李儲(chǔ)忠，劉春暉，宗緒毅，桂松柏，白吉偉，曹磊，王新生(北京市神經(jīng)外科研究所，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京100050)

28例腦囊蟲(chóng)病手術(shù)治療方法及效果分析

李儲(chǔ)忠，劉春暉，宗緒毅，桂松柏，白吉偉，曹磊，王新生
(北京市神經(jīng)外科研究所，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京100050)

摘要:目的總結(jié)腦囊蟲(chóng)病的手術(shù)治療方法，并分析治療效果。方法腦囊蟲(chóng)病患者28例，采用開(kāi)顱顯微鏡下囊蟲(chóng)摘除術(shù)治療6例、腦室-腹腔分流術(shù)( VP)治療6例、第三腦室底造瘺術(shù)( ETV)治療14例、單純行內(nèi)鏡下腦室囊蟲(chóng)摘除2例。術(shù)后隨訪，觀察治療效果。結(jié)果術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染2例、頭痛6例、一過(guò)性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹2例、硬膜下積液1例、腦積水加重1例。出院后23例經(jīng)12～84個(gè)月隨訪，臨床癥狀、體征改善19例，無(wú)變化3例，死亡1例。采用開(kāi)顱顯微鏡下囊蟲(chóng)摘除及單純行內(nèi)鏡下腦室囊蟲(chóng)摘除患者的臨床癥狀、體征均改善。行VP治療的6例患者中，2例因分流管梗阻需再次手術(shù)治療;行ETV治療的14例患者中，6例因腦積水導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，癥狀緩解不理想，再次行VP治療;再次治療后癥狀、體征均改善。結(jié)論腦囊蟲(chóng)病根據(jù)囊蟲(chóng)部位及臨床、影像學(xué)表現(xiàn)個(gè)性化選擇手術(shù)治療方案的治療效果較好。

關(guān)鍵詞:囊蟲(chóng)病;腦囊蟲(chóng)病;囊蟲(chóng)摘除術(shù);腦室-腹腔分流術(shù);第三腦室底造瘺術(shù)

Surgical treatment and effect analysis of neurocysticercosis in 28 cases

LI Chu-zhong，LIU Chun-hui，ZONG Xu-yi，GUI Song-bai，BAI Ji-wei，CAO lei，WANG Xin-sheng
( Beijing Neurosurgical Institute，Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100050，China)

Abstract:Objective To summarize the surgical treatment methods of the intracranial neurocysticercosis and to analyze the therapeutic effect.Methods Twenty-eight patients with intracranial neurocysticercosis who received surgeries were analyzed，including 6 cases of microscopic resection of cysticercosis，6 cases of ventriculoperitoneal ( VP) shunt，14 cases of third ventriculostomy ( ETV) and 2 endoscopic resection of cysticercosis.All patients were followed up and the therapeutic effect was observed.Results The perioperative complications were found，including 2 cases of intracranial infection，6 cases of headache，2 cases of transient oculomotor paralysis，1 case of subdural effusion and 1 case of heavy hydrocephalus.After a follow-up of 23 patients for 12-84 months，the clinical symptomatic improvement occurred in 19 cases，no change in 3 cases and 1 case of death.The clinical symptoms and signs were improved in patients who received microscopic resection of cysticercosis or simple endoscopic resection of cysticercosis.In the 6 patients receiving VP，2 patients had to receive another operation because of shunt obstruction.In the 14 patients receiving ETV，6 patients received VP shunts suffering from deterioration of hydrocephalus symptoms，and the symptoms and signs were improved after the second treatment.Conclusions According to the area of intracranial neurocysticercosis，clinical and imaging manifestations，the personalized choice of the surgical methods has the good effect.

Key words:cysticercosis; neurocysticercosis; resection of cysticercosis; ventriculoperitoneal shunt; third ventriculostomy

腦囊蟲(chóng)病是由豬肉絳蟲(chóng)的幼蟲(chóng)囊尾蚴寄生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的疾病，是我國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲(chóng)病中最常見(jiàn)的一種，臨床表現(xiàn)多樣，常引起嚴(yán)重病變，甚至危及生命。腦囊蟲(chóng)病治療方式多樣［1～3］，應(yīng)根據(jù)囊蟲(chóng)部位、臨床癥狀、腦室腦池通暢情況等個(gè)性化選擇治療方案。外科手術(shù)是治療腦囊蟲(chóng)病的主要方法，其主要目的在于處理囊蟲(chóng)占位效應(yīng)和腦積水癥狀［4］。2008年1月～2014年2月，我們采用手術(shù)治療腦囊蟲(chóng)病28例，現(xiàn)將手術(shù)方法、效果及隨訪結(jié)

