劉賢忠，張麗婷，童衛(wèi)泉，王 帥，陳 芳，王會(huì)仍

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310006）

慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的、可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草、煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)［1］。慢阻肺與吸煙史、職業(yè)史、有害物質(zhì)接觸史等有關(guān)。其特征性癥狀是慢性進(jìn)行性加重的呼吸困難、咳嗽和咳痰。慢阻肺分為急性加重期和穩(wěn)定期。雖然慢阻肺的治療取得一定的進(jìn)步，但是慢阻肺患病率和死亡率仍較高，是目前世界第四大死亡原因［2］。王會(huì)仍教授從醫(yī)40余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病，特別是慢阻肺，臨床效果顯著。本人有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將王教授中西醫(yī)結(jié)合治療慢阻肺的方法進(jìn)行總結(jié)，并加以論述。

1 病因病機(jī)與治則

王教授認(rèn)為本病病機(jī)是多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降，依據(jù)其癥狀特點(diǎn)可歸屬于中醫(yī)“肺脹”。

1.1 病因病機(jī)

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈……是動(dòng)則病肺脹滿，膨膨而喘咳?！薄鹅`樞·脹論篇》云：“肺脹者，虛滿而喘咳”?！秲?nèi)經(jīng)》中已明確了肺脹的病因病機(jī)及證候表現(xiàn)。隋·巢元方《諸病源候論·咳逆短氣候》中有“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆，短乏氣也”的論述，此亦點(diǎn)明了肺脹的發(fā)病機(jī)理。王教授認(rèn)為本病的病機(jī)關(guān)鍵是“本虛標(biāo)實(shí)”。

1.1.1 以“肺脾腎虛”為本 王教授認(rèn)為本病的本質(zhì)是肺脾腎虛。肺外合皮毛，主司呼吸，外感六淫從口鼻而入，首先傷肺，致使肺氣郁閉，肺失宣降，氣機(jī)逆亂，出現(xiàn)咳嗽及氣喘；肺虛則清氣難以從口鼻而入，而體內(nèi)濁氣又難以排出，集于胸中，出現(xiàn)喘憋胸悶等癥。肺金為脾土之子，肺氣虛致“子盜母氣”，脾臟亦受損，脾虛則無以運(yùn)化，津液聚而為痰，痰飲又加重氣機(jī)阻滯，使咳嗽氣喘難以消除，痰阻胸間出現(xiàn)胸悶；脾虛則后天不足，水谷不能化生精微，而肺虛不能輸布精微，致使各臟腑器官失于濡養(yǎng)，繼而各臟腑器官功能受損。久病及腎，本病晚期可出現(xiàn)腎虛，腎主納氣，故腎虛者氣不足以吸，臨床表現(xiàn)為呼吸表淺，吸氣費(fèi)力；腎主水液，腎虛可出現(xiàn)水腫、腰膝酸軟等。疾病末期，累及心等其他臟腑，可有心陽虛衰，癥見胸悶、心慌、心悸，甚至心陽暴脫而出現(xiàn)脈微細(xì)、冷汗淋漓，嚴(yán)重者危及生命。然而在本病的發(fā)展過程中，肺脾腎三臟虛損卻無明顯分界，可混合出現(xiàn)，如肺脾兩虛、肺腎兩虛、或肺脾腎三臟同時(shí)虛損。疾病早期以肺氣陰兩虛多見，中晚期肺脾氣陰兩虛多見，或肺脾腎三臟均虛損，末期可有心陰陽兩虛及其他臟器虛損。

1.1.2 以“氣滯、痰飲、血瘀、肺熱”為標(biāo) 王教授認(rèn)為本病以“氣滯、痰飲、血瘀、肺熱”為標(biāo)。外邪從口鼻或皮毛而入，傷及肺臟，或久病耗傷于肺，肺失宣降，氣機(jī)升降失常。清·李用梓《證治匯補(bǔ)·痰證》中有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。脾肺受損，痰濁內(nèi)生，且難去除，使氣機(jī)阻滯；肺脾腎氣虛，無力推動(dòng)血行，出現(xiàn)血瘀；肺脾腎陰虛生內(nèi)熱，或血瘀日久化熱，或氣滯郁久化熱，出現(xiàn)肺熱；熱煎陰液，使痰液黏稠，更難咯出，亦使陰更虛。總之“氣滯、痰飲、血瘀、肺熱”之間會(huì)加重彼此，形成惡性循環(huán)。王教授認(rèn)為臨床上?？沙霈F(xiàn)瘀熱互結(jié)、痰熱郁肺、痰濕蘊(yùn)肺等證。

