孟建中

(太原康明眼科醫(yī)院，山西太原030000)

探討粘彈劑在眼外傷中的應(yīng)用

孟建中

(太原康明眼科醫(yī)院，山西太原030000)

目的:探討粘彈劑在眼外傷手術(shù)中的應(yīng)用。方法:分析25例特殊眼球外傷患者，在進(jìn)行復(fù)雜角膜鞏膜傷口修復(fù)術(shù)，角膜深層、前房及房角的異物摘除術(shù)或玻璃體內(nèi)異物取出等手術(shù)時(shí)，應(yīng)用粘彈劑作為眼內(nèi)容填充物的有效性及安全性。結(jié)果:在復(fù)雜角鞏膜傷口修復(fù)術(shù)后，粘彈劑可減少虹膜、脈絡(luò)膜與傷口的粘連，防止色素膜的嵌頓及睫狀體的損傷，維持傷后圓瞳孔;在角膜深層、前房及房角的異物摘除過程中，粘彈劑起到了推移或相對(duì)固定異物的作用，并維持前房，擴(kuò)大了手術(shù)操作空間，減小了手術(shù)難度，減少了手術(shù)并發(fā)癥;眼外傷致眼內(nèi)容大量丟失，粘彈劑可作為眼內(nèi)容物的臨時(shí)替代物，維持眼壓，防止眼內(nèi)組織粘連，安全有效地恢復(fù)眼組織的完整性，為更好地恢復(fù)視力創(chuàng)造條件，同時(shí)為2次手術(shù)創(chuàng)造條件;玻璃體內(nèi)異物取出時(shí)，玻璃體腔注入粘彈劑，可減緩玻璃體切割時(shí)異物掉落的速度，防止損傷視網(wǎng)膜，有利于手術(shù)成功，促進(jìn)視力恢復(fù)。結(jié)論:粘彈劑在眼外傷手術(shù)中具有重要的輔助作用，是重要的軟性手術(shù)工具，值得在臨床推廣應(yīng)用。

眼外傷;粘彈劑;手術(shù)

眼球破裂傷因其致傷原因的不可預(yù)料性，導(dǎo)致臨床處理難度的增加，處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的視功能及眼球完整性的損害。本研究回顧性分析2010～2013年就診于太原康明眼科醫(yī)院的眼球外傷患者25例，將其應(yīng)用粘彈劑作為手術(shù)輔助工具而取得滿意療效的結(jié)果詳細(xì)報(bào)告如下。

1資料和方法

1．1一般資料

研究選取2010～2013年太原康明眼科醫(yī)院收治的特殊眼球外傷患者25例，均為男性且為單眼受傷，其中右眼21例，左眼4例。破裂傷均在24 h內(nèi)入院;眼內(nèi)進(jìn)異物者在傷后1～3 d就診，視力光感－0．6，其中角膜深層異物3例，前房異物2例;角膜裂傷前房消失伴虹膜脫出5例;嚴(yán)重角膜鞏膜裂傷，眼內(nèi)容物大量脫出，眼球內(nèi)陷4例;玻璃體腔內(nèi)異物11例，其中視網(wǎng)膜表面異物6例，均伴有晶狀體的損害。異物患者以磁性異物居多，角膜深層異物患者中有1例異物為玻璃，另1例異物為植物。

1．2方法

1．2．1麻醉先行鹽酸丙美卡因滴眼液做角結(jié)膜表面麻醉，再行眼輪匝肌浸潤(rùn)麻醉，再根據(jù)傷情給以球周或球后麻醉。傷口周圍盡量少用麻藥，防止麻藥注入球內(nèi)，傷口周圍麻醉使組織水腫，不利于操作;術(shù)中盡量用生理鹽水沖洗脫出的組織，少用抗生素沖洗，防止抗生素對(duì)眼內(nèi)組織的毒性［1］。

1．2．2角膜深層異物先用15°穿刺刀于右側(cè)角膜緣做輔助切口，前房?jī)?nèi)注入粘彈劑，可一手用虹膜恢復(fù)器從前房往出頂壓，防止異物掉入前房，另一手在角膜表面異物處用注射器針頭或鑷子將其取出;前房異物的患者，用15°穿刺刀于近點(diǎn)較易操作的角膜緣做輔助切口，前房?jī)?nèi)注入粘彈劑，維持前房穩(wěn)定，用異物鑷將其取出。

