及松潔，田偉，姜旭，周一新

(北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)線位置變化及其與膝關(guān)節(jié)臨床功能的關(guān)系

及松潔，田偉，姜旭，周一新

(北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

目的 觀察全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)后關(guān)節(jié)線(JL)位置改變，探討其與膝關(guān)節(jié)臨床功能的關(guān)系。方法 接受單側(cè)TKA治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者89例(89膝)，手術(shù)均采用GENESISⅡ后穩(wěn)定型假體。分別測量手術(shù)前后JL位置，計算JL位置改變程度；評估手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)KSS評分、膝關(guān)節(jié)功能KSS評分、Feller髕骨評分，分析TKA后JL改變范圍與臨床功能評分的關(guān)系。結(jié)果 術(shù)后隨訪假體生存率為100%(89/89)，膝關(guān)節(jié)正位及側(cè)位X線片均未顯示影像學(xué)松動，膝關(guān)節(jié)KSS評分、功能評分、活動度及Feller髕骨評分均較術(shù)前增加(P均<0.01)；手術(shù)前后JL改變≤4 mm患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)KSS評分、功能評分、活動度及Feller髕骨評分均高于JL改變>4 mm患者(P<0.05或<0.01)。JL改變≤4 mm患者Feller髕骨評分與JL改變程度沒有相關(guān)性(r=-0.162，P=0.205)，JL改變>4 mm患者Feller髕骨評分與JL改變程度呈負相關(guān)(r=-0.724，P=0.000)。結(jié)論 采用后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體的初次TKA患者術(shù)后JL改變>4 mm對于膝關(guān)節(jié)功能有影響，JL改變程度與伸膝裝置功能呈負相關(guān)。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)線

研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)線(JL)位置的恢復(fù)對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)后關(guān)節(jié)活動度、臨床療效和假體生存率均有影響[1]。JL抬高會導(dǎo)致髕骨低位，造成伸膝裝置緊張，伸膝遲滯，增加髕股關(guān)節(jié)的接觸應(yīng)力，導(dǎo)致膝前痛；髕骨可能會與脛骨假體發(fā)生撞擊，增加假體磨損，出現(xiàn)伸膝裝置失效以及膝關(guān)節(jié)中度屈曲位不穩(wěn)定[2]。JL降低時髕骨高位，髕韌帶過長使髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，髕骨和股骨滑車接觸面積減少而接觸應(yīng)力增加，也會導(dǎo)致膝前痛。目前，對TKA后JL改變與臨床功能之間的相關(guān)性研究多基于體外生物力學(xué)試驗[3]，缺乏與臨床隨訪結(jié)果結(jié)合的研究。本研究觀察TKA后JL位置的改變，探討其與膝關(guān)節(jié)臨床功能的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為骨關(guān)節(jié)炎；②均為初次行TKA，使用Smith-Nephew公司GENESISⅡ后穩(wěn)定型假體；③手術(shù)采取膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，未置換髕骨；④無神經(jīng)肌肉性疾患，既往未接受過關(guān)節(jié)內(nèi)注射或手術(shù)等相關(guān)治療；⑤手術(shù)由同一位高年資醫(yī)生完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有膝關(guān)節(jié)感染或手術(shù)史；②合并其他神經(jīng)肌肉疾??；③類風(fēng)濕或其他炎性關(guān)節(jié)病。選取2009年1月～2011年12月北京積水潭醫(yī)院矯形骨科接受單側(cè)TKA治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者89例，共89膝，均符合以上納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。其中，男17例、女72 例，病變位于左側(cè)48例、右側(cè)41例，年齡41～79(65.1±7.0)歲。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，留置股神經(jīng)管阻滯麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛。手術(shù)全過程在止血帶下完成，止血帶壓力300 mmHg。止血帶加壓前15 min靜脈小壺應(yīng)用氨甲環(huán)酸，劑量為15 mg/kg。膝前正中縱行切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路切開關(guān)節(jié)囊，向外推移髕骨，顯露關(guān)節(jié)腔。切除部分滑膜及髕下脂肪墊，按照GENESISⅡ假體要求對股骨側(cè)及脛骨側(cè)進行截骨。截骨按照股骨遠端、脛骨近端、股骨前后髁順序完成。股骨側(cè)采用髓內(nèi)定位，股骨遠端外翻6°截骨。脛骨采用髓外定位，冠狀面水平矢狀面后傾3°截骨。股骨使用后參考器械測量大小后，行股骨前后髁截骨。根據(jù)患者情況松解內(nèi)、外側(cè)軟組織及后關(guān)節(jié)囊以取得平衡。安放假體試模，復(fù)位后檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，無拇指試驗檢驗髕骨軌跡，根據(jù)情況進行相應(yīng)調(diào)整。骨水泥固定假體?；颊呔催M行髕骨置換而給予髕骨面修整。關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置1根12 G引流管，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔后在腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸1 g。PDSⅡ線連續(xù)縫合肌層及腱膜層，可吸收線縫合皮下組織，皮膚縫合器縫合皮膚。加壓包扎。術(shù)后12 h皮下注射低分子肝素鈉2 500 U，術(shù)前0.5 h至術(shù)后48 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后第1天要求患者床上進行下肢肌肉主動等長收縮，應(yīng)用下肢氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動器防止血栓形成。術(shù)后24～48 h拔出引流管，給予第1次直腿抬高主被動結(jié)合功能鍛煉。復(fù)查X線片后鼓勵患者助歩器輔助下地行走。術(shù)后14 d拆線，4周后完全負重行走。