1.1.3 外感六淫為誘因 王教授認(rèn)為外感六淫會(huì)誘發(fā)本病或加重患者的病情，其中以風(fēng)邪為主，因風(fēng)為百病之長，風(fēng)善行數(shù)變。肺外合皮毛，開竅于鼻，而外感六淫多從口鼻或皮毛而入，故傷及肺臟，肺氣更虛，宣降失常則咳喘不已，久則形成痰、瘀、熱，傷及脾腎。

1.2 治療原則

本病為本虛標(biāo)實(shí)，治療上當(dāng)首辨虛實(shí)。急性加重期多為實(shí)證，或?qū)嵵袏A虛，當(dāng)以瀉實(shí)為主，有祛邪宣肺、降氣化痰、溫陽利水，甚或開竅息風(fēng)之法；穩(wěn)定期多為虛證，或虛中夾實(shí)，當(dāng)以補(bǔ)虛為主，有補(bǔ)肺納腎、養(yǎng)陰潤肺、補(bǔ)益肺脾之分。正氣欲脫時(shí)，當(dāng)回陽救逆，扶正固脫。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 補(bǔ)氣健脾，以絕痰源

本病中晚期多有脾臟虛損，脾虛則無力運(yùn)化，津液聚而為痰，故而脾為生痰之源。臨床上王教授擅用“健脾化濕、補(bǔ)益脾氣”之品達(dá)到杜絕痰源的目的。如茯苓配白術(shù)，前者淡滲利濕，先上行后下降以滋水源；后者味甘善于補(bǔ)益脾氣，性溫長于燥濕健脾，補(bǔ)而不過，燥而不烈；一滲一健，兩藥合用，健脾化濕之力強(qiáng)。再如白扁豆與米仁，前者味甘性微溫，善于健脾化濕，米仁淡滲利濕，甘能補(bǔ)益，滲中有??；兩藥相合，健脾化濕之力明顯。然此類健脾化濕、補(bǔ)益脾氣之品用量不可太過，臨床上當(dāng)根據(jù)患者具體情況掌握劑量。

2.2 宣降相合，以除痰器

肺主宣發(fā)與肅降，宣發(fā)可將津液布散于肌腠皮毛，肅降可使水道通調(diào)，使上源之水下行。若肺失宣降，上焦津液不能通降與布散，便停聚于肺，而化為痰飲。因此王教授認(rèn)為治療肺之痰飲，除“健脾以絕痰源”之外，尚需“宣降并行，以絕痰器”。如前胡、桔梗相配，前者苦辛微寒，歸肺經(jīng)，功于降氣化痰，亦能疏散風(fēng)熱；后者味苦辛性平，長于宣肺祛痰，兼能利咽排膿；兩藥合用，一降一宣，不僅化痰之力強(qiáng)，更能使肺恢復(fù)宣發(fā)肅降，使肺中之痰得除，斷絕痰所藏之地。再如紫蘇子配苦杏仁，前者味辛性溫，不僅能止咳平喘，更能降氣化痰；后者味苦辛性微溫，能宣肺散邪；兩藥相配，一降一宣，宣降之效顯著。

