王春勇 史成和 邢殿文 康 雷

(1 北京大學(xué)第三醫(yī)院中醫(yī)科,北京,100191；2 河北省石家莊市中醫(yī)院內(nèi)科，石家莊，050000；3 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病3科，北京，100700)

老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

姜良鐸教授“從態(tài)論治”萎縮性胃炎的思想研究

王春勇1史成和1邢殿文2康 雷3

(1 北京大學(xué)第三醫(yī)院中醫(yī)科,北京,100191；2 河北省石家莊市中醫(yī)院內(nèi)科，石家莊，050000；3 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病3科，北京，100700)

總結(jié)姜良鐸教授從態(tài)論治萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn),論述從態(tài)論治萎縮性胃炎的思想內(nèi)涵,即:針對(duì)萎縮性胃炎,宏觀上采用當(dāng)代的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,微觀上結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)對(duì)萎縮性胃炎的最新認(rèn)識(shí),辨證時(shí)既要著眼于胃腑詳細(xì)的微觀狀態(tài),又要關(guān)注相關(guān)臟腑、三焦、氣血宏觀狀態(tài),立法以通調(diào)三焦為大法,治療時(shí)整體把握,結(jié)合心理、行為等方法多因素干預(yù),使復(fù)雜的萎縮性胃炎得以合理有效的治療。

從態(tài)論治;萎縮性胃炎。

姜良鐸教授作為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī),其學(xué)術(shù)思想,是在特定的中西醫(yī)匯通的歷史條件下,多學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)上,幼稟家承,長(zhǎng)得明師,遠(yuǎn)溯內(nèi)、難之要旨,近通中、西之精華,躬身踐行醫(yī)海50余年,醫(yī)道日漸顯明,醫(yī)術(shù)日益精深的前提下凝練而成。姜教授為啟后學(xué)之困惑,開醫(yī)學(xué)之捷徑,倡導(dǎo)“從態(tài)論治”之思想,希吾輩早日貫通醫(yī)道,為術(shù)日精而立。姜教授擅長(zhǎng)運(yùn)用“從態(tài)論治”之思想,解決內(nèi)科復(fù)雜、疑難病癥,本篇總結(jié)姜教授臨床應(yīng)用“從態(tài)論治”思想指導(dǎo)治療慢性萎縮性胃炎及其癌前病變的治療思想和經(jīng)驗(yàn),亦試從此一病,彰顯姜教授思想之大略。

從態(tài)論治:姜教授認(rèn)為當(dāng)我們面對(duì)復(fù)雜問題、疑難問題時(shí),按照簡(jiǎn)單思路、僅調(diào)整幾個(gè)少數(shù)因素發(fā)現(xiàn)解決不了問題時(shí),此時(shí)就需要研究者站在更完整的生命運(yùn)動(dòng)層次,動(dòng)態(tài)的考察多個(gè)因素以發(fā)現(xiàn)矛盾,設(shè)計(jì)系統(tǒng)解決復(fù)雜、疑難和慢性疾病的方法和思路。姜教授概括這種思路和方法為“從態(tài)論治”。“從態(tài)論治”思想認(rèn)為復(fù)雜的人類生命活動(dòng)包涵生理運(yùn)動(dòng)、心理活動(dòng),和社會(huì)行動(dòng)3大內(nèi)容,從而決定臨床醫(yī)生要全面矯正人體狀態(tài),需要完整考察患者生理、心理、和社會(huì)3大環(huán)境,從患者的局部病變?nèi)胧?充分考慮患者的宏觀和微觀的狀態(tài),借助現(xiàn)有的中、西醫(yī)知識(shí)和科技手段,做到系統(tǒng)的多因素干預(yù),即——從態(tài)論治。