1．2．3角膜裂傷前房消失、虹膜脫出若虹膜脫出未超過24 h，污染不明顯，可將虹膜表面用生理鹽水沖洗干凈，再用粘彈劑將虹膜還納，前房再注入適量粘彈劑，維持前房，再間斷縫合角膜;若傷口較大，虹膜難以還納，前房難以維持，可先在合適的位置縫合1針，再用粘彈劑還納虹膜，可邊還納邊縫合，以較好的維持前房;若虹膜脫出超過24 h，污染明顯，可將脫出的虹膜剪除再行縫合。

1．2．4嚴(yán)重角膜鞏膜裂傷、眼內(nèi)容物大量脫出、眼球內(nèi)陷可先將脫出的玻璃體剪除，將色素膜還納，間斷縫合角鞏膜組織，術(shù)中要注意避免睫狀體的損傷，縫合后再向玻璃體腔注入粘彈劑，使眼壓升至Tn，術(shù)后眼壓較穩(wěn)定，為2次手術(shù)提供較好的術(shù)前保障。

1．2．5玻璃體腔異物可先做異物后玻璃體的切除，再向玻璃體腔注入粘彈劑，再對(duì)異物周圍的玻璃體及包裹的機(jī)化組織進(jìn)行切除，用異物鑷將異物取出，有視網(wǎng)膜裂傷的行激光光凝。

1．2．6術(shù)后預(yù)防感染局部給以抗生素、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥物及睫狀體麻痹劑等治療。需要注意的是，從檢查到治療，每一個(gè)環(huán)節(jié)都要避免對(duì)傷眼施加壓力，避免二重傷害。

2結(jié)果

本研究中3例角膜深層異物，患者術(shù)后一般情況穩(wěn)定，無明顯不適，前房穩(wěn)定，視力:有2例于術(shù)前無下降，1例因角膜留有輕度瘢痕，視力下降1行。角膜裂傷的5例患者，術(shù)后角膜修復(fù)好，前房穩(wěn)定，瞳孔圓，晶狀體透明，因角膜瘢痕，角膜散光，術(shù)后視力在0．3～0．6之間。4例角鞏膜較大損傷，玻璃體大量脫出，眼球內(nèi)陷患者，術(shù)后眼壓穩(wěn)定，其中3例患者發(fā)生了玻璃體積血，視網(wǎng)膜脫離，但無視網(wǎng)膜，脈絡(luò)膜崁頓，經(jīng)2次手術(shù)，術(shù)后視力都在0．1以上，另1例經(jīng)一期治療后，玻璃體有混濁及少量出血，未行2次手術(shù)，經(jīng)保守治療，積血吸收，玻璃體仍有團(tuán)塊狀混濁，術(shù)后視力0．4。球內(nèi)異物患者，經(jīng)手術(shù)治療，摘除渾濁的晶狀體，植入人工晶體，并將異物取出，視網(wǎng)膜在位，術(shù)后視力因無角膜的明顯混濁，無眼內(nèi)炎發(fā)生，術(shù)后視力0．5～0．8。所有患者經(jīng)3個(gè)月觀察，病情穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

眼外傷患者情況復(fù)雜多變，損傷不可預(yù)測(cè)，手術(shù)方法得當(dāng)，可明顯減少患者痛苦、減少并發(fā)癥，提高愈后效果。粘彈劑作為眼球破裂傷手術(shù)的輔助劑已得到廣泛應(yīng)用，它具有對(duì)人體無刺激，無抗原性，無毒性，等滲透壓等特征，是一種高分子量，高粘滑性物質(zhì)［2］，通過房水循環(huán)及血液循環(huán)進(jìn)行代謝，具有高粘滯性及代謝慢的特點(diǎn)，不僅可以維持眼壓，對(duì)前房、角膜內(nèi)皮、晶體都起到良好的保護(hù)作用，對(duì)前房異物、前房瞳孔區(qū)異物，房角異物摘出時(shí)有推動(dòng)異物和固定異物的作用，同時(shí)也是丟失物的良好補(bǔ)充。實(shí)踐證明，粘彈劑在各種眼外傷手術(shù)中具有重要的輔助作用。

眼球破裂傷常并發(fā)眼內(nèi)容及視網(wǎng)膜的損害，既往對(duì)嚴(yán)重眼破裂傷常采取一期摘除術(shù)。目前因手術(shù)顯微鏡的使用及醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療條件、醫(yī)療器械、醫(yī)療耗材的提高，現(xiàn)在眼球摘除的很少，多主張采用2步手術(shù)處理累及后段的眼球穿通傷。首先及時(shí)正確的進(jìn)行傷口的一期修復(fù)，對(duì)傷口在顯微手術(shù)條件下縫合，維持眼球形態(tài)，1～3周后根據(jù)眼內(nèi)及眼后段情況，行Ⅱ期玻璃體手術(shù)［1］，所以I期縫合致關(guān)重要。不論異物有無磁性利用粘彈劑的輔助作用，均可將其順利取出，尤其是瞳孔區(qū)的非磁異物，使用粘彈劑可有效避免晶狀體的損傷。

