王志強(qiáng)，于文浩，孟昭英，牛朋彥，張靜(邯鄲市第一醫(yī)院，河北邯鄲056002)

經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)治療復(fù)發(fā)性椎間盤源性下腰痛的臨床療效

王志強(qiáng)，于文浩，孟昭英，牛朋彥，張靜
(邯鄲市第一醫(yī)院，河北邯鄲056002)

摘要:目的探討經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(TLIF)治療復(fù)發(fā)性椎間盤源性下腰痛的臨床療效。方法應(yīng)用TLIF治療32例復(fù)發(fā)性椎間盤源性下腰痛患者，采用視覺模擬法(VAS)評(píng)分評(píng)估術(shù)后疼痛緩解情況，Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)臨床療效，Suk方法評(píng)價(jià)植骨融合情況。結(jié)果32例患者隨訪時(shí)間14～38個(gè)月、平均25.1個(gè)月。術(shù)前VAS評(píng)分、ODI評(píng)分與術(shù)后1年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。臨床療效優(yōu)27例、良5例。術(shù)后1年按照Suk標(biāo)準(zhǔn)判斷均達(dá)椎間骨性融合。結(jié)論TLIF創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效好，是病程長(zhǎng)、癥狀重、保守治療或介入治療效果不佳椎間盤源性下腰痛患者的有效治療方法。

關(guān)鍵詞:椎間盤源性下腰痛，復(fù)發(fā)性;經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù);視覺模擬法; Oswestry功能障礙指數(shù)

慢性腰痛是許多腰部疾患主要的癥狀，是嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題［1］，其中椎間盤源性下腰痛是慢性腰痛最常見一種。近年來，隨著對(duì)椎間盤源性疾病的病理改變及化學(xué)性刺激物質(zhì)的深入研究，臨床對(duì)椎間盤源性下腰痛的認(rèn)識(shí)取得了很大進(jìn)展，但治療方法存在很大爭(zhēng)議。2008年3月～2012年10月，我們對(duì)診斷明確并曾接受過微創(chuàng)介入治療的32例復(fù)發(fā)性椎間盤源性下腰痛患者應(yīng)用經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(TLIF)治療，效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本文32例，男21例、女11例，年齡23～55歲、平均41.8歲，病史1.8～9.3年、平均4.4年。病變椎間盤: L3～47例，L4～518例，L5～S15例，雙階段L3～4、L4～5及L4～5、L5～S1各1例。32例曾接受過微創(chuàng)介入治療，其中椎間盤射頻消融術(shù)6例，亞甲基藍(lán)椎間盤內(nèi)注射10例，椎間盤內(nèi)臭氧注射16例。微創(chuàng)介入治療后腰痛緩解時(shí)間0.25～3.3年，平均2.1年。患者術(shù)前均行X線及MRI檢查，腰椎MRI檢查均存在不同程度退變，26例存在明確的椎間盤后緣高信號(hào)區(qū)(HIZ)。術(shù)前常規(guī)行椎間盤造影，誘發(fā)典型疼痛28例，相似疼痛4例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重下腰痛持續(xù)超過1年;②微創(chuàng)介入治療后腰痛緩解最少3個(gè)月后疼痛復(fù)發(fā);③影像學(xué)檢查無明顯神經(jīng)根受壓、腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄等其他腰椎疾病;④符合國際疼痛研究會(huì)分類協(xié)會(huì)制定的椎間盤造影診斷標(biāo)準(zhǔn)，即椎間盤結(jié)構(gòu)上存在異常，相鄰椎間盤誘發(fā)試驗(yàn)陰性。

1.2手術(shù)方法俯臥位全麻，腰椎后正中切口，暴露雙側(cè)椎板及小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定，采用單側(cè)TLIF進(jìn)行椎間融合，對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)完整保留;椎間隙內(nèi)植入自體骨顆粒(來源于切除的上下關(guān)節(jié)突)。單側(cè)TLIF切除關(guān)節(jié)突骨量欠缺，需在同一皮膚切口內(nèi)在髂后上棘取骨。取1枚高度或弧形適合由聚醚醚酮材料制作的椎間融合器裝填自體松質(zhì)骨，自纖維環(huán)形切口斜向植入椎間隙中央。切口內(nèi)常規(guī)放置負(fù)壓引流管24～48 h，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，臥床3～5 d后配戴支具下床活動(dòng)，3個(gè)月后去除支具。