慢性萎縮性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis,CAG)為什么要從態(tài)論治:姜教授認(rèn)為,由于CAG病因、病機(jī)復(fù)雜,病程長(zhǎng)久,病勢(shì)纏綿,且易癌變[1],而且患者就診時(shí)常常是“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的狀態(tài),即患者臨床表現(xiàn)多樣,兼夾疾病復(fù)雜,累及臟腑眾多,中西醫(yī)臨床治療困難,因此CAG治療既需要重點(diǎn)突出,有所側(cè)重,又需要兼顧全局,整體調(diào)整,還需要治養(yǎng)結(jié)合,驅(qū)邪扶正,所以需要采用治療復(fù)雜病證的思路——“從態(tài)論治”思想進(jìn)行治療。姜教授從態(tài)論治CAG主要從以下方面體現(xiàn)。

1 重視胃的局部生理病理特征

1.1 生理上重視胃的通降功能 胃的主要生理功能是受納與腐熟水谷,以降為和,以通為用。胃為水谷之海,作為水谷儲(chǔ)存、消化的場(chǎng)所,與人體臟腑有著密切的交通?！端貑枴ご探撈罚骸芭K有要害,不可不察?！橹?胃為之市?！薄墩f文》:“市”,買賣之所也。姜教授認(rèn)為人體臟腑和胃有著密切的關(guān)系,如同市場(chǎng)和各個(gè)參與者關(guān)系,水谷津液等物質(zhì)在胃內(nèi)實(shí)現(xiàn)與臟腑間的流通交換,關(guān)鍵在于“通”。同時(shí),作為健康胃的生理功能,這種流通是有著明確的方向,是自上而下,以“降”為和,以逆為病的。

姜教授經(jīng)驗(yàn)及診治要點(diǎn):通降排毒為調(diào)胃之要領(lǐng)。在治療之初,對(duì)有邪留胃腑患者,處方藥物多有大黃、檳榔、厚樸、柴胡之類,藥后大便次數(shù)2～3次/d為宜,給胃中積滯以出路。

1.2 生理上重視胃中津液的滋養(yǎng)作用 《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“陽化氣,陰成形”?！杜R證指南醫(yī)案》所云:“太陰濕土得陽始運(yùn),陽明燥土得陰自安”。萎縮性胃炎患者胃局部功能上的障礙,落實(shí)在形體上的變化,就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀察到胃微觀形態(tài)的改變:胃黏膜慢性炎性反應(yīng)和胃固有腺體的減少,胃竇部G細(xì)胞減少,黏膜腺體萎縮消失,黏液細(xì)胞、壁細(xì)胞、主細(xì)胞等受損。臨床表現(xiàn)為低酸、低胃液狀態(tài),即是胃的“陰質(zhì)”損傷的現(xiàn)代病理基礎(chǔ)。

姜教授經(jīng)驗(yàn)及診治要點(diǎn):在CAG的治療中,認(rèn)同葉天士“甘淡濡養(yǎng)胃陰”的用藥法則,針對(duì)CAG患者,臨床常選用益氣養(yǎng)陰的藥物以充盈濡養(yǎng)萎縮之胃體。以甘寒柔潤(rùn)之品如石斛、麥冬、玉竹、蘆根等潤(rùn)胃陰之燥,濟(jì)津液之枯,助胃氣下行,使其通降之功復(fù)常,養(yǎng)有形之胃,補(bǔ)不全之型,有利于胃固有腺體和黏膜的恢復(fù)。

1.3 病理上重視CAG動(dòng)態(tài)演變過程 姜教授強(qiáng)調(diào)CAG的治療過程,要了解疾病整體發(fā)展過程和當(dāng)前所處的階段,解決當(dāng)前臨床問題的同時(shí),既要參考前期病癥特點(diǎn),又要明確疾病變化趨勢(shì)以及防治要點(diǎn),整體把握病程和用藥規(guī)律。

