾螺帽，大量生理鹽水沖洗，縫合切口。B組:患肢屈曲致小腿與手術(shù)臺(tái)面垂直，在髕韌帶中央取縱行切口，長(zhǎng)約5 cm，銳性分離并向兩側(cè)牽開髕韌帶，暴露入釘點(diǎn)，在脛骨結(jié)節(jié)接近髕韌帶止點(diǎn)處做出髓內(nèi)釘入口，牽引復(fù)位骨折滿意后沿導(dǎo)針打入髓內(nèi)釘，C形臂X線機(jī)確定骨折復(fù)位滿意后，遠(yuǎn)端置2枚交鎖釘內(nèi)固定，加壓骨折端，近端孔置1枚螺釘，安裝釘尾螺帽，沖洗、縫合切口。兩組操作均由同一組手術(shù)人員完成，術(shù)中注意切忌暴力操作，注意保護(hù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織。

1.2.3術(shù)后管理術(shù)后繼續(xù)抬高患肢，對(duì)于軟組織腫脹的給予甘露醇，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;術(shù)后即可無負(fù)重下行患肢膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉;術(shù)后定期隨訪，初期每2周隨訪1次，3個(gè)月后每1個(gè)月隨訪1次，半年后每3個(gè)月隨訪1次，并根

據(jù)骨折愈合情況，安排部分負(fù)重及完全負(fù)重計(jì)劃。

1.3骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥觀察記錄兩組骨折愈合時(shí)間，并觀察術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生的情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以珋x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

A組骨折愈合時(shí)間(82.3±6.7)d，B組骨折愈合時(shí)間(83.1±6.3)d，兩組比較，P＞0.05。A組術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛6例(15.4%)，B組術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛12例(36.4%)，兩組比較，P＜0.05。

3　討論

脛骨骨折是常見的四肢骨折之一，約占全身骨折的13.7%［2］。髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折，不剝離骨折斷端周圍軟組織，必要時(shí)有限切開剝離也較少，可最大限度地避免對(duì)骨折端周圍軟組織血供的破壞［3］，具有微創(chuàng)、固定牢靠、操作簡(jiǎn)便、骨折愈合率高、術(shù)后可早期功能鍛煉等優(yōu)勢(shì)。髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折的術(shù)后并發(fā)癥較少，骨折不愈合率也僅為0～6.3%［4］;但文獻(xiàn)［5］顯示，其術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛為常見并發(fā)癥，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為34.6%，并影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，降低臨床治療效果。目前，考慮術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛可能與髕韌帶完整性破壞、脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面破壞、異位骨化、髓內(nèi)釘直徑、尾帽原因、進(jìn)針點(diǎn)位置、髕前隱神經(jīng)損傷、手術(shù)暴力操作、術(shù)后功能鍛煉影響等多種因素密切相關(guān)［6］。

本研究顯示，與經(jīng)髕韌帶入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療比較，髕上入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定能減少脛骨干骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛的發(fā)生。髕上入路不影響髕韌帶的完整性，對(duì)髕韌帶無干擾、無破壞，這可能是導(dǎo)致該入路所致術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率比經(jīng)髕韌帶入路明顯降低的主要原因。季瀅瑤等［7］通過比較經(jīng)髕韌帶入路與髕韌帶旁入路術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率來探討術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛與髕韌帶損傷的關(guān)系，結(jié)果顯示髕韌帶入路膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率為22.1%，髕韌帶內(nèi)側(cè)入路為13.0%，髕韌帶外側(cè)入路為11.9%，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并認(rèn)為手術(shù)對(duì)髕韌帶的破壞是導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的原因之一。Fernandez等［8］認(rèn)為，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛可能是髕韌帶破壞后發(fā)生瘢痕愈合所致，瘢痕堅(jiān)韌且缺乏彈性，并形成局部粘連，影響神經(jīng)和血管運(yùn)作而發(fā)生疼痛。但是也有部分學(xué)者認(rèn)為，脛骨髓內(nèi)釘術(shù)后出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)疼痛與采用何種手術(shù)入路無相關(guān)性。Toivanen等［9］研究顯示，與髕韌帶入路比較，髕旁入路髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折，并不能降低慢性膝關(guān)節(jié)疼痛并發(fā)癥和膝關(guān)節(jié)功能損害的發(fā)生率。因此，從本文來看，手術(shù)所致髕韌帶完整性的破壞可能是導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的重要因素，然而影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的因素較多，如進(jìn)針點(diǎn)所致脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的破壞、術(shù)后殘留碎骨屑形成的異位骨化及髓內(nèi)釘尾部對(duì)膝關(guān)節(jié)刺激等導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛也是不可忽略的重要因素。Tahririan等［10］對(duì)髓內(nèi)釘尾部突出與術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛關(guān)系的研究表明二者密切相關(guān); Leliveld等［11］認(rèn)為，髕前隱神經(jīng)的損傷也是影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的原因之一，從髕前隱神經(jīng)的解剖特點(diǎn)來看，髕上入路可避免術(shù)中對(duì)其造成的醫(yī)源性損傷。

目前，髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折的手術(shù)入路較多，主要包括經(jīng)髕韌帶入路及髕旁內(nèi)、外側(cè)入路和髕上入路。髕上入路有其諸多優(yōu)點(diǎn)，因此臨床上使用日益增多。髕下入路髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折具有創(chuàng)傷小、直視下開口、操作簡(jiǎn)單、實(shí)用、固定效果佳等優(yōu)點(diǎn)，但其同時(shí)也有其局限性，當(dāng)骨折合并軟組織損傷時(shí)，髕下入路進(jìn)針點(diǎn)處皮膚、軟組織條件較差時(shí)，可選擇髕上入路，一般脛腓骨骨折髕上軟組織很少被波及。Tornetta等［12］發(fā)現(xiàn)，由于髕腱的牽拉，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲至80°～90°，骨折斷端向前成角增加10°～15°，難以達(dá)到理想的復(fù)位和固定，操作困難，對(duì)于脛骨干多段骨折，骨折復(fù)位后固定較困難。髕上入路伸直位操作，尤其對(duì)脛骨干多段骨折，骨折復(fù)位和固定方便操作，髕腱的牽拉較輕，必要時(shí)配合阻擋釘技術(shù)，可使髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折得到滿意的臨床效果。髕上入路與髕下入路治療脛骨干骨折在骨折愈合形式及愈合時(shí)間方面并無差異［13］，髕下入路術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛較髕上入路常見，因此髕上入路治療脛骨干骨折具有一定的優(yōu)勢(shì)，是對(duì)髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折的技術(shù)補(bǔ)充。本研究顯示，髕上入路、經(jīng)髕韌帶入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干骨折均取得良好療效。

總之，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘是臨床上脛骨干骨折的常用治療方法，對(duì)于術(shù)后常見膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生，主要考慮與髕韌帶的完整性有關(guān)，選擇髕上入路可避免手術(shù)對(duì)髕韌帶的醫(yī)源性損害，減低術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率;另一方面，髕上入路術(shù)式與常規(guī)髕下入路相比具有其優(yōu)勢(shì)，二者在骨折的愈合方面無明顯區(qū)別，因此髕上入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干骨折值得臨床選用。

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收稿日期:( 2015-04-13)

通信作者:湯健

基金項(xiàng)目:安徽省科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(1301042096)。

文章編號(hào):1002-266X(2015)35-0058-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R683.42

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.35.021