角膜裂傷前房消失、虹膜脫出的患者，粘彈劑可較易還納脫出嵌頓的虹膜組織，防止了術(shù)后虹膜萎縮和前粘連的發(fā)生［3，4］，前房再注入適量粘彈劑，維持前房，避免虹膜嵌頓及晶狀體損傷。嚴(yán)重角膜鞏膜裂傷，眼內(nèi)容物大量脫出，眼球內(nèi)陷的患者，同時(shí)因睫狀體的損傷，可引起暫時(shí)性的房水分泌減少，術(shù)中應(yīng)用粘彈劑還可利用其高粘滯及代謝時(shí)間長(zhǎng)及可經(jīng)血液循環(huán)吸收代謝的特性，正常情況下前房?jī)?nèi)粘彈劑24～48 h才能經(jīng)房水循環(huán)完全吸收，玻璃體腔的粘彈劑，經(jīng)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血液循環(huán)吸收，存留時(shí)間更長(zhǎng)，在玻璃體大量丟失的情況下注入粘彈劑，暫時(shí)替代玻璃體，維持眼內(nèi)壓，保持眼球正常形態(tài)，術(shù)中要將眼壓維持正?；蛏缘停苊膺^高引起視網(wǎng)膜缺血;同時(shí)還有防治脫離的視網(wǎng)膜相互粘連，也有壓迫止血的作用，也可避免眼內(nèi)容物嵌頓，為Ⅱ期手術(shù)創(chuàng)造條件，由于粘彈劑代謝慢，前房?jī)?nèi)的粘彈劑影響房水回流，有眼壓高的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后要觀察眼壓，必要時(shí)需行降眼壓治療。對(duì)于球內(nèi)異物的患者，仍利用粘彈劑的高粘度特性，異物在其內(nèi)的掉落速度明顯低于在水中的速度，在球內(nèi)異物取出時(shí)使用粘彈劑，可防止手術(shù)操作時(shí)異物不慎掉落，減輕對(duì)視網(wǎng)膜的損害。

在檢查時(shí)，結(jié)膜囊內(nèi)鹽酸丙美卡因表面麻醉劑可減少角膜的反應(yīng)，避免檢查時(shí)患者強(qiáng)力閉眼擠壓眼球;術(shù)中行眼輪匝肌浸潤(rùn)麻醉，既可避免術(shù)中患者強(qiáng)力閉眼，加重眼內(nèi)容物進(jìn)一步脫出，又有利于手術(shù)操作;傷口周圍盡量少用麻藥，這樣可避免麻藥注入球內(nèi)，造成對(duì)眼內(nèi)組織的毒性，又可防止傷口周圍使組織水腫，不利于操作;對(duì)于較大裂口不適合球后或半球后麻醉者應(yīng)采取邊縫邊麻醉，在眼球可耐受一定壓力的情況下可追加球周麻醉。同時(shí)術(shù)中盡量用生理鹽水沖洗脫出的組織，少用抗生素沖洗，防止抗生素對(duì)眼內(nèi)組織的毒性。

所以在不同重度眼外傷后，正確合理應(yīng)用粘彈劑可為手術(shù)提供方便，也能為保全眼球并恢復(fù)視力提供機(jī)會(huì)。

［1］惠延年．眼球外傷的現(xiàn)代治療［J］．眼外傷職業(yè)病雜志，1998，20 (6):626-637．

［2］胡文明，宋月蓮，姚玉群，等．透明質(zhì)酸鈉與甲基纖維素用于白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)中臨床觀察［J］．中國(guó)實(shí)用眼科雜志，1994，12: 528-529．

［3］胡明，惠延年．牯彈劑在眼前段穿孔傷修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用［J］．眼外傷職業(yè)病志，1993，15(3):185．

［4］鄭書軍，劉春風(fēng)．粘彈性物質(zhì)在眼球穿通傷修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用［J］．中國(guó)實(shí)用眼科雜志，1995(5):318．

本文編輯:周文超

R779．6

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1671-0126(2015)04-0033-02

孟建中，男，主治醫(yī)師，從事眼科臨床工作