1.3.1 整體把握CAG的大體演變過程 姜良鐸教授認(rèn)為,慢性CAG患者,早期發(fā)病通常有腺體過度分泌的過程,患者多表現(xiàn)為燒心、反酸等癥。伴隨患者年齡增加,自身衰老和疾病發(fā)展,會(huì)加重患者本身正氣消耗,毒邪積累,導(dǎo)致亢進(jìn)的胃腺體功能逐漸減退,從而逐漸發(fā)展為慢性CAG。經(jīng)歷由輕度→致中度→逐漸發(fā)展為重度,進(jìn)一步由CAG→胃黏膜上皮化生→胃黏膜上皮內(nèi)瘤變→胃癌的變化的慢性演變過程。姜教授認(rèn)為多數(shù)慢性CAG患者,早年有胃酸過度分泌的過程,這常常是導(dǎo)致其日后腺體萎縮的重要原因。胃液是由人體津液所化生而來,胃液長(zhǎng)期的亢盛分泌必將導(dǎo)致人體陰液耗傷。

1.3.2 CAG所處階段的虛實(shí)程度,可以參考胃鏡及病理報(bào)告結(jié)果 姜教授認(rèn)為患者的“傷陰”程度和“虛損”狀態(tài)與其胃鏡及病理所觀察到的胃固有腺體萎縮程度相關(guān),并且與胃病理活檢所報(bào)告胃固有腺體萎縮程度相關(guān),即一般情況下,CAG內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間,白相為主,皺壁變平甚至消失,反應(yīng)了胃體(胃陰質(zhì))的客觀損傷,反應(yīng)了患者脾胃虧虛的證候狀態(tài)。臨床需要結(jié)合患者舌苔和脈象,進(jìn)一步判斷其氣血陰陽的虛損狀態(tài)。胃鏡及病理報(bào)告為輕度CAG,脾胃的“傷陰”程度和“虛損”狀態(tài)較輕,病理報(bào)告為重度CAG,脾胃的“傷陰”程度和“虛損”狀態(tài)較重,所需要治療的時(shí)間也會(huì)相對(duì)較長(zhǎng)。姜教授認(rèn)為胃鏡和病理報(bào)告結(jié)果是望診的延展,對(duì)其結(jié)果的判斷依然可以參考面部望診及舌體望診的原則,按照中醫(yī)思維評(píng)價(jià)患者虛實(shí)、寒熱的疾病屬性。

1.3.3 病理上重視“氣滯、食積、痰濕、瘀血”毒邪發(fā)病因素 姜教授認(rèn)為部分患者出現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變,極少數(shù)患者出現(xiàn)癌變,與“毒”邪發(fā)病狀態(tài)相關(guān)?！岸尽笔菍?duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響,來源于外界或體內(nèi)的各種因素的統(tǒng)稱[2]。胃為水谷之海,為“市”,多氣多血。生理上,水谷精氣匯聚于此,為正氣;病理上,氣滯、食積、痰濕、瘀血亦停聚于此,這些致病因素以“毒”來概括,毒邪發(fā)病,對(duì)胃黏膜產(chǎn)生刺激,逐步出現(xiàn)胃固有腺體的減少,部分患者出現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變,極少數(shù)患者導(dǎo)致癌變。所以治療不忘排毒,根據(jù)患者狀態(tài),判斷患者“氣滯、食積、痰濕、瘀血”情況,有針對(duì)性選取祛邪排毒的藥物,以保持胃腑功能通暢為要?jiǎng)?wù)。

姜教授經(jīng)驗(yàn)及診治要點(diǎn):針對(duì)慢性CAG患者,需四診和參,重點(diǎn)關(guān)注舌象、胃鏡及病理結(jié)果以辨虛實(shí)、寒熱為辨證綱領(lǐng)。客觀評(píng)估患者當(dāng)前狀態(tài),給予恰當(dāng)?shù)撵疃?、扶正的治療。同時(shí)關(guān)注患者的“傷陰”狀態(tài),養(yǎng)護(hù)胃陰,常常需要貫徹治療的始終。當(dāng)然胃酸減少的患者,也可見于陽虛、食滯、痰濕患者,須綜合判斷,不可一概而歸結(jié)為陰虛證候。扶正不忘祛毒,重視祛除毒邪,以給毒邪氣以出路,認(rèn)為通腹瀉下為重要排毒途徑,毒祛正自復(fù)。