1.3觀察指標(biāo)及方法術(shù)前及術(shù)后1年進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用視覺模擬法(VAS)評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后疼痛緩解情況。臨床療效評(píng)價(jià)采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)，分別在腰痛程度、生活自理、提舉重物、行走、坐立、站立、睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅行等10個(gè)方面評(píng)估。ODI評(píng)分=(所得分?jǐn)?shù)/5×回答的問題數(shù))×100%，并按以下公式計(jì)算改善率。改善率=(術(shù)前ODI評(píng)分－術(shù)后ODI評(píng)分)/術(shù)前ODI評(píng)分×100%;改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25% ～49%為可，≤24%為差。骨融合情況按照Suk方法:堅(jiān)強(qiáng)融合:融合節(jié)段有連續(xù)骨小梁通過，動(dòng)力位X線片上節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)＜4 mm;可能融合:融合節(jié)段未見連續(xù)骨小梁通過，但動(dòng)力位X線片上節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)＜4 mm;不融合:融合節(jié)段間有明顯的間隙，動(dòng)力位X線片上節(jié)段活動(dòng)≥4 mm。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以珋x±s表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本文32例，手術(shù)時(shí)間50～110 min，平均83 min;術(shù)中出血量120～450 mL，平均230 mL。術(shù)后腰痛癥狀均明顯緩解，無硬脊膜損傷及永久性神經(jīng)損傷者。1例術(shù)后出現(xiàn)切口淺表感染，經(jīng)對(duì)癥治療愈合，其余患者切口均Ⅰ期愈合。32例獲得隨訪，隨訪時(shí)間14～38個(gè)月、平均25.1個(gè)月。術(shù)前VAS、ODI評(píng)分分別為(7.68±0.46)、(52.3±5.6)分，術(shù)后1年VAS、ODI評(píng)分分別為(2.03±0.51)、(21.6 ±4.3)分;術(shù)前與術(shù)后1年比較，VAS、ODI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。臨床腰痛改善優(yōu)27例、良5例。術(shù)后1年按照Suk方法判斷患者均達(dá)椎間骨性融合。

3　討論

椎間盤源性下腰痛是一種排除了椎間盤突出對(duì)周圍組織的繼發(fā)影響，來源于椎間盤內(nèi)部病變引起的腰痛，通常不伴有神經(jīng)根受壓，無節(jié)段不穩(wěn)及狹窄。椎間盤退行性病變被認(rèn)為是引起椎間盤源性下腰痛和功能障礙的主要原因［2，3］。椎間盤并非無神經(jīng)支配器官，在纖維環(huán)的后1/3和相鄰的后縱韌帶中有大量來自竇椎神經(jīng)的分支，并且產(chǎn)生疼痛的退變椎間盤終板、髓核、纖維環(huán)內(nèi)的疼痛感受器末梢比單純退變椎間盤更多［4，5］。椎間盤退變導(dǎo)致疼痛主要有兩大機(jī)制:一是力學(xué)機(jī)制，退變導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，破裂處纖維環(huán)承受的壓力對(duì)竇椎神經(jīng)的痛覺神經(jīng)末梢感受器產(chǎn)生機(jī)械性刺激而引起疼痛;二是化學(xué)機(jī)制，在椎間盤組織退變及終板破裂過程中釋放大量化學(xué)物質(zhì)，如TNF-α、P物質(zhì)、前列腺素等，這些成分對(duì)長(zhǎng)入椎間盤的神經(jīng)末梢產(chǎn)生化學(xué)性刺激，導(dǎo)致疼痛［6］。