2.3 理氣活血，清肺化痰

《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”指出治痰當(dāng)先理氣，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣虛亦血瘀，故治血瘀當(dāng)先理氣補(bǔ)氣。王教授主張“治痰瘀當(dāng)先治氣”，“氣順則痰除”，“氣行氣足則血行”。此外，外感熱邪或肺陰虛之里熱，煎熬津液，致血瘀痰凝，故治療痰瘀之時(shí)亦當(dāng)清肺。如佛手、陳皮配枳殼，佛手理氣化痰、和胃止嘔；陳皮理氣化痰、健脾燥濕和中；枳殼行氣力極強(qiáng)，能破氣除肺中之積痰；三藥相合，理氣化痰之力強(qiáng)，尤適合伴胸悶、惡心欲嘔的氣滯痰阻之證。再如丹參、川芎與元胡相伍，丹參長于活血祛瘀，作用平和，可去瘀生新，活血而不傷正氣，且性偏寒，尤其適用于瘀熱互結(jié)之證；元胡辛散溫通，能行氣活血；川芎為“血中之氣藥”；三藥合用，行氣活血之力強(qiáng)。另如瓜蔞配浙貝，瓜蔞甘寒而潤，長于清肺化痰，尚能潤燥，尤其適用于肺熱咳喘，即便單用效果亦佳，此外亦能寬胸散結(jié)；浙貝清泄力較強(qiáng)，功于清肺熱化痰飲，尤其用于痰熱郁肺所致肺系疾??；二者合用，清肺化痰之效力強(qiáng)。然此類理氣活血、清肺化痰之藥力道多強(qiáng)，易傷及正氣陰液，因而不宜過猛，臨床應(yīng)用當(dāng)隨機(jī)應(yīng)變。

2.4 補(bǔ)肺脾腎，預(yù)防復(fù)發(fā)

晚期患者多有肺脾腎虛，肺虛不能抵抗外邪，脾虛不能運(yùn)化，腎虛氣不足以吸。因津液輸布賴以“脾氣之散精、肺之宣發(fā)肅降、腎之蒸騰氣化”，故肺脾腎三臟虛損，不僅患者難以抵抗病邪，更易使津液聚而為痰。因而王教授認(rèn)為不論是急性加重期還是穩(wěn)定期，都需要“補(bǔ)肺脾腎、預(yù)防復(fù)發(fā)”，尤其是疾病穩(wěn)定期更需要補(bǔ)益，從而有力抵抗病邪，達(dá)到預(yù)防本病發(fā)作之目的。王教授喜用黨參、黃芪、甘草、山藥、淫羊藿、益智仁等藥。黨參配甘草，前者味甘性平，歸肺脾經(jīng)，專于補(bǔ)益肺脾之氣；后者味甘性微寒，歸脾肺經(jīng)，不僅能補(bǔ)益脾氣，亦能止咳化痰、清熱解毒、調(diào)和藥性；兩藥合用，尤其適用于肺脾氣虛所致之咳喘。山藥味甘性平，歸肺脾腎經(jīng)，能補(bǔ)脾養(yǎng)肺、固腎益精，適用于肺脾腎虛之咳喘證。冬蟲夏草、淫羊藿、肉蓯蓉、益智仁大補(bǔ)腎陽，使腎能納氣，尤其用于腎虛不能納氣。

2.5 回陽救逆，扶陽固脫

終末期患者病情較為嚴(yán)重，可有心陽衰微，甚至陰陽離決。因此王教授認(rèn)為疾病終末期當(dāng)“回陽固脫”，挽救生命。王教授常用四逆湯、參附湯等方，喜用附子、干姜、人參等藥。附子味辛甘性大熱，秉性純陽，藥力頗強(qiáng)，既可助心陽以通脈，補(bǔ)腎陽以益火，挽救散失之元陽；又能散陰寒，利于陽氣恢復(fù)，為“回陽救逆第一藥”；溫?zé)嶂陨心苌⒑雇础８山翢?，入心腎肺經(jīng)，能回陽通脈，治療心腎陽虛、陰寒內(nèi)盛之亡陽厥逆、脈微欲絕，常與附子相須為用，既助附子回陽救逆，又能降低其毒性。人參甘微溫，歸肺脾腎心經(jīng)，能大補(bǔ)元?dú)猓m用于大汗、久病等所致元?dú)馓撁?、氣短神疲、脈微欲絕的危重證候，為“拯危救脫之要藥”。