2 重視胃與其他臟腑的關(guān)系

姜教授站在五臟大系統(tǒng)的高度,整體把握,重點(diǎn)突出,兼顧調(diào)整其他各個(gè)臟腑功能,使其開合有序,協(xié)調(diào)一致。

2.1 生理上胃與其他臟腑功能密切相關(guān) 《素問·刺禁論》“臟有要害,不可不察。肝生于左,肺藏于右,心部于表,腎治于里,脾為之使,胃為之市?！庇帧端貑枴れ`蘭秘典論》“心者,君主之官…肺者,相傅之官…脾胃者,食廩之官…凡此十二官者,不得相失也?！苯淌谡J(rèn)為胃與各個(gè)臟腑以經(jīng)絡(luò)氣血為媒介相互聯(lián)系和傳遞信息,各臟腑各司其職,分工合作,相互聯(lián)系,共同完成生命活動(dòng)。從各個(gè)臟腑的功能特點(diǎn)來看,胃主和降,脾主升清,肺主宣發(fā)肅降,大腸主傳導(dǎo),肝主疏泄,腎主關(guān)約等。胃與各個(gè)臟腑生理功能上相互依存和彼此制約,形成一個(gè)協(xié)調(diào)統(tǒng)一的整體。

2.2 病理上胃與其他臟腑功能相互影響 正如李東垣所述:“內(nèi)傷脾胃,百病由生”。對(duì)于CAG的患者,長(zhǎng)期持續(xù)的胃病常常是導(dǎo)致其他臟腑病變的重要原因。其他臟腑的病變又反過來使CAG的治療變得復(fù)雜而艱難。臨床中如胃病日久不愈,常常累及其他臟腑同病,同樣他臟有病,也會(huì)影響及加重當(dāng)前的胃病狀態(tài)。姜教授認(rèn)為病理上與胃相關(guān)的臟腑重點(diǎn)要考慮脾與胃、胃上下(心腎)、及胃左右(肝肺)以及胃與三焦等臟腑的關(guān)系,這樣才能從整體把握調(diào)整紊亂的脾胃系統(tǒng)。

2.3 治療過程中平調(diào)胃與其他臟腑間功能狀態(tài) 姜良鐸教授認(rèn)為,治胃能使其他臟腑的病變好轉(zhuǎn),治療其他臟腑也有助于胃病的恢復(fù)。因此在CAG治療過程中,要有整體觀,除要調(diào)整胃自身病變外,同時(shí)還要考察與胃有著密切關(guān)系的其他臟腑狀態(tài)給予綜合治理。清代吳鞠通《溫病條辨·卷四·雜說》:“治中焦如衡,非平不安”所論,要保證“衡”的狀態(tài),就要調(diào)整胃以外和胃密切關(guān)聯(lián)的臟腑功能狀態(tài),即重點(diǎn)從脾與胃、肝與胃、膽與胃、肺與胃、心與胃、胃與腎、胃與三焦關(guān)系之間逐步考察,善于發(fā)現(xiàn)有辨證意義的治療信息,采取針對(duì)性治療,使整個(gè)脾胃系統(tǒng)功能穩(wěn)定。下面內(nèi)容將詳細(xì)論述。

2.4 姜教授經(jīng)驗(yàn)及診治要點(diǎn)

