王英東，梁苗苗(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽110001)

骨科擇期手術(shù)患者術(shù)前貧血的評估與管理

王英東，梁苗苗
(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽110001)

摘要:術(shù)前貧血在骨科擇期手術(shù)患者中很常見，而且其與患者接受輸血、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加相關(guān)。而如何對術(shù)前貧血患者進行標準而有效的貧血檢測、評估及管理則是臨床手術(shù)科室較為不重視且薄弱的環(huán)節(jié)。由國際組織輸血替代方法促進網(wǎng)絡(luò)(NATA)召集的一個涉及骨科手術(shù)、骨科麻醉、血液科及流行病學(xué)等專家在內(nèi)的多學(xué)科專家小組制定了一項國際指南，該指南從6個等級對骨科擇期手術(shù)患者的術(shù)前貧血進行規(guī)范處理。

關(guān)鍵詞:貧血;輸血;骨科手術(shù);圍術(shù)期評估;術(shù)前管理

研究表明，術(shù)前貧血與骨科手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率增加及異體輸血有關(guān)［1～3］。入院Hb水平影響老年髖關(guān)節(jié)骨折患者的術(shù)后功能恢復(fù)，及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的生活質(zhì)量［4，5］?！禕ritish Journal of Anaesthesia》2011年發(fā)布了一項有關(guān)骨科擇期手術(shù)患者術(shù)前貧血的檢測、評估與管理的國際指南(簡稱指南)［6］，本文將對指南中的部分內(nèi)容進行解讀。

1　術(shù)前貧血對于臨床預(yù)后的影響

Carson等［7］研究表明，術(shù)后Hb水平在71～80 g/L時，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為9.4%，但死亡風(fēng)險很低;而當Hb≤80 g/L時，Hb水平每降低10 g/L，患者術(shù)后死亡危險性則提高2.5倍。Myers等［8］研究表明，術(shù)前存在貧血的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后感染發(fā)生率與輸血率更高，術(shù)后住院時間更長。Wu等［9］在一項大型回顧性研究中表明，非心臟手術(shù)老年患者術(shù)前Hct≤39%與術(shù)后30 d死亡率提高有關(guān)。另一項回顧性研究也同樣證實，40%的非心臟手術(shù)患者術(shù)前存在貧血，并且其術(shù)后90 d病死率提高了5倍［2］。有研究表明，髖部骨折患者圍術(shù)期Hb水平越高，其住院日越短;同時，術(shù)后輸血降低了患者的再住院危險性，而并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率［10］。但是，目前對于何時應(yīng)該輸血的指征/閾值尚存在爭議。一項大型的隨機對照試驗對838例重癥監(jiān)護患者的輸血閾值進行了評估，患者被隨機分為限制性輸血策略組(70～90 g/L接受輸血)和開放性輸血策略(10～120 g/L接受輸血)。結(jié)果表明，兩組術(shù)后30 d死亡率無明顯差別(18.7% vs 23.3%，P=0.11)，但是限制性輸血策略組術(shù)后心肌梗死和肺水腫發(fā)生率顯著低于開放性輸血策略組(0.7% vs 2.9%，5.3% vs 10.7%，P均＜0.05)［11］。2012年美國血庫協(xié)會(AABB)發(fā)布了有關(guān)紅細胞輸血的最新實踐指南，推薦遵循嚴格的限制性輸血策略，并給出推薦等級［12］。而無論何時，避免術(shù)后貧血和輸血治療的最有效途徑即是識別和糾正術(shù)前貧血。

2　指南的制定

指南是由國際組織輸血替代方法促進網(wǎng)絡(luò)(NATA)召集的一個涉及骨科手術(shù)、骨科麻醉、血液科及流行病學(xué)等專家在內(nèi)的多學(xué)科專家小組制定完成。專家小組首先系統(tǒng)性地檢索和評估了Medline數(shù)據(jù)庫和Cochrane對照試驗注冊數(shù)據(jù)庫中所有骨科手術(shù)中有關(guān)貧血檢測、評估與治療的隨機對照試驗和觀察性研究，隨后依據(jù)GRADE分級標準及美國胸科醫(yī)師學(xué)會修正的分級系統(tǒng)對所有證據(jù)的數(shù)量、質(zhì)量和一致性進行了評估。每條意見的推薦強度取決于兩個因素:①受益、風(fēng)險、負擔及成本之間的利益權(quán)衡情況;②對于受益和風(fēng)險估計的信心水平(證據(jù)等級)。如果受益和風(fēng)險之間的利益權(quán)衡是清晰的，那么推薦強度就是“強烈建議”(Grade 1) ;如果利益權(quán)衡是欠清晰的，那么最好的措施可能取決于環(huán)境情況或患者自身情況或社會價值觀，推薦強度就是“建議”(Grade 2)。而支持推薦的證據(jù)則分成三個等級:高質(zhì)量證據(jù)(A)，絕大部分來自于meta分析和隨機對照試驗;中等質(zhì)量證據(jù)(B)，通常來自于有明顯局限性的隨機對照試驗和大型觀察性研究;低質(zhì)量證據(jù)(C)，絕大部分來自于觀察性研究［13］。因此，本指南的推薦等級可能為6級: Grade 1A、Grade 1B、Grade 1C、Grade 2A、Grade 2B、Grade 2C。

