鄭善光，張洪宇，安國(guó)營(yíng)，王為新(山東省心臟疾病診療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濟(jì)寧272029)

胸腔鏡在體外循環(huán)心臟手術(shù)中的應(yīng)用

鄭善光，張洪宇，安國(guó)營(yíng)，王為新
(山東省心臟疾病診療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濟(jì)寧272029)

摘要:目的觀察胸腔鏡在體外循環(huán)心臟手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法擇期行體外循環(huán)心臟手術(shù)患者76例［行室間隔缺損(VSD)修補(bǔ)術(shù)14例、房間隔缺損(ASD)修補(bǔ)術(shù)48例、ASD修補(bǔ)術(shù)+部分型肺靜脈異位引流矯治術(shù)1例、VSD + ASD修補(bǔ)術(shù)2例、左房黏液瘤1例、主動(dòng)脈瓣置換(AVR)3例、二尖瓣置換(MVR)5例、二尖瓣及主動(dòng)脈置換2例］，該組患者采用右腹股溝處股動(dòng)脈插供血管，股靜脈插回血管，采用右胸前外側(cè)小切口經(jīng)第3或4肋間進(jìn)胸，AVR及雙瓣膜置換者采用右胸前外側(cè)第3肋間入胸;其余先天性心臟病如ASD、VSD等，采用右胸前外側(cè)第4肋間入胸，在體外循環(huán)下施行心內(nèi)畸形矯治手術(shù)。在腋中線第7肋間切開約1 cm小口，置入胸腔鏡。結(jié)果全組患者均無手術(shù)死亡。體外循環(huán)時(shí)間45～178(62±17)min;升主動(dòng)脈阻閉時(shí)間24～119(51±23)min，其中2例MVR + AVR主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，平均127min;術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間7～27(14±6)h;術(shù)后右胸腔引流量45～560(254±72)mL;術(shù)后住院時(shí)間9～16(11±3)d。術(shù)后并發(fā)癥4例，其中右側(cè)皮下氣腫2例、室間隔2mm殘余漏1例，均未做特殊處理，患者恢復(fù)良好; 1例左房黏液瘤患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)右股靜脈切口附近大塊血栓形成，立即取出可見血栓，為防治殘余血栓，術(shù)后給予尿激酶及鏈激酶溶栓治療，經(jīng)復(fù)查股靜脈超聲，痊愈出院。全部患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～12個(gè)月，其余患者恢復(fù)良好。結(jié)論胸腔鏡用于體外循環(huán)心臟手術(shù)效果較好。

關(guān)鍵詞:電視胸腔鏡;體外循環(huán);心臟外科手術(shù)

上世紀(jì)90年代以來，電視胸腔鏡技術(shù)以其具有微創(chuàng)性、美觀性、安全性的優(yōu)點(diǎn)逐漸應(yīng)用到心血管外科領(lǐng)域［1］，特別是近十幾年來，越來越多的心臟病患者接受了胸腔鏡心臟手術(shù)，涉及到室間隔缺損(VSD)、房間隔缺損(ASD)、二尖瓣置換(MVR)、主動(dòng)脈瓣置換(AVR)等［2］。2013年1月～2015年1月，我們將胸腔鏡應(yīng)用于體外循環(huán)心臟手術(shù)中，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料擇期行體外循環(huán)心臟手術(shù)患者76例，男42例，女34例;年齡21～65(35.0±1.4)歲;所有患者術(shù)前行常規(guī)檢查，明確診斷，排除右側(cè)胸膜粘連等其他禁忌證，行右側(cè)股動(dòng)靜脈超聲檢查，了解右股動(dòng)靜脈血管情況，排除血管畸形，便于行右股動(dòng)靜脈插管建立體外循環(huán)。其中行VSD修補(bǔ)術(shù)14例、ASD修補(bǔ)術(shù)48例、ASD修補(bǔ)術(shù)+部分型肺靜脈異位引流矯治術(shù)1例、VSD + ASD修補(bǔ)術(shù)2例、左房黏液瘤1例、AVR 3例、MVR 5例、MVR +AVR 2例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1先天性心臟病手術(shù)患者取平臥位，右側(cè)墊高30°，氣管插管全麻，經(jīng)食道插入超聲探頭檢測(cè)術(shù)后心內(nèi)畸形矯治情況。首先在右側(cè)腹股溝區(qū)沿股動(dòng)脈橫行切開長(zhǎng)約3～4 cm，游離股動(dòng)靜脈并套帶，肝素化后插入股動(dòng)靜脈插管，根據(jù)體質(zhì)量，股動(dòng)脈選擇20～22F號(hào)插管，股靜脈用雙級(jí)插管，轉(zhuǎn)機(jī)后在直視下用直角鉗引導(dǎo)下把插管一級(jí)導(dǎo)入上腔靜脈。取右前外側(cè)第4肋間入胸，女性患者取右乳房下緣弧形切口，長(zhǎng)約5～6 cm。在右腋中線第3肋間切開皮膚約1 cm，置入主動(dòng)脈阻斷鉗［3］，亦可用來固定心包牽引線。右腋中線第7肋間切開皮膚約1 cm，用來放置電視胸腔鏡及固定心包牽引線，術(shù)畢可用來放置胸腔引流管。在膈神經(jīng)上約2 cm處切開心包并牽引懸吊。阻斷上、下腔靜脈。阻斷主動(dòng)脈后常規(guī)主動(dòng)脈根部灌注冷血停搏液。14例VSD中，膜周部10例，嵴部4例; 6例VSD直徑＞1 cm，用滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)，其余VSD均直接縫合。48例ASD均用滌綸補(bǔ)片連續(xù)縫合修補(bǔ)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)1例ASD合并右肺靜脈異位引流至右房，取滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)房缺的同時(shí)將兩支右肺靜脈隔入左房。2例患者為VSD合并較小的ASD，修補(bǔ)室缺后直接縫合房缺。1例左房黏液瘤患者，心內(nèi)手術(shù)結(jié)束后，在縫合股靜脈切口時(shí)發(fā)現(xiàn)股靜脈內(nèi)大塊血栓形成，取出可見范圍內(nèi)血栓，術(shù)后給予尿激酶及鏈激酶溶栓治療。