1.2.2 評估指標(biāo) 隨訪30～46個月、平均38.8個月。術(shù)前和術(shù)后隨訪時膝關(guān)節(jié)及其功能依據(jù)KSS評分進行評價，髕股關(guān)節(jié)狀況依據(jù)Feller髕骨評分進行評價。使用Sonialvision SafineⅡ(島津，日本)大平板多功能數(shù)字化斷層系統(tǒng)拍攝標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)正位和側(cè)位X線平片，并準(zhǔn)確控制放大率為110%，評估放射學(xué)上有無假體松動的表現(xiàn)。使用Digimizer 4.2.6圖像測量分析軟件對圖像進行測量。采用Hofmann建議的方法測量JL[4]，見圖1。為消除測量產(chǎn)生的誤差，每個測量過程均重復(fù)3次，取其均值。所有復(fù)查評分和影像學(xué)資料分析工作由同一名醫(yī)師完成。

注：A為術(shù)前，B為術(shù)后。股骨內(nèi)髁和股骨外髁關(guān)節(jié)面最遠端的連線即JL；箭頭為股骨內(nèi)側(cè)髁干骺段骨皮質(zhì)拐點處即為股內(nèi)收肌結(jié)節(jié)位置，在此處向關(guān)節(jié)面水平線做垂線L；術(shù)前長度為L1，術(shù)后長度為L2，ΔL=L1-L2，即術(shù)后JL位置變化，ΔL/110%即JL改變的準(zhǔn)確值。

圖1 膝關(guān)節(jié)X線光片測量JL示意圖

2 結(jié)果

TKA術(shù)后隨訪假體生存率為100%(89/89)，膝關(guān)節(jié)正位及側(cè)位X線片中沒有影像學(xué)松動表現(xiàn)。

2.1 TKA前后膝關(guān)節(jié)臨床功能評分比較 見表1。

2.2 TKA前后膝JL水平及其膝關(guān)節(jié)臨床功能評分比較 手術(shù)前后膝JL改變?yōu)?6.0～11.0(2.6±4.0)mm。JL升高71例，升高水平為0.3～11.0(4.2±2.6)mm，其中49例升高≤4 mm、22例升高>4 mm；JL下降18例，下降水平為-1.4～-6.0(-3.6±1.2)mm，其中14例降低≤4 mm、4例降低>4 mm。JL改變≤4 mm、>4 mm患者手術(shù)前后臨床功能評分比較，見表2。

注：與術(shù)前比較，*P<0.01。

注：與同一JL改變程度術(shù)前比較，#P<0.01；與JL改變≤4 mm患者術(shù)后比較，*P<0.05，△P<0.01。

2.3 手術(shù)前后膝JL改變水平與膝關(guān)節(jié)臨床功能評分的關(guān)系 JL改變≤4 mm者Feller評分與JL改變程度沒有相關(guān)性(r=-0.162，P=0.205)；JL改變>4 mm者Feller評分與JL改變程度呈負相關(guān)(r=-0.724，P=0.000)。