2.4.1 脾胃同治為治療CAG的基礎(chǔ)治療 1)在慢性CAG治療策略中,姜教授強(qiáng)調(diào)治中焦如衡[3],治脾不可忘胃,調(diào)胃不可忘脾,兩者兼顧。治療上當(dāng)升清降濁,燥潤(rùn)相濟(jì),平調(diào)中焦,使其升降有序[4],“開胃而醒脾”“悅胃而扶脾”,使脾胃功能復(fù)常。常選用可以同時(shí)調(diào)脾胃升降的處方:半夏瀉心湯、補(bǔ)中益氣湯、升降散、旋覆代赭石湯,香砂六君子等諸方。使脾升胃降,升清化濁復(fù)常,中焦脾胃樞紐功能正常。2)在慢性CAG的發(fā)病過程中,常常是胃病及脾,由腑入臟。因太陰脾臟屬陰濕之土,其為病,陰常有余,陽常不足,易為濕邪所困,所以脾病多虛,多濕,祛濕按病情分為:健脾化濕、淡滲利濕、清熱燥濕、芳香燥濕等,方選參苓白術(shù)散、五苓散、豬苓湯、藿香正氣、三仁湯加減等。補(bǔ)脾常選黃芪建中湯、四君子湯等。胃為六腑,屬陽明燥土,其為病,陽常有余,陰常不足,其為病多實(shí),多滯,因而治療胃腑病證,時(shí)刻著眼于“通泄”,尤以“通”為要。只有通,才能疏其壅塞,消其郁熱,導(dǎo)引食濁、痰飲、瘀滯下行,以保持消化道通暢,即“通則不病”。臨床方選大小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、白虎湯為多。

2.4.2 肝胃同治為CAG治療過程中的常規(guī)思路 姜教授重視治從肝調(diào)胃,達(dá)到和胃止痛的目的。即所謂“治肝可以安胃”[5]。如果1)胃氣弱,肝氣盛,病由肝氣疏泄太過所致,治療當(dāng)以瀉肝為要,輔以健脾、養(yǎng)胃為法。瀉肝之品,常選左金丸、化肝煎為主,藥用牡丹皮、梔子、川楝子、延胡索、青皮、陳皮、貝母、白芍、黃連、吳茱萸等品,清熱疏肝、平肝下氣。2)胃氣實(shí),肝氣弱,病由肝氣疏泄乏力,當(dāng)助肝氣疏通壅實(shí)之胃氣。疏肝升散之品,常選柴桂劑、逍遙散,四逆散等方,藥用柴胡、升麻、桂枝、枳殼、香櫞、佛手、綠萼梅、玫瑰花、厚樸花等品。肝胃同治總的治療原則是調(diào)和肝胃功能。張山雷《臧府藥式補(bǔ)法·肝部》言:“肝氣乃病理之大法門,善調(diào)其肝,以治百病。健脾養(yǎng)胃則選茯苓、白術(shù)、扁豆、山藥、黨參等品,醒脾開胃選用砂仁、肉豆蔻、炒麥芽、雞內(nèi)金等品,增強(qiáng)脾胃之運(yùn)化能力。

2.4.3 肺胃同治為CAG治療過程中的重要?jiǎng)?chuàng)新[6]生理上肺胃相關(guān)化生精氣,如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中說:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺,五藏六府皆以受氣”。病理上肺胃功能相互影響,如《素問·咳論》“久咳不已……咳而腹?jié)M,不欲食飲,此皆聚于胃,關(guān)于肺…”?！锻跣窀吲R證醫(yī)案》:肺經(jīng)治節(jié)不行,熱氣蘊(yùn)于胸中,不得發(fā)越而生內(nèi)熱,乃傷脾胃氤氳之氣也。姜教授臨床對(duì)肺病治療亦是擅長(zhǎng),在對(duì)治療肺病治療時(shí)的常用藥發(fā)現(xiàn)對(duì)胃病亦有很好的調(diào)整效果,所以在治療CAG時(shí),獨(dú)到的引入肅肺降胃之法治療因兼夾肺氣不降,肺胃蘊(yùn)熱的CAG患者,治療因肺失宣降,導(dǎo)致胃失和降,患者出現(xiàn)肺胃氣逆之候,患者除外消化道癥狀惡心、嘔吐等癥狀外,還同時(shí)兼有咳嗽、痰黃、咳痰不爽、胸悶、口干、便秘、苔黃膩等癥,因此治療兼顧上焦之肺氣肅降開宣,以改善胃的通降功能。臨床常選“貝母瓜蔞散”“白虎湯”“小陷胸湯”等方,清肅胃氣,藥用石膏、知母、貝母、瓜蔞、黃連、半夏、枳殼、橘紅、蘇梗等藥收到良好的治療效果。

