王永慶，田偉，張貴林，張波(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

下胸椎手術(shù)患者椎弓根螺釘置入方法及置釘效果觀察

王永慶，田偉，張貴林，張波
(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

摘要:目的探討下胸椎手術(shù)患者椎弓根螺釘置入方法，觀察置釘效果。方法下胸椎手術(shù)患者100例，均行胸腰椎CT掃描，并進(jìn)行胸腰椎三維重建，觀察T(11)、T(12)橫突是否存在類似腰椎乳突、副突的突起。將雙側(cè)存在兩突起的患者數(shù)據(jù)導(dǎo)入SKRYGER手術(shù)導(dǎo)航儀。以兩突起間連線靠近上位突起的根部為螺釘置入點(diǎn)，置入螺釘。術(shù)后進(jìn)行X線和CT檢查，觀察置釘效果。結(jié)果T(11)、T(12)雙側(cè)橫突存在乳突、副突結(jié)構(gòu)患者20例，均行T(11)、T(12)椎弓根螺釘固定。其中，T(11)雙側(cè)置釘7例，共14枚螺釘; T(12)雙側(cè)置釘16例，共32枚螺釘。術(shù)后均未出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)刺激癥狀; X線片示椎弓根釘位置良好; CT掃描示T(11)螺釘輕度穿破外皮質(zhì)3枚、T(12)螺釘輕度穿破外皮質(zhì)2枚，椎弓根內(nèi)皮質(zhì)均未受損。結(jié)論對(duì)于存在T(11)、T(12)雙側(cè)橫突兩突起結(jié)構(gòu)的下胸椎手術(shù)患者，選擇兩突起間連線靠近上位突起的根部為螺釘置入點(diǎn)，置釘效果較好。

關(guān)鍵詞:胸腰椎疾病;椎弓根螺釘置入;下胸椎;內(nèi)固定

研究發(fā)現(xiàn)，腰椎椎弓根螺釘置入的精度和可操作性較好［1～5］;但目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的胸椎椎弓根螺釘置入方法。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，下胸椎(T11、T12)椎弓根螺釘固定較常見。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，下胸椎結(jié)構(gòu)與其他胸椎顯著不同，更接近于腰椎結(jié)構(gòu)，在其橫突末端常有兩個(gè)突起，類似于腰椎乳突、副突所組成的“人字嵴”的外嵴;因此推測(cè)，以腰椎椎弓根螺釘置入的方法可以準(zhǔn)確置入胸椎椎弓根釘。本研究探討下胸椎手術(shù)患者椎弓根螺釘置入方法，并觀察置釘效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2012年1～4月在北京積水潭醫(yī)院脊柱外科治療的下胸椎手術(shù)患者100例。其中，男50例、女50例;年齡18～76歲;椎體骨折33例，椎間盤突出及椎管狹窄64例，黃韌帶骨化3例。

1.2螺釘置入方法患者均行胸腰椎CT掃描，并進(jìn)行三維重建，觀察T11、T12橫突是否存在類似腰椎乳突、副突的突起。將T11、T12雙側(cè)橫突存在兩突起患者的三維重建數(shù)據(jù)導(dǎo)入SKRYGER手術(shù)導(dǎo)航儀，在T11、T12以兩突起為標(biāo)記置入螺釘。螺釘置入點(diǎn):兩突起間連線靠近上位突起的根部，類似于腰椎“人字嵴”外嵴頂點(diǎn)處。在重建圖像上分別沿椎弓根上下和內(nèi)外壁皮質(zhì)作延長線，考察該置入點(diǎn)與椎弓根各壁的位置關(guān)系，以及椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確性。

1.3置釘效果觀察方法術(shù)后進(jìn)行X線和CT檢查，觀察螺釘與椎弓根的位置關(guān)系。若螺釘穿破椎弓根內(nèi)外皮質(zhì)，則按其程度分為輕度(僅螺釘、螺紋破壞皮質(zhì))、中度(螺釘穿出皮質(zhì)小于螺釘半徑)、重度(螺釘穿出皮質(zhì)大于螺釘半徑，但小于螺釘直徑)、極重度(螺釘穿出皮質(zhì)大于螺釘直徑，即螺釘位于椎弓根之外)。