3 討論

目前，JL的測量方法沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。股骨內(nèi)髁、股骨外髁、腓骨頭、脛骨結(jié)節(jié)和髕骨下極都是測量中經(jīng)常用到的解剖參考標(biāo)志。Hofmann等[4]提出的方法是測量從股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)至股骨遠端關(guān)節(jié)面的距離，Wyss等[5]建議參考腓頭，萬連平等[6]描述了參考脛骨結(jié)節(jié)的方法，Mason等[7]參考髕骨的位置。腓骨頭和脛骨結(jié)節(jié)的穩(wěn)定性一直被質(zhì)疑，有研究者認(rèn)為其有很大的變異性[8,9]。Maderbacher等[10]認(rèn)為，股骨內(nèi)髁和收肌結(jié)節(jié)是測量膝JL最為準(zhǔn)確的解剖標(biāo)志，而且不受膝關(guān)節(jié)屈伸位置的影響。由于股骨內(nèi)髁在TKA后有可能受關(guān)節(jié)假體影響而增加準(zhǔn)確測量的困難，因此本研究中采用股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)這一相對準(zhǔn)確的解剖標(biāo)志。

Yang等[12]研究認(rèn)為，TKA后膝JL升高例數(shù)多于下降例數(shù)，膝JL升高>5 mm就會影響膝關(guān)節(jié)臨床功能。Selvarajah等[13]分析了76例應(yīng)用旋轉(zhuǎn)平臺、后交叉韌帶保留型膝關(guān)節(jié)假體置換患者，隨訪2.5 a，膝JL平均升高1 mm(-11～10 mm)，而JL位置變化不同的病例術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能并無差異。本研究中TKA術(shù)后膝JL水平改變-6.0～11.0(2.6±4.0)mm，JL升高71例、下降18例，由此可見，TKA術(shù)后膝JL升高比降低更為常見。

TKA后膝前痛的主要原因是髕股關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力增高造成軟骨下骨內(nèi)壓增高，以及髕骨軌跡不良造成的髕周軟組織病變[14]。TKA后膝JL改變使髕股關(guān)節(jié)正常的對應(yīng)關(guān)系發(fā)生變化，改變了髕韌帶、股四頭肌肌腱的受力狀態(tài)，進而影響伸膝裝置組織張力及膝關(guān)節(jié)活動度[15]。TKA后JL抬高，髕股關(guān)節(jié)接觸位置上移，髕骨傾斜角增大，影響伸膝裝置的正常作功[16]，造成髕骨低位，髕骨關(guān)節(jié)壓力增高[17]，髕骨下極可能與脛骨部件發(fā)生撞擊[16]。Sharma等[18]研究發(fā)現(xiàn)，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)的應(yīng)力和股四頭肌肌張力有很強的相關(guān)性。膝JL改變會影響伸膝裝置張力、髕股關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力，從而增加膝前痛和髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥。正常膝關(guān)節(jié)屈曲時髕骨更深的下沉到股骨髁間，減小髕韌帶張力可能有助于易化術(shù)后膝關(guān)節(jié)高屈曲活動。膝JL改變使髕骨無法很好的下沉，即無法發(fā)生“髕骨捕獲”，從而影響TKA后膝關(guān)節(jié)活動度。Powers等[19]研究表明，膝JL升高>4 mm的膝關(guān)節(jié)屈曲時髕股關(guān)節(jié)壓力增高。萬連平等[6]隨訪研究也認(rèn)為JL改變>4 mm時對臨床功能會產(chǎn)生影響。在本研究中，手術(shù)前后JL改變≤4 mm者術(shù)后膝關(guān)節(jié)KSS評分、功能評分、活動度及Feller髕骨評分均高于JL改變>4 mm者；進一步證明膝JL改變>4 mm影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)臨床功能。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后JL改變≤4 mm者Feller評分與JL改變程度沒有相關(guān)性；JL改變>4 mm者Feller評分與JL改變程度呈負相關(guān)，說明JL改變程度越大，術(shù)后Feller評分越低，伸膝裝置的功能越差。

研究發(fā)現(xiàn)，最容易造成JL升高的原因是術(shù)中股骨遠端截骨過多，尤其術(shù)前存在屈曲畸形時，軟組織松解不夠徹底，依靠股骨遠端增加截骨量來糾正畸形，就會出現(xiàn)JL升高。常見的JL下降的原因是術(shù)中脛骨近端截骨過度。脛骨平臺畸形嚴(yán)重甚至有骨缺損時，為了消除缺損盲目增加脛骨側(cè)截骨量，就會出現(xiàn)JL下降。在大多數(shù)TKA器械中，股骨遠端和脛骨近端的截骨模塊大部分都是以2 mm為1個檔調(diào)節(jié)。根據(jù)本研究結(jié)果，在股骨和脛骨截骨時，即使需要追加截骨量，也盡量不要超過2次，從而保證JL的變化不超過4 mm。