2.4.4 膽胃同治為CAG治療過程中的重要補(bǔ)充 姜教授認(rèn)為膽汁反流是導(dǎo)致胃黏膜損傷的重要病理因素,臨床治療慢性CAG兼膽郁之證時(shí),治療時(shí)常用。1)利膽和胃,通暢氣機(jī)。方選小柴胡湯、左金丸加減是治療兼有膽汁反流患者的重要方法。如若患者因情志不暢,膽氣郁滯,疏泄失職,以致木邪犯胃,胃失和降,膽汁隨胃氣上逆,出現(xiàn)胃院脹痛,痛連胸脅,暖氣頻頻,郁郁寡歡,甚至悲傷欲哭,口苦,泛酸等,常以“溫膽湯”為主方,以竹茹,枳殼清其膽熱,二陳和其胃氣。2)升陽和胃,助胃運(yùn)化。黃元御《四圣心源》云:“木生于水而長(zhǎng)于土,土氣沖和,則肝隨脾升,膽隨胃降?！蹦懼l(fā)是胃正常通降功的保障。臨床常用炒麥芽、炒谷芽[7]、黃芪配薄荷、升麻、柴胡之品,疏通升發(fā)少陽之氣以助脾胃之運(yùn)化。

2.4.5 心胃同治為CAG治療過程中的重要補(bǔ)充 《靈樞·厥病》:厥心痛,腹脹胸滿,心尤痛甚,胃心痛也。這是心胃相關(guān)的最早描述?！端貑枴ば魑鍤馄分?“五氣所病:心為噫。”清·陳士鐸《石室秘錄》:“膻中為脾胃之母,土非火不生,心火不動(dòng)。必得相火之往來以生之,而后胃氣能入,脾氣能出也”。姜教授常用1)瀉心降胃。胃脘部“痞滿”“噯氣”證候突出,常常選用辛開苦降、瀉心降胃法,隨證選用五瀉心湯,作為臨床常用思路。2)養(yǎng)心和胃、活血止血。臨床中針對(duì)CAG伴有胃脘疼痛和糜爛的的患者,姜教授也常常遵循《素問·至真要大論》“諸痛癢瘡,皆屬于心”的原則,在治療慢性CAG的過程中,患者疼痛伴有潰瘍患者,臨床常選用活血止血、養(yǎng)心安神之品,藥如丹參、三七、百合、夜交藤、合歡皮、蒲黃炭等品,往往療效甚佳。慢性CAG患者,多數(shù)伴有失眠,在治療胃炎的同時(shí),隨證選用健脾安神之品,如龍眼肉、茯神、蓮子肉等,有利于疾病的整體康復(fù)。