果報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1基本資料腦囊蟲(chóng)病患者28例，均行頭顱CT 和(或) MRI掃描明確診斷。其中男21例，女7例;年齡9～65歲，平均39.5歲;病程2周～30年，平均73.2個(gè)月。臨床表現(xiàn)為不同程度頭痛、頭暈、惡心、嘔吐18例，共濟(jì)失調(diào)5例，癲癇發(fā)作8例，精神異常和癡呆5例，視力下降6例。24例合并不同程度腦積水。根據(jù)囊蟲(chóng)部位分為腦實(shí)質(zhì)型3例、腦池和蛛網(wǎng)膜下腔型7例、腦室型6例、混合型12例。既往行后正中開(kāi)顱囊蟲(chóng)摘除術(shù)1例，行腦室-腹腔分流術(shù)( VP) 2例。

1.2手術(shù)方法本組28例均行手術(shù)治療，根據(jù)個(gè)體差異選擇不同手術(shù)方法，手術(shù)均在神經(jīng)內(nèi)鏡下進(jìn)行。①采用開(kāi)顱顯微鏡下囊蟲(chóng)摘除術(shù)治療6例: 3例考慮腫瘤性病變; 1例第四腦室囊蟲(chóng); 2例累及側(cè)裂池、前縱裂池，有占位癥狀。根據(jù)囊蟲(chóng)部位選擇開(kāi)顱方式。②采用VP治療6例:單純行VP治療3例，其中1例曾行后正中開(kāi)顱第四腦室囊蟲(chóng)摘除術(shù)，術(shù)后腦積水; 2例術(shù)前影像學(xué)示基底池狹窄。內(nèi)鏡下囊蟲(chóng)摘除+ VP治療3例，其中2例病變位于側(cè)腦室; 1例曾行VP，予以更換已堵塞分流管。手術(shù)均采用側(cè)腦室額角或枕角-腹腔分流。首先額部或枕部顱骨鉆孔，然后取臍上中線旁腹直肌直切口，穿刺皮下隧道，埋設(shè)分流管;再切開(kāi)硬膜，穿刺腦室，置入腦室端分流管，連接并固定腦室端分流管后打開(kāi)腹腔，置入腹腔端分流管。③采用第三腦室底造瘺術(shù)( ETV)治療14例:未累及腳間池和橋前池的腦室、腦池和腦實(shí)質(zhì)混合型7例，累及腳間池和橋前池7例。其中ETV +內(nèi)鏡下囊蟲(chóng)摘除術(shù)13例，均為合并腦室擴(kuò)張患者;單純行ETV治療1例，囊蟲(chóng)位于四疊體池、小腦上池、CPA分池，難以同期手術(shù)摘除囊蟲(chóng)。5例應(yīng)用硬性內(nèi)鏡，9例應(yīng)用硬性內(nèi)鏡+軟性內(nèi)鏡。術(shù)中首先在內(nèi)鏡下探查側(cè)腦室;然后行透明隔造瘺探查對(duì)側(cè)側(cè)腦室;再通過(guò)室間孔繼續(xù)探查第三腦室，并行ETV;然后通過(guò)瘺口觀察基底池;最后探查第三腦室后部，觀察導(dǎo)水管上口，通過(guò)擴(kuò)大的導(dǎo)水管上口探查第四腦室。硬性內(nèi)鏡和軟性內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，首先應(yīng)用硬性內(nèi)鏡完成上述操作;然后應(yīng)用軟鏡進(jìn)行全腦室探查，并通過(guò)第四腦室側(cè)孔探查CPA池，摘除剩余囊蟲(chóng)。術(shù)中均應(yīng)用乳酸林格液間斷沖洗。④單純行內(nèi)鏡下腦室囊蟲(chóng)摘除2例:囊蟲(chóng)均位于一側(cè)側(cè)腦室，其余腦室無(wú)擴(kuò)張。

1.3圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期給予抗癲癇藥物、激素等對(duì)癥支持治療，無(wú)死亡患者。術(shù)中及術(shù)后1天常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后當(dāng)晚常規(guī)復(fù)查頭顱CT，出院前復(fù)查頭顱MRI。術(shù)后病情穩(wěn)定1個(gè)月后，開(kāi)始行驅(qū)蟲(chóng)治療。驅(qū)蟲(chóng)方案:阿苯達(dá)唑18 mg/( kg·d)，10 d為1個(gè)療程，視病情重復(fù)2～3個(gè)療程。

1.4隨訪術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間截止至2015年2月參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)判斷臨床癥狀、體征改善情況［1，2］。

2　手術(shù)效果及隨訪結(jié)果

術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染2例、頭痛6例、一過(guò)性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹2例、硬膜下積液1例。1例ETV +內(nèi)鏡下囊蟲(chóng)摘除術(shù)后腦積水加重，術(shù)后7 d行VP，術(shù)后感染，經(jīng)抗感染治療、腰大池置管引流并鞘內(nèi)給藥治療1個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院。出院后23例經(jīng)12～84個(gè)月隨訪，臨床癥狀、體征改善19例，無(wú)變化3例，死亡1例(外院行CPA囊蟲(chóng)摘除術(shù)后圍手術(shù)期死亡，具體死亡原因不詳)。