1.2.2心臟瓣膜手術(shù)5例單純二尖瓣手術(shù)置換術(shù)體位切口均同先心病手術(shù)，均取房間隔入路，除非二尖瓣腱索及乳頭肌嚴(yán)重增粗縮短，否則均保留后

瓣及瓣下結(jié)構(gòu)，沿瓣環(huán)間斷或者連續(xù)縫合固定人工二尖瓣。3例AVR術(shù)患者取右側(cè)胸骨旁第3肋間入路，均為瓣環(huán)20mm以上，無嚴(yán)重瓣環(huán)鈣化，不需要行瓣環(huán)擴(kuò)大者，均間斷縫合固定人工主動(dòng)脈瓣。2例主動(dòng)脈瓣及二尖瓣置換術(shù)者亦選取右側(cè)胸骨旁第3肋間入路，皮膚切口較單純MVR術(shù)延長(zhǎng)約3 cm，以便于暴露二尖瓣，注意勿損傷右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈。

2　結(jié)果

全組患者均無手術(shù)死亡。體外循環(huán)時(shí)間45～178(62±17)min;升主動(dòng)脈阻閉時(shí)間24～119(51± 23)min，其中2例二尖瓣及AVR術(shù)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，平均127min;術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間7～27(14 ±6)h;術(shù)后右胸腔引流量45～560(254±72)mL;術(shù)后住院時(shí)間9～16(11±3)d。術(shù)后并發(fā)癥4例，其中右側(cè)皮下氣腫2例、室間隔2mm殘余漏1例，均未做特殊處理，患者恢復(fù)良好; 1例左房黏液瘤患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右股靜脈切口附近大塊血栓形成，立即取出可見血栓，為防治殘余血栓，術(shù)后給予尿激酶及鏈激酶溶栓治療，經(jīng)復(fù)查股靜脈超聲痊愈出院。全部患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～12個(gè)月，其余患者恢復(fù)良好。

3　討論

與完全胸腔鏡下心臟手術(shù)［4］比較，胸腔鏡輔助下右胸前外側(cè)小切口心臟手術(shù)［5］學(xué)習(xí)曲線短，易于推廣，可以胸腔鏡下操作，亦可以直視下心內(nèi)操作，術(shù)中發(fā)生意外情況時(shí)便于及時(shí)處理，特別對(duì)于初開展胸腔鏡心臟手術(shù)的醫(yī)生，先從胸腔鏡輔助下小切口手術(shù)開始，可以加快學(xué)習(xí)進(jìn)度，減少并發(fā)癥。小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)的前提之一是選取合適的病例，我們的經(jīng)驗(yàn)是選取的患者心臟病變不嚴(yán)重，心內(nèi)畸形盡量單一，不合并其他復(fù)雜畸形，心功能良好，既往無胸膜粘連病史，體型中等、較瘦，無胸廓畸形及右側(cè)股靜動(dòng)脈畸形及粥樣硬化［6］。體型肥胖、身高矮小者，由于胸廓上下徑小，術(shù)野深，暴露困難，易造成手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作困難，延長(zhǎng)了體外循環(huán)及心肌缺血時(shí)間，反而造成創(chuàng)傷加大，失去了微創(chuàng)的意義。