3 典型醫(yī)案

孫某，男，85歲。煙酒史40余年，2014年11月22日初診?；悸宰枞苑渭膊?0余年。1月前因受涼感冒后咳嗽氣急復(fù)發(fā)并加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，肺功能提示“中度阻塞性通氣功能障礙，彌散功能下降”，胸片示“左下肺少許炎癥”。曾予“拜復(fù)樂、布地奈德、愛全樂”等藥治療未見明顯好轉(zhuǎn)，自行出院，并前來我院診治?；颊甙Y見氣急，動(dòng)則明顯，咳嗽氣急，夜間及清晨尤甚，痰多色黃質(zhì)黏難咯，胸悶，下肢輕度浮腫，腰膝酸軟。質(zhì)胖舌苔薄白膩，脈沉細(xì)。診斷屬中醫(yī)肺脹，辨證外邪侵襲，痰瘀阻肺，治療當(dāng)利水消腫、清肺止咳、化痰平喘、補(bǔ)益脾腎。處方：澤瀉 15 g，豬苓 12 g，茯苓 15 g，炒白術(shù) 12 g，炙桂枝 9 g，葶藶子 9 g，杏仁 10 g，前胡 12 g，地龍 12 g，浙貝 12 g，炙紫苑15 g，金蕎麥30 g，肺形草15 g，魚腥草25 g，三葉青 15 g，太子參 20 g，紅景天 10 g，黃芪 20 g，淫羊藿20 g，肉蓯蓉15 g，虎杖12 g，丹參12 g。加西藥舒利迭、愛全樂。并囑咐患者戒煙限酒，禁食辛辣寒涼傷胃之品及肥甘厚味滋膩礙脾之藥，禁過度運(yùn)動(dòng)。服藥3劑后，咳嗽氣急減輕，浮腫、胸悶亦減。原方去葶藶子、肺形草、三葉青，加南沙參12 g，北沙參12 g，繼服7劑，咳嗽氣急逐漸消失，余癥亦減，病情趨于穩(wěn)定。隨訪半年，未再發(fā)作。

按：慢阻肺屬于中醫(yī)“肺脹”范疇，其發(fā)生多因邪氣犯肺，久則肺虛，痰瘀內(nèi)阻。每因外感六淫而誘發(fā)，并使病情加重。該患者受涼感冒后誘發(fā)宿痰發(fā)作，曾入院治療，仍未見明顯好轉(zhuǎn)，故來求治中醫(yī)。王老認(rèn)為慢阻肺多本虛標(biāo)實(shí)，實(shí)則外邪犯肺、痰瘀內(nèi)阻、痰濕蘊(yùn)肺，致肺失宣降；虛則腎虛于下，水液通調(diào)不利，便有水飲凌心，故而見諸癥。治療當(dāng)利水滲濕、健脾補(bǔ)腎、止咳化痰平喘，方選五苓散加減。方中重用澤瀉，直達(dá)膀胱、滲濕利水；輔以茯苓、豬苓之淡滲，增強(qiáng)利水蠲飲之功；佐以白術(shù)健脾以助運(yùn)化水濕之力；更佐桂枝，一則外解太陽之表、一則溫化膀胱之氣。因本虛較重，故方中選用太子參、黃芪、紅景天、淫羊藿等益腎平喘、補(bǔ)益脾氣。葶藶子辛苦寒，入肺、膀胱、大腸經(jīng)，助澤瀉利水滲濕，并能降氣平喘。金蕎麥、三葉青、紫蘇子、前胡、杏仁、浙貝等清泄肺熱、止咳化痰、降氣平喘。因久病痰瘀內(nèi)阻，故予虎杖、丹參活血化瘀通絡(luò)，諸藥合用，共奏“益氣健脾、祛痰化瘀、補(bǔ)腎利濕、降氣平喘”之效。

4 小結(jié)

王教授認(rèn)為慢阻肺穩(wěn)定期當(dāng)遵循“未病先防”的原則，行補(bǔ)益肺脾、養(yǎng)陰潤肺、補(bǔ)肺納腎之法，達(dá)到“扶正固本、預(yù)防復(fù)發(fā)”的目的；在急性加重期，當(dāng)采用中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行治療，西藥如糖皮質(zhì)激素、β受體激動(dòng)劑、抗生素等，中藥行宣肺平喘、溫陽利水、理氣化痰治療標(biāo)實(shí)。此外，王教授認(rèn)為在治療本病時(shí)，常根據(jù)病人體質(zhì)差異和季節(jié)變化而選方用藥，做到因人而異、因時(shí)而異；并囑患者禁食辛辣傷脾胃之品、肥甘厚味滋膩礙脾之藥，且常鍛煉身體，強(qiáng)健體魄，顧護(hù)正氣。王教授通過這些方法治療慢阻肺取得良好的療效。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）［J］.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2013，6（2）：67-80.

［2］張建華.慢性阻塞性肺疾病研究進(jìn)展［J］.首都醫(yī)藥，2014（16）：18-19.