采用開(kāi)顱顯微鏡下囊蟲(chóng)摘除及單純行內(nèi)鏡下腦室囊蟲(chóng)摘除患者的臨床癥狀、體征均改善。6例行VP治療患者中，2例因分流管梗阻需再次手術(shù)治療。14例行ETV治療患者中，6例因腦積水導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，癥狀緩解不理想，再次行VP治療;其中7例未累及腳間池和橋前池的腦室、腦池和腦實(shí)質(zhì)混合型腦囊蟲(chóng)病患者中，僅1例需要再次手術(shù)治療7例累及腳間池和橋前池的腦囊蟲(chóng)病患者中，有5例需再次手術(shù)治療，再次治療后癥狀、體征均改善。

3　討論

腦囊蟲(chóng)病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的寄生蟲(chóng)病按照囊蟲(chóng)發(fā)生部位可分為腦實(shí)質(zhì)型、腦池和蛛網(wǎng)膜下腔型、腦室型、混合型。腦實(shí)質(zhì)型腦囊蟲(chóng)病首選藥物治療，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)腦實(shí)質(zhì)型腦囊蟲(chóng)病治療指南推薦，阿苯達(dá)唑聯(lián)合地塞米松或潑尼松治療成人或兒童神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲(chóng)病，既可降低活動(dòng)性病灶數(shù)量( B級(jí)證據(jù))，又可減少長(zhǎng)期癇性發(fā)作( B級(jí)證據(jù))［5］。但對(duì)于有占位癥狀的患者，需手術(shù)切除病變后再行驅(qū)蟲(chóng)治療。本組因占位癥狀而行開(kāi)顱顯微手術(shù)切除的腦實(shí)質(zhì)型腦囊蟲(chóng)病患者，術(shù)前疑診腫瘤性病變，病理確診腦囊蟲(chóng)，術(shù)后行驅(qū)蟲(chóng)治療效果良好。開(kāi)顱顯微手術(shù)切除同樣適用于有占位癥狀的腦池、蛛網(wǎng)膜下腔型腦囊蟲(chóng)病，或者囊蟲(chóng)位于第四腦室、小腦上池等神經(jīng)內(nèi)鏡難以到達(dá)部位的患者。

腦室、腦池型腦囊蟲(chóng)病易合并腦積水［6，7］。因?yàn)槟蚁x(chóng)位于腦室或腦池中，阻斷了腦脊液的循環(huán)通路，或因?yàn)槟蚁x(chóng)壞死誘發(fā)腦室炎或蛛網(wǎng)膜炎癥合并腦積水。對(duì)于腦室型腦囊蟲(chóng)病，美國(guó)微生物學(xué)會(huì)指南建議該類型伴有腦積水時(shí)首選神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)取

蟲(chóng)［8］。本組腦室型囊蟲(chóng)病均選擇在藥物治療前行內(nèi)鏡下取蟲(chóng)+ ETV。在藥物治療前取蟲(chóng)可以減少藥物治療后蟲(chóng)體死亡導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，尤其是導(dǎo)水管附近或第四腦室出口附近囊蟲(chóng)，其死亡導(dǎo)致瘢痕形成可引起中腦導(dǎo)水管狹窄或腦室出口狹窄，加重腦積水。因此，取蟲(chóng)的同時(shí)行ETV可以重建腦脊液循環(huán)通路，治療腦積水。術(shù)中應(yīng)行全腦室及基底池探查，以免遺漏因?yàn)槟X脊液壓力變化而移位的囊蟲(chóng)［9］。對(duì)于第四腦室內(nèi)囊蟲(chóng)探查應(yīng)當(dāng)格外小心，術(shù)前應(yīng)行頭顱MRI檢查，只有室間孔、導(dǎo)水管擴(kuò)張或第四腦室管膜沒(méi)有強(qiáng)化的患者，方可考慮囊蟲(chóng)探查及摘除;術(shù)中在通過(guò)導(dǎo)水管時(shí)應(yīng)避免損傷周?chē)匾慕Y(jié)構(gòu)［9］。本組9例首先應(yīng)用硬性內(nèi)鏡探查腦室并行ETV和透明隔造瘺，然后應(yīng)用軟性內(nèi)鏡進(jìn)行全腦室探查，軟鏡在探查腦室時(shí)可減少對(duì)腦組織的牽拉，同時(shí)可探查硬性內(nèi)鏡難以到達(dá)的雙側(cè)腦室枕角、顳角及第四腦室。但軟鏡成像清晰度低于硬鏡，同時(shí)操作通道細(xì)長(zhǎng)，進(jìn)出器械及沖水效率低，僅能應(yīng)用低功率的單極電凝，對(duì)于術(shù)中出血等特殊情況的處理較為困難，硬性內(nèi)鏡和軟性內(nèi)鏡的聯(lián)合應(yīng)用能夠提高手術(shù)效率。