綜上所述，TKA后膝JL變化>4 mm時對術(shù)后臨床功能有影響，應(yīng)該盡量避免術(shù)后JL變化超過4 mm。因此，術(shù)前要認(rèn)真進行TKA設(shè)計，通過測量計算截骨量和適合的假體型號，為手術(shù)提供參考，避免術(shù)中出現(xiàn)重大偏差；截骨時應(yīng)該嚴(yán)格按照截骨模板進行；對于畸形較重的患者，應(yīng)該盡量去除關(guān)節(jié)周圍骨贅和軟組織松解，必要時再進行少量追加截骨，增加的截骨量不要超過4 mm。但本研究病例數(shù)較少，隨訪時間較短，而且只研究了后穩(wěn)定型一種假體，結(jié)果還有待進一步論證。

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在市場競爭越來越激烈的當(dāng)下，企業(yè)需要根據(jù)社會發(fā)展不斷調(diào)整自身現(xiàn)代化步伐，要善于利用計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進行創(chuàng)新性的管理。在企業(yè)人員的管理方面，應(yīng)充分利用計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，對在職人員的信息做好登記，存儲在相關(guān)的檔案中進行保存。及時利用網(wǎng)絡(luò)對外發(fā)布招聘信息，擴大企業(yè)的人才隊伍。此外，將計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用于企業(yè)的信息交流，實現(xiàn)各種通知、決策、信息資源的內(nèi)部傳遞，避免了人工傳達的偏差。各部門之間可以有效實現(xiàn)資源的互通互享，加強各部門之間的交流與合作，維持企業(yè)長久穩(wěn)定的發(fā)展。

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Relationship between changes in joint line position of knee and clinical function after TKA

JISong-jie,TIANWei,JIANGXu,ZHOUYi-xin

(TheFourthClinicalCollegeofPekingUniversity,BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China)

Objective To observe the changes of the knee joint line position after total knee arthroplasty (TKA), and to investigate the relationship with the clinical features. Methods Eighty-nine patients who

TKA were selected randomly. Posterior stabilized prosthesis (GENESISⅡ) was used in all patients. According to the method recommended by Hofmann, the distance between adductor tubercle of femur and distal line of femoral condylar which represented the joint line position was recorded. Pre-and post-operative knee joint line was measured, and the changes of pre-and post-operative knee joint line were calculated. The KSS and Feller scores were used to assess pre-and post-operative knee and knee extension apparatus function. The correlations between the changes of joint line and Feller scores were analyzed. Results The implant survival rate was 100% (89/89) during the postoperative follow-up. The anteroposterior and lateral X-ray of knee did not show radiographic loosening, and the knee KSS, function, mobility and Feller patellar scores increased as compared with that preoperative (allP<0.01). The knee KSS, function, mobility and Feller patellar scores were higher in the patients whose JL level changes ≤4 mm than those whose JL>4 mm (P<0.05 orP<0.01). The Feller patellar scores in patients whose JL changes ≤4 mm was not related with the altitude of changed JL (r=-0.162,P=0.205); while the Feller patellar scores in patients whose JL changes >4 mm was negatively correlated with the altitude of changed JL (r=-0.724,P=0.000). Conclusions The joint line changed within 4 mm in patients who underwent TKA for the first time by using posterior stabilized prosthesis may result in a better knee joint function after TKA. The joint line change is negatively correlated with knee extension apparatus function.

total knee arthroplasty; knee; joint line

國家自然科學(xué)基金資助項目(81472139)。

及松潔(1980-)，男，主治醫(yī)師，研究方向為髖膝踝關(guān)節(jié)外科治療。E-mail: jisongjie@gmail.com

田偉(1959-)，男，主任醫(yī)師，教授，研究方向為上頸椎的不穩(wěn)定手術(shù)治療、脊柱側(cè)彎的矯正及各種脊柱微創(chuàng)手術(shù)。E-mail: tianweijst@vip.163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.12.003

R684.3

A

1002-266X(2015)12-0010-04

2014-12-22)