于洋，田俊萍，杜鳳和(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京100050)

動(dòng)態(tài)心電圖檢查在冠心病診斷中的應(yīng)用

于洋，田俊萍，杜鳳和
(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京100050)

摘要:目的探討動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)檢查對冠心病(CAD)的診斷價(jià)值。方法首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院收治的疑診CAD患者164例，所有患者入院后均進(jìn)行Holter檢查［ST段壓低、全程正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、全程記錄中相鄰正常RR間期差值超過50ms的個(gè)數(shù)占總竇性心搏數(shù)的百分比(PNN50)］，并與CAG結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果Holter檢查中，ST段壓低共32例，其中真陽性25例，假陽性7例;無ST段壓低共132例，其中真陰性76例，假陰性56例。根據(jù)數(shù)據(jù)，ST段壓低診斷CAD的靈敏度為30.9%(25/81)、特異度為91.6%(76/ 83)、Youden指數(shù)為22.5%、陽性預(yù)測值為78.1%(25/32)、陰性預(yù)測值為57.6%(76/132)、Kappa值為0.226。3項(xiàng)指標(biāo)中的任意2項(xiàng)指標(biāo)為陽性時(shí)，診斷CAD的靈敏度為88.9%、特異度為62.7%、Youden指數(shù)為51.6%、陽性預(yù)測值為69.9%、陰性預(yù)測值為85.2%、Kappa值為0.514。3項(xiàng)指標(biāo)中的3項(xiàng)指標(biāo)為陽性時(shí)，診斷CAD的靈敏度為16.0%、特異度為100.0%、Youden指數(shù)為16.0%、陽性預(yù)測值為100.0%、陰性預(yù)測值為55.0%、Kappa值為0.162。結(jié)論Holter檢查在CAD診斷中具有一定的價(jià)值，應(yīng)用ST段壓低聯(lián)合SDNN、PNN50指標(biāo)后，Holter檢查診斷CAD與CAG診斷CAD的一致性增加。

關(guān)鍵詞:動(dòng)態(tài)心電圖;冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病; ST段壓低;心率變異性

冠心病(CAD)是當(dāng)今社會(huì)的一種常見疾病，嚴(yán)重威脅人類健康。冠狀動(dòng)脈造影(CAG)是公認(rèn)的診斷CAD的金標(biāo)準(zhǔn)，但其是一項(xiàng)有創(chuàng)、昂貴的檢查，且對于設(shè)備及人員、技術(shù)的要求較高。相較之下，動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)檢查是一項(xiàng)無創(chuàng)、操作方便簡單、價(jià)格低廉的檢查，對于患者的限制較低，是臨床重要的工具之一。然而，Holter檢查在CAD診斷中的價(jià)值存在很大爭議。一些學(xué)者認(rèn)為，Holter檢查中檢測到的ST段壓低與CAD中的心肌缺血有相關(guān)性，對于CAD及心肌缺血的篩查有積極的作用［1，2］。但另一些研究者發(fā)現(xiàn)，通過ST段的改變來診斷胸痛患者是否為CAD以及預(yù)測未來心血管事件的發(fā)生和死亡的價(jià)值是非常有限的［3］。本研究對164例疑診CAD患者實(shí)施了Holter檢查，并與CAG結(jié)果進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2013年10月～2015年2月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院收治的疑似CAD患者164例，男92例，女72例;年齡(63.1±9.3)歲; BMI(26.0±3.5)kg/m2;高血壓113例，糖尿病62例，吸煙76例，高膽固醇血癥123例。排除標(biāo)準(zhǔn):①心肌梗死、心肌病、心臟瓣膜病等嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病;②預(yù)激綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯、快速心律失常、左室高電壓等心電圖明顯異常;③電解質(zhì)或藥物影響致心電圖ST段改變。

1.2 Holter檢查采用12導(dǎo)Holter記錄器及Impresario自動(dòng)掃描算法分析系統(tǒng)與人工篩查相結(jié)合的方式。所有患者在Holter檢查期間保持日常活動(dòng)，24 h后卸下記錄器，由專業(yè)人員進(jìn)行回放，采用自動(dòng)分析和人工修改的方式進(jìn)行分析。有效分析信號(hào)及竇律時(shí)間≥18 h［4］。①ST段壓低診斷標(biāo)準(zhǔn):以等位線為基線標(biāo)準(zhǔn)，ST段呈水平或下斜型壓低≥0.1mV，測量點(diǎn)為J點(diǎn)后80ms。心率＞120次/min時(shí)，測量點(diǎn)為J點(diǎn)后50ms。ST段壓低至少持續(xù)1min以上。兩次心肌缺血發(fā)作至少間隔1min。②心率變異性(HRV):本次研究選取2個(gè)時(shí)域指標(biāo)進(jìn)行分析，分別為SDNN和PNN50。a.SDNN:全程正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差，正常值為(141±39)ms。一般以SDNN≥100ms為正常，＜100ms為中度減低，＜50ms為明顯減低。b.PNN50:全程記錄中相鄰正常RR間期差值超過50ms的個(gè)數(shù)占總竇性心搏數(shù)的百分比，＜20%為明顯減低［5］。

1.3 CAG由北京天壇醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師完成造影操作，選擇性多體位投影，確保病變的可視性和準(zhǔn)確性。造影結(jié)果由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)以血管狹窄≥50%為陽性，即存在CAD。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。并應(yīng)用診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)和一致性檢驗(yàn)(Kappa)評(píng)價(jià)兩組數(shù)據(jù)符合度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