3　指南的具體推薦

3.1貧血的檢測推薦1:如果可能，強烈建議在手術(shù)前28 d左右對擇期手術(shù)患者檢測Hb水平(Grade 1C)。本條推薦最關(guān)鍵的條件是有充足的時間對于貧血進行評估和管理，采取一定措施促進患者的紅細胞生成，比如應(yīng)用鐵劑、維生素B12、葉酸及紅細胞生成素，而不是輸血。但是結(jié)合我國的臨床實際情況，本條推薦很難實現(xiàn)。推薦2:根據(jù)WHO的標準，建議擇期手術(shù)前患者的目標Hb水平達到正常值范圍，即女性Hb≥120 g/L，男性Hb≥130 g/L(Grade 2C)。推遲安排擇期手術(shù)以便明確評估檢測到的貧血及相關(guān)的臨床合并癥(如營養(yǎng)缺乏癥、慢性腎臟疾病等)，對于患者減少傷害(包括可能接受輸血)是有益的。

3.2貧血的評估推薦3:對于患者可能合并的營養(yǎng)缺乏癥、慢性腎功能不全和(或)慢性炎癥疾病，強烈建議進行實驗室檢測以便進一步評估貧血(Grade 1C)。對于不明原因的貧血應(yīng)該考慮到其他合并癥的可能，因此必須對貧血的原因進行評估。

3.3貧血的管理推薦4:強烈建議對于營養(yǎng)缺乏癥患者進行治療(Grade 1C)。對于明確存在鐵缺乏性貧血患者，提示給予補充鐵劑。有研究表明，對于骨科手術(shù)患者和結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)前存在貧血時給予術(shù)前口服鐵劑是有效的［14，15］。而如果術(shù)前不補充鐵劑，術(shù)后再補充鐵劑則未能顯示出其有效性［16，17］。由于鐵缺乏或慢性疾病而導(dǎo)致的術(shù)前貧血患者，術(shù)前應(yīng)該進行口服鐵劑或靜脈注射鐵劑治療，這取決于患者手術(shù)前治療時間長短、口服鐵劑耐受性及體內(nèi)鐵含量的狀況［18］。推薦5:對于已經(jīng)排除了和(或)治療了營養(yǎng)缺乏癥的貧血患者，建議應(yīng)用紅細胞生成素(Grade 2A)。對于大型擇期手術(shù)患者應(yīng)用ESA治療被證明是有效的。然而對于合并慢性腎臟疾?。?9］、癌癥或接受化療［20］及擇期手術(shù)［21］患者，有關(guān)應(yīng)用紅細胞生成素的受益風(fēng)險比還存在爭議。很多研究對于擇期骨科手術(shù)患者存在貧血時應(yīng)用紅細胞生成素的有效性進行了探索，然而由于大多數(shù)研究將多種手術(shù)患者混合在一起研究，以及無法對干預(yù)效果進行明確介定，從而限制了對于骨科手術(shù)患者應(yīng)用重組人紅細胞生成素的有效性進行評估。考慮到所有研究中應(yīng)用了重組人細細胞生成素后，深靜脈血栓形成的危險性增加(OR=1.66，95%CI: 1.10～2.48)，但是術(shù)后死亡、心肌梗死及腦血管意外事件的發(fā)生率很小，因此，無法確定重組人紅細胞生成素對于這些術(shù)后并發(fā)癥的影響。而術(shù)前應(yīng)該給予擇期骨科手術(shù)患者補充鐵劑貫穿于紅細胞生素治療全程，紅細胞生成素治療同時給予補充鐵劑對于減少異體輸血是有效的。

3.4術(shù)前貧血的檢測、評估與管理流程根據(jù)以上推薦，指南提供了一個有關(guān)術(shù)前貧血的檢測、評估與管理的流程圖，非常直觀、詳細地對于擇期骨科手術(shù)患者術(shù)前存在貧血時如何進行處理進行描述，限于版面，本文將不引用此流程圖，只對流程圖的主要建議進行簡述。①如果患者術(shù)前明確檢測到存在貧血，則有必要對貧血進行評估，并且應(yīng)首先開始評估鐵狀況。如果血清鐵蛋白和(或)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度提示存在鐵絕對含量缺乏，則可能提示慢性失血，應(yīng)請胃腸科醫(yī)生會診以排除胃腸道惡性腫瘤的可能。②如果血清鐵蛋白和(或)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度排除了鐵絕對含量缺乏，則應(yīng)測定血清肌酐和腎小球濾過率，提示可能存在慢性腎臟疾病，應(yīng)請腎臟科醫(yī)生會診。③當血清鐵蛋白和(或)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度無法確定，則有必要進一步評估以排除鐵絕對含量缺乏或炎癥/慢性疾病可能。而嘗試治療性補鐵將會明確是否存在鐵絕對含量缺乏。如果對補鐵治療無反應(yīng)，則提示可能存在慢性疾病性貧血，此時建議進行紅細胞生成素治療。

綜上所述，貧血應(yīng)該被視為一種嚴重的和可被治療的臨床病征，而不僅僅將其簡單地視為一種異常的實驗室指標。對于手術(shù)患者，貧血是一種常見的臨床癥狀，而且與術(shù)后死亡率增加獨立相關(guān)。由于術(shù)前貧血與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率顯著相關(guān)，因此指南作出以上推薦是值得的。對于減少圍術(shù)期風(fēng)險因素，術(shù)后貧血的治療應(yīng)該成為研究的焦點。而指南的制定將有助于改善擇期手術(shù)患者的臨床預(yù)后。

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·綜述·

(收稿日期:2014-08-30)

通信作者:梁苗苗，E-mail: 376053824@ qq.com

文章編號:1002-266X(2015) 20-0095-03

文獻標志碼:A

中圖分類號:R816.8

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.20.040