體外循環(huán)的建立是胸腔鏡輔助小切口心臟手術(shù)的前提，也是手術(shù)中非常重要的一環(huán)。我們體會(huì)，一般選取右側(cè)股動(dòng)靜脈插管建立體外循環(huán)［7］，術(shù)前常規(guī)超聲檢查股動(dòng)靜脈，排除股動(dòng)脈狹窄、畸形、粥樣斑塊等。在右側(cè)腹股溝上緣取平行切口，避免患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)對(duì)切口的牽拉影響，便于手術(shù)刀口愈合，游離股動(dòng)脈、股靜脈后，在股深動(dòng)脈開口以上位置橫行切開股動(dòng)脈，置入主動(dòng)脈供血管。術(shù)畢用7-0 prolene線連續(xù)縫合股動(dòng)脈切口，注意切口邊緣要內(nèi)膜對(duì)內(nèi)膜，防止術(shù)后血栓形成。股靜脈先用5-0 prolene線縫合荷包，在荷包內(nèi)切開并撐開，置入股靜脈二級(jí)插管，術(shù)中注意股靜脈引流情況，避免因靜脈管道萎陷造成引流不暢［8］。手術(shù)結(jié)束后，在魚精蛋白中和肝素之前拔除股靜脈插管并荷包縫線打結(jié)閉合切口。

對(duì)于單純的ASD及VSD手術(shù)，術(shù)前應(yīng)排除其他合并畸形，對(duì)于部分型VSD或者室缺合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，由于暴露困難，為避免損傷主動(dòng)脈瓣或者主動(dòng)脈竇，建議不采用微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)進(jìn)行正中開胸修補(bǔ)室缺。位于嵴下及膜周部的VSD［9］，右胸前外側(cè)小切口均可獲得良好的暴露，無論用滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)還是直接縫合修補(bǔ)室缺，均可獲滿意操作視野。

對(duì)于單純AVR術(shù)及主動(dòng)脈瓣與二尖瓣雙瓣膜置換術(shù)，我們建議采取右側(cè)第3肋間入胸，無需橫斷肋軟骨，不損傷右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，此入路可以獲得良好的術(shù)野。而對(duì)于單純AVR術(shù)，一般選取主動(dòng)脈瓣反流病例，主動(dòng)脈瓣環(huán)在20mm以上，不需要擴(kuò)大瓣環(huán)，主動(dòng)脈瓣無嚴(yán)重鈣化，升主動(dòng)脈無嚴(yán)重?cái)U(kuò)張的病例。操作與正中開胸直視下操作相同，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間無明顯差別，若術(shù)畢需要心臟除顫，應(yīng)采取體表除顫。對(duì)于需行二尖瓣及主動(dòng)脈瓣雙瓣膜置換患者，由于術(shù)中需要暴露主動(dòng)脈瓣及二尖瓣，應(yīng)嚴(yán)格術(shù)前指征，要求患者體型偏瘦、身高中等、心功能Ⅲ級(jí)以上、左房45mm以上、升主動(dòng)脈無嚴(yán)重?cái)U(kuò)張。切口較單純AVR要延長(zhǎng)2～3 cm，直視下心內(nèi)操作，體外循環(huán)及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較正中開胸延長(zhǎng)20min左右，但術(shù)后監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間無明顯差別。

參考文獻(xiàn):

［1］陳海生，肖明第，程云閣.胸腔鏡輔助微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)［J］.中華胸心血管外科雜志，2005，21(2): 72.

［2］陳海生，程云閣，謝翠賢，等.經(jīng)股動(dòng)、靜脈插管建立體外循環(huán)行電視胸腔鏡與心內(nèi)直視手術(shù)138例［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2005，12(5): 361-362.

［3］劉振玉，方向明，許國(guó)安，等.胸腔鏡輔助體外循環(huán)下治療先心病的初步體會(huì)［J］.江西醫(yī)藥，2008，7(4): 427-428.

［4］程云閣，肖明第.腔鏡心血管外科的產(chǎn)生、發(fā)展和未來［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(11): 961-963.

［5］賈清仁，姚建民，成杞潤(rùn)，等.右腋前外側(cè)小切口體外循環(huán)手術(shù)［J］.中華胸心血管外科雜志，1998，14(4): 42.

［6］謝翠賢，陳海生，鐘煥清，等.胸腔鏡輔助心臟手術(shù)352例［J］.嶺南心血管病雜志，2008，14(5): 100-102.

［7］程云閣，俞世強(qiáng)，段大為，等.微創(chuàng)心臟手術(shù)中周圍體外循環(huán)120例總結(jié)［J］.中國(guó)循環(huán)雜志，2003，18(1): 52-53.

［8］Solomon L，Sutter FP，Goldman SM，et al.Augmented femoral venous return［J］.Ann Thorac Surg，1993，55(5): 1262-1263.

［9］王躍軍，程云閣，俞世強(qiáng)，等.電視胸腔鏡下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的臨床研究［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2006，1(3):149-151

收稿日期:.(2015-04-21)

文章編號(hào):1002-266X(2015)35-0076-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R654

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.35.029