截止到2015年2月，本組14例ETV治療中8例效果較好，治療有效率低于ETV治療腦積水手術(shù)的總體有效率［10～12］，其中7例累及腳間池和橋前池的腦室、腦池和腦實(shí)質(zhì)混合型囊蟲(chóng)病患者中僅1例需要再次手術(shù)治療，但7例累及腳間池和橋前池的腦囊蟲(chóng)病患者中有5例需再次手術(shù)治療。主要原因是腳間池和橋前池作為第三腦室底瘺口腦脊液流動(dòng)的主要通道，如有囊蟲(chóng)存在，容易導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔粘連，即使當(dāng)時(shí)囊蟲(chóng)摘除干凈，但再次粘連的可能性仍較普通腦積水高。因此，對(duì)于累及腳間池和基底池的腦囊蟲(chóng)病，行VP解決腦積水癥狀是可行的，尤其是術(shù)前影像學(xué)所見(jiàn)腳間池和基底池狹窄甚至閉塞，ETV治療很難有效的患者。對(duì)于腦室內(nèi)粘連的患者，如單純行內(nèi)鏡手術(shù)打通分隔，一旦腦室縮小容易再次粘連，導(dǎo)致手術(shù)失敗;應(yīng)內(nèi)鏡下摘除囊蟲(chóng)、打通腦室內(nèi)分隔，同時(shí)在梗阻的顳角和枕角等部位放置分流管。

分流手術(shù)并發(fā)癥較多，如分流管梗阻、過(guò)度引流、裂隙腦室綜合征、硬膜下血腫等。腦囊蟲(chóng)病患者腦脊液的蛋白水平因炎癥存在而顯著升高，容易導(dǎo)致分流管堵塞。文獻(xiàn)報(bào)道，腦囊蟲(chóng)導(dǎo)致的繼發(fā)性腦積水因分流管梗阻需要更換分流管者十分常見(jiàn)，且其50%以上的圍手術(shù)期并發(fā)癥與更換分流管有關(guān)［8］。另外，腦囊蟲(chóng)病患者因反復(fù)發(fā)作的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致基底池、蛛網(wǎng)膜下腔閉塞，腦順應(yīng)性下降，對(duì)于顱壓的耐受性差，選用可調(diào)壓分流管能提高分流有效率。本組1例曾行VP，更換已堵塞分流管后癥狀好轉(zhuǎn)。

開(kāi)顱顯微手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，主要風(fēng)險(xiǎn)在于處理第四腦室病變時(shí)對(duì)腦干的損傷。內(nèi)鏡下手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)是血管損傷，如透明隔前靜脈、丘紋靜脈、基底動(dòng)脈及其分支等，尤其是ETV時(shí)可能損傷基底動(dòng)脈而導(dǎo)致嚴(yán)重后果［13～15］。探查第四腦室病變時(shí)，內(nèi)鏡向后方探查，易挫傷室間孔周?chē)o脈引起出血。因此，對(duì)于需同時(shí)行ETV和第三腦室后病變活檢的患者，腦室穿刺點(diǎn)應(yīng)適當(dāng)前移，以兼顧ETV和活檢操作。因?yàn)槟X室炎、腦膜炎的存在，囊蟲(chóng)與周?chē)窠?jīng)、血管等常存在粘連，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，切不可盲目牽拉分離囊蟲(chóng)術(shù)后所有患者需給予后續(xù)藥物驅(qū)蟲(chóng)治療，治療期間蟲(chóng)體死亡后可引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致癥狀加重，如頻繁的癲癇發(fā)作、顱內(nèi)壓增高等，需要給予抗癲癇及激素抗炎等對(duì)癥治療。

總之，治療腦囊蟲(chóng)病應(yīng)根據(jù)囊蟲(chóng)部位及患者臨床、影像學(xué)表現(xiàn)個(gè)性化地選擇手術(shù)方式和治療方案神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療合并腦積水的腦囊蟲(chóng)病患者有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在對(duì)腦室系統(tǒng)及基底池探查取蟲(chóng)的同時(shí)治療腦積水，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可減少分流管的放置率，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

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收稿日期:( 2015-01-12)

通信作者:王新生，E-mail: xshwang@126.com

基金項(xiàng)目:衛(wèi)生部科教司衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(xiàng)資助項(xiàng)目( 200902004)。

文章編號(hào):1002-266X( 2015) 32-0037-04

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R532.33

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.32.014