2　結(jié)果

100例存在T12雙側(cè)橫突兩突起結(jié)構(gòu)，54例存在T11雙側(cè)橫突兩突起結(jié)構(gòu)，14例存在T11左側(cè)橫突兩突起結(jié)構(gòu)，13例存在T11左側(cè)橫突兩突起結(jié)構(gòu)，20例存在T11、T12雙側(cè)橫突兩突起結(jié)構(gòu)(男13例、女7例，年齡18～71歲、平均42.6歲)。對(duì)20例T11、T12雙側(cè)橫突兩突起結(jié)構(gòu)患者均行T11、T12椎弓根螺釘固定，所選椎弓根釘入點(diǎn)均在椎弓根上下壁或左右壁皮質(zhì)延長線范圍內(nèi)，螺釘均準(zhǔn)確位于椎弓根內(nèi)。其中T11雙側(cè)置釘7例，共14枚螺釘; T12雙側(cè)置釘16例，共32枚螺釘。術(shù)后均未出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)刺激癥狀; X線片示，椎弓根釘位置良好; CT掃描示，T11螺釘輕度穿破外皮質(zhì)3枚，T12螺釘輕度穿破外皮質(zhì)2枚，椎弓根內(nèi)皮質(zhì)均未受損。胸腰椎CT掃描三維重建圖像，見插頁Ⅴ圖16。

3　討論

目前，胸椎椎弓根螺釘置入點(diǎn)的選擇標(biāo)準(zhǔn)尚未同腰椎一樣有準(zhǔn)確定論。早期研究多將所有胸椎視為具有同樣結(jié)構(gòu)。Krag、Roy-camill等［3，6］建議，胸椎經(jīng)椎弓根螺釘插入進(jìn)針點(diǎn)位于橫突與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)中線交點(diǎn)，類似于腰椎椎弓根螺釘置入點(diǎn)。但是Vaccaro、Suk等［7，8］發(fā)現(xiàn)，胸椎的椎弓根中心位于橫突上緣，而不是橫突基底中點(diǎn)，故主張以橫突基底上緣為椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)。An等［9］主張，進(jìn)釘點(diǎn)位于關(guān)節(jié)突中部下方1 mm。隨著研究的不斷深入，研究者發(fā)現(xiàn)不同節(jié)段的胸椎其椎弓根軸心在椎板后的投影位置與關(guān)節(jié)突和橫突的關(guān)系并不相同。Ebraheim等［10］通過影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，T1～T2椎弓根中心位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)7～8 mm，橫突中線上3～4 mm; T3～T12椎弓根中心位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)4～5 mm，橫突中線上5～8 mm。Louis［11］認(rèn)為，不同胸椎節(jié)段采用不同的進(jìn)釘點(diǎn)，T3以上在關(guān)節(jié)突下3 mm或關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)3 mm，T4～T10位于關(guān)節(jié)突外緣更內(nèi)側(cè)。因此，以一種“標(biāo)準(zhǔn)”的方式對(duì)所有胸椎的椎弓根進(jìn)行定位，顯然是不合理的。為提高胸椎椎弓根螺釘進(jìn)針準(zhǔn)確性，Xu等［12］提出切除部分椎板，直視下置入椎弓根螺釘;目前，這一方法已經(jīng)為很多臨床醫(yī)生所采用。

臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于疾病譜的關(guān)系，絕大多數(shù)椎弓根螺釘放置在下胸椎特別是T11、T12位置。T11、T12與其他胸椎的后方結(jié)構(gòu)顯著不同，其橫突的兩個(gè)突起類似于上腰椎結(jié)構(gòu)，可將其稱為胸椎的乳突、副突［13］。本研究病例均存在T12雙側(cè)橫突兩突起結(jié)構(gòu)，存在T11雙側(cè)橫突兩突起結(jié)構(gòu)者占54%，一側(cè)兩突起結(jié)構(gòu)者占27%，19%沒有明顯的雙突起結(jié)構(gòu)。T11、T12雙側(cè)橫突存在兩突起結(jié)構(gòu)患者20例，均行T11、T12椎弓根螺釘固定，所選椎弓根釘入點(diǎn)均在椎弓根上下壁或左右壁皮質(zhì)延長線范圍內(nèi)，螺釘均準(zhǔn)確位于椎弓根內(nèi);術(shù)后均未出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)刺激癥狀，X線片示椎弓根釘位置良好。該方法簡單，效果好，無需像其他胸椎椎體置釘一樣，尋找辨認(rèn)關(guān)節(jié)突和橫突及兩者間的關(guān)系，或切除過多的椎板骨質(zhì)。