Holter檢查中，ST段壓低共32例，其中真陽性25例，假陽性7例;無ST段壓低共132例，真陰性76例，假陰性56例。根據(jù)數(shù)據(jù)，ST段壓低診斷CAD的靈敏度為30.9%(25/81)、特異度為91.6%(76/83)、Youden指數(shù)為22.5%、陽性預(yù)測值為78.1%(25/32)、陰性預(yù)測值為57.6%(76/132)、Kappa值為0.226。3項(xiàng)指標(biāo)中的任意2項(xiàng)指標(biāo)為陽性時(shí)，診斷CAD的靈敏度為88.9%、特異度為62.7%、Youden指數(shù)為51.6%、陽性預(yù)測值為69.9%、陰性預(yù)測值為85.2%、Kappa值為0.514。3項(xiàng)指標(biāo)中的3項(xiàng)指標(biāo)為陽性時(shí)，診斷CAD的靈敏度為16.0%、特異度為100.0%、Youden指數(shù)為16.0%、陽性預(yù)測值為100.0%、陰性預(yù)測值為55.0%、Kappa值為0.162。

3　討論

CAD是當(dāng)今社會(huì)的一種常見疾病，美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)根據(jù)2014年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)計(jì)算，大約每43 s就會(huì)有一名新發(fā)美國心絞痛患者被發(fā)現(xiàn)［6］。由此可見，CAD仍然是威脅人們健康的主要疾病之一。而對于老年人來說，能夠早期診斷及治療對預(yù)后有重要意義。

CAG是目前公認(rèn)的確診CAD的重要檢查手段，但在臨床的應(yīng)用中，這項(xiàng)檢查需要較高的器械與專業(yè)人才以及昂貴的費(fèi)用，因此一些地區(qū)的臨床應(yīng)用較為困難。與CAG比較，Holter檢查價(jià)格較低，且不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，是診斷CAD的重要工具之一，具有臨床實(shí)用價(jià)值。但對于Holter檢查的靈敏度和特異度以往報(bào)道差異很大。Nair等［3］在應(yīng)用ST段預(yù)測CAD的研究中發(fā)現(xiàn)，24 h Holter檢查的準(zhǔn)確性僅為33%，靈敏度為19%，特異度為91%。但另一些研究者認(rèn)為，Holter檢查在CAD診斷中的靈敏度為70%～85%，特異度為75%～85%。相差極大的結(jié)果可能與患者人群的選擇和樣本數(shù)量的大小、Holter儀器的差異與限制、選取的診斷指標(biāo)不同以及對照組診斷CAD所選擇的檢查不同有關(guān)。

本研究中，除了公認(rèn)的心肌缺血指標(biāo)ST段壓低外，我們加入了2項(xiàng)HRV指標(biāo)，即SDNN和PNN50。HRV是一項(xiàng)簡單且非侵入性的檢查，隨著更新的多導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)的發(fā)展，很容易得到更有價(jià)值的HRV相關(guān)的數(shù)據(jù)，且其能夠反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的異常。許多研究提示，HRV是預(yù)測急性心肌梗死預(yù)后和死亡的獨(dú)立因素［7，8］。當(dāng)心肌發(fā)生缺血甚至梗死時(shí)，HRV下降［9］。長期的心肌缺血會(huì)使副交感神經(jīng)的張力降低，而在近年研究［10］中發(fā)現(xiàn)，時(shí)域指標(biāo)的變化與副交感神經(jīng)更加相關(guān)。SDNN、PNN50 與ST段的壓低反映了不同的病理機(jī)制，與之起到了互補(bǔ)的作用，從而提高了診斷的正確性。

但是本次研究仍有許多局限與不足。首先，目前尚沒有對于HRV的大樣本正常人群HRV分析研究，因此缺乏標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)值。本次試驗(yàn)所用范圍為一般公認(rèn)的1996年歐美HRV專家委員會(huì)所提供的一組正常參考值。另一方面，在本研究中，當(dāng)3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合時(shí)，其中2項(xiàng)異常時(shí)Kappa值達(dá)到最大，即與CAG診斷CAD的一致性最好，與單獨(dú)應(yīng)用ST段壓低診斷CAD相比有著明顯的升高。但是，當(dāng)3項(xiàng)指標(biāo)均異常時(shí)，一致性反而下降。這可能是由于一些混雜因素所致。

交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)容易受到很多因素的干擾，如年齡、性別、生理及心理因素、日常活動(dòng)強(qiáng)度、藥物干擾、基礎(chǔ)疾病等［11］，這些因素同樣會(huì)影響HRV的指標(biāo)。本次研究選取的患者年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓病、糖尿病、高膽固醇血癥等既往病史均無差異性，排除了這些因素導(dǎo)致的干擾。但心理因素、日?；顒?dòng)強(qiáng)度、其他疾病干擾等因素并不能排除。因此，當(dāng)3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合，即自主神經(jīng)異常診斷所占比重更高時(shí)，其特異性升高，而靈敏度反而下降，影響了對于CAD的判斷。

總之，Holter檢查在CAD診斷中具有一定的價(jià)值，應(yīng)用ST段壓低聯(lián)合SDNN、PNN50指標(biāo)后，Holter檢查對CAD的診斷與CAG診斷CAD的一致性增加。

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收稿日期:( 2015-04-17)

基金項(xiàng)目:北京市保健科研課題項(xiàng)目資助(13-06)。

文章編號(hào):1002-266X(2015)35-0078-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R54

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.35.030