椎間盤源性下腰痛的診斷非常困難。退變椎間盤在MRI、CT等影像學(xué)檢查的表現(xiàn)并不一定與癥狀一致，存在癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)分離現(xiàn)象。Ohnmeiss等［7］首次描述在腰椎間盤MRI T2加權(quán)像上存在HIZ，并發(fā)現(xiàn)HIZ在椎間盤造影中出現(xiàn)一致性疼痛，認(rèn)為HIZ是椎間盤源性腰痛的征象。但隨著對(duì)HIZ的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)很多無癥狀患者也存在HIZ，因此HIZ只能作為一個(gè)輔助診斷指標(biāo)。目前，椎間盤造影仍是診斷椎間盤源性下腰痛相對(duì)可靠和準(zhǔn)確的方法。雖然存在著主觀因素的影響，即疼痛與造影劑推注壓力、劑量及患者心理情緒反應(yīng)等因素有關(guān)，很難獲得精準(zhǔn)的結(jié)果;但目前，該金標(biāo)準(zhǔn)還無法被其他方法替代［8］。

椎間盤源性下腰痛的治療由于其生理病理學(xué)的復(fù)雜性，目前尚無統(tǒng)一規(guī)范。保守治療包括改變不良的工作和生活習(xí)慣，合理的功能鍛煉，采用理療及非甾體類藥物等治療。對(duì)于保守治療無效的患者，可采用微創(chuàng)介入治療，如熱療、射頻消融、激光等治療方法。目前國內(nèi)外許多報(bào)道證實(shí)介入治療短期治療效果好，但長(zhǎng)期療效尚難確定［9，10］。根據(jù)椎間盤源性下腰痛的病理生理學(xué)特點(diǎn)，去除椎間盤內(nèi)化學(xué)性刺激物質(zhì)及對(duì)竇椎神經(jīng)的刺激才能達(dá)到根治目的，椎間盤切除椎體間融合術(shù)或人工椎間盤植入術(shù)可以達(dá)到上述要求。因此目前許多學(xué)者主張對(duì)于病程長(zhǎng)、癥狀重、保守治療或介入治療效果不佳的患者，或介入治療后復(fù)發(fā)的患者，椎間盤切除椎體間融合術(shù)是合理的選擇［11，12］，手術(shù)方式包括前路腰椎間融合術(shù)、后路腰椎間融合術(shù)、TLIF等。

TLIF從單側(cè)椎間孔入路，保留對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和后縱韌帶復(fù)合體，創(chuàng)傷小，對(duì)椎管內(nèi)組織干擾少，較傳統(tǒng)的PLIF手術(shù)減少了對(duì)正常結(jié)構(gòu)的破壞，具有減少神經(jīng)牽拉等造成的并發(fā)癥、重建脊柱的穩(wěn)定性、恢復(fù)椎間高度及生理前凸等優(yōu)點(diǎn)［13］。椎間盤源性下腰痛主要病變?cè)谧甸g盤及終板，TLIF術(shù)式可以很好地處理椎間隙，去除病灶，同時(shí)可以重建脊柱的穩(wěn)定性。TLIF通過椎間融合及椎弓根內(nèi)固定來重建前柱的支撐作用和后柱對(duì)抗張力功能。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較患者術(shù)后1年VAS評(píng)分、ODI評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后患者癥狀明顯緩解，無硬脊膜損傷及永久性神經(jīng)損傷者。

由于椎間盤源性下腰痛患者較年輕，手術(shù)存在并發(fā)癥、術(shù)后相鄰椎間盤退變加速等問題，其外科治療一直是脊柱外科有爭(zhēng)議的課題。因此，在病例選擇上應(yīng)嚴(yán)格、謹(jǐn)慎，權(quán)衡利弊，椎間融合術(shù)永遠(yuǎn)是最后的選擇。TLIF創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、椎間融合率高、可去除疼痛源，是病程長(zhǎng)、癥狀重、保守治療或介入治療效果不佳椎間盤源性下腰痛患者的有效治療方法。

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(收稿日期:2014-12-22)

通信作者:王志強(qiáng)

文章編號(hào):1002-266X(2015)21-0056-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R681.5

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.022