準(zhǔn)確的螺釘入點(diǎn)是準(zhǔn)確椎弓根置釘?shù)年P(guān)鍵，但是螺釘角度、長度和直徑也是影響置釘準(zhǔn)確性的重要因素。本研究術(shù)后CT顯示，T11螺釘輕度穿破外皮質(zhì)3枚、T12螺釘輕度穿破外皮質(zhì)2枚。其原因可能是螺釘角度或直徑評(píng)估不準(zhǔn)確。此外，脊柱外科醫(yī)生敏銳手感的培養(yǎng)、置釘技術(shù)的掌握、術(shù)前仔細(xì)研究影像學(xué)資料，均是準(zhǔn)確置釘?shù)囊螅貏e是在椎體有移位、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等異常狀態(tài)時(shí)。此外，理想的手術(shù)輔助導(dǎo)航技術(shù)引入，使螺釘置入的每一步均在可視的狀態(tài)下完成，這可能是椎弓根準(zhǔn)確置釘?shù)淖罱K解決方案。本研究采用SKRYGER手術(shù)導(dǎo)航儀，屬于主動(dòng)發(fā)射紅外導(dǎo)航，其骨性精度可達(dá)0.3 mm，已在臨床廣泛應(yīng)用［14，15］。

總之，對(duì)于存在T11、T12雙側(cè)橫突兩突起結(jié)構(gòu)的下胸椎手術(shù)患者，選擇兩突起間連線靠近上位突起的根部為螺釘置入點(diǎn)，置釘效果較好。

參考文獻(xiàn):

［1］Roy-camille R，Saillant G，Mazel C.Internal fixation of the lumbar spine with pedical screw plating［J］.Clin Orthop，1986，(203) : 7-11.

［2］Magerl FP.Stabilization of the lower thoractic and lumbar spine with external skeletal fixation［J］.Clin Orthop，1984，(189) : 125-130.

［3］Krag MH，Van Hal ME，Beynnon BD.Placement of transpedicular vertebral screws close to anterior vertebral cortex.Description of methods［J］.Spine，1989，14(8) : 879-883.

［4］杜心如，趙玲秀，張一模，等.腰椎人字嵴頂點(diǎn)椎弓根螺釘進(jìn)釘方法的解剖學(xué)研究［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2002，20(2) : 86-88.

［5］杜心如.經(jīng)椎弓根胸腰椎內(nèi)固定應(yīng)用解剖學(xué)研究的進(jìn)展［J］.中國矯形外科雜志，1998，5(5) : 446.

［6］Roy-camille R，Saillant G，Mazel C.Plating of thoracic，thoracolumbar and lumbar injuries with pedicle screw plates［J］.Orthop Clin North Am，1986，17(1) : 147-159.

［7］Vaccaro AR，Rizzolo SJ，Balderston RA，et al.Placement of pedicle screws in the thoracic spine.PartⅡ: an anatomical and radiographic assessment［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1995，77(8) : 1200-1206.

［8］Suk SI，Lee CK，Min HJ，et al.Comparison of Cotrel-Dubousset pedicle screws and hooks in the treatment of idiopathic scoliosis ［J］.Int Orthop，1994，18(6) : 341-346.

［9］An HS，Gordin R，Renner K.Anatomic consideration for platescrew fixation of the cervical spine［J］.Spine，1991，16(10) : 548-551.

［10］Ebraheim NA，Jabaly G，Xu R，et al.Anatomic relations of the thoracic pedicle to the adjacent neural structures［J］.Spine，1997，22(14) : 1553-1557.

［11］Louis R.Spine internal fixation with louis instrumentation［M］.Baltimore: Wiliams and Wilkins，1992: 183-196.

［12］Xu R，Ebraheim NA，Ou Y，et al.Anatomic considerations of pedicle screw placement in the thoracic spine.Roy-camille technique versus open-lamina technique［J］.Spine，1998，23(9) : 1065-1068.

［13］郭世紱.臨床骨科解剖學(xué)［M］.天津.天津科學(xué)技術(shù)出版社，1987: 98.

［14］郭乃銘，周躍.計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)在脊柱外科手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國矯形外科雜志，2013，21(8) : 787-789.

［15］Tian W，Liu Y，Zheng S，et al.Accuracy of lower cervical pedicle screw placement with assistance of distinct navigation systems: a human cadaveric study［J］.Eur Spine J，2013，22(1) : 148-155.

(收稿日期:2014-08-02)

文章編號(hào):1002-266X(2015) 20-0067-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R681.5

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.20.027