2.4.6 腎胃同治為CAG治療過程中的重要補(bǔ)充 《素問·水熱穴論篇》曰:“腎者胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水而從其類也”因?yàn)槲改I陰液同源,陽氣同根,如《景岳全書》“是以水谷之海,本賴先天為之主;而精血之海,又必賴后天為之資?！泵鞔簭?qiáng)調(diào)腎(命門)對(duì)脾胃的溫煦作用,對(duì)脾胃虛弱而致中焦虛寒不僅生發(fā)脾胃之陽,還倡導(dǎo)補(bǔ)火生土之法。清代高鼓峰在《四明心法》中曰:“腎旺,則胃陰充足,胃陰充足則思食?！眲t強(qiáng)調(diào)腎陰對(duì)胃引得濡養(yǎng)作用。姜教授認(rèn)為胃腎同治在CAG中重點(diǎn)體現(xiàn)在調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽對(duì)胃的濡養(yǎng)和溫煦作用上。CAG患者調(diào)養(yǎng)不當(dāng),窮必及腎。如果患者的脾胃病是由腎病引起,治療必當(dāng)從腎論治;倘若不是由腎病所致,治療亦可從腎取得療效。1)溫陽益胃。對(duì)于兼有胃腎陽虛證侯者,癥見脘腹疼痛、脹滿,食后尤甚,納呆,大便塘或不爽,畏寒喜溫,或兼腰困乏力,四肢欠溫者,以溫胃暖腎為法,姜教授臨床常選用干姜、附子、肉桂、川椒、肉蓯蓉、巴戟天,從而實(shí)現(xiàn)充腎陽以溫胃陽之功,恢復(fù)腐熟運(yùn)化之功。2)滋陰益胃。對(duì)于兼有胃腎陰虛證,癥見胃烷灼熱嘈雜,或痞脹,或隱痛或灼痛,饑不欲食,大便秘結(jié),或兼腰酸乏力,手足心熱等癥者,則以養(yǎng)胃滋腎為法,選取滋補(bǔ)腎陰之品,達(dá)到充腎陰以養(yǎng)胃陰之效。葉天士說:“熱邪不燥胃津,必耗腎液?！背＿x用石斛、玄參、生地黃。姜教授臨床中亦常喜用桑葉、蒲公英,認(rèn)為其藥性輕靈,具備滋陰補(bǔ)腎而兼清火之效,又無滋膩礙胃之弊,對(duì)有胃中虛熱的患者尤為適宜。

2.4.7 胃三焦同治為CAG從態(tài)論治的重要技術(shù)路徑 《素問·陰陽離合論》:“三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”,少陽三焦經(jīng)氣為人體氣機(jī)升降出入開闔的樞紐,并對(duì)生命活動(dòng)產(chǎn)生重要影響,《素問·六微旨大論》“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤?！?構(gòu)成協(xié)調(diào)臟腑、運(yùn)行津血、充養(yǎng)元?dú)獾拇笸ǖ??！峨y經(jīng)·六十六難》曰:“三焦者,元?dú)庵畡e使也,主通行元?dú)饨?jīng)歷于五臟六腑”《中藏經(jīng)》言:“三焦者,人之三元之氣也,號(hào)曰中清之府,總領(lǐng)五臟六腑、營(yíng)衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣也。”《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆。”因?yàn)槲负腿构餐瑓⑴c水谷運(yùn)化和人體氣化功能。

姜教授認(rèn)為胃為營(yíng)衛(wèi)之氣之化源,三焦為營(yíng)衛(wèi)之氣通道,主持人體諸氣,總司人體氣化功能,因此在治療上重點(diǎn)通過調(diào)節(jié)三焦經(jīng)絡(luò)氣機(jī)的通暢功能和三焦腑疏通水道,運(yùn)行水液的功能來以治療胃腑疾病。姜教授認(rèn)為由于CAG病程久遠(yuǎn),患者周身元?dú)鈿饣δ芤呀?jīng)減退,治療時(shí)不能徒調(diào)脾胃,忽視元?dú)饬魍?治宜撥動(dòng)少陽三焦樞機(jī),運(yùn)轉(zhuǎn)體內(nèi)乾坤。宣上焦者,若霧露之溉,則脾氣升騰,肺氣宣發(fā),心陽輸布,氣化水行,胃濁自行下降,糟粕傳導(dǎo)而出,濕熱痰濁病邪,隨氣化而去。開中焦者,開則脾升胃降,脾升濕化,胃降濁除;通下者,痰飲、食積、瘀血諸邪從二便去。在此基礎(chǔ)上,把握慢性CAG的患者還有周身元?dú)馓撊醯臓顟B(tài),表現(xiàn)為與其他臟腑相關(guān)的諸多復(fù)雜的癥狀組合,臨床辨證為三焦郁滯狀態(tài),治療這類疾病,需要以調(diào)三焦元?dú)馔ǖ罏榛A(chǔ),以調(diào)脾胃為中心,重點(diǎn)兼顧肝、肺、心狀態(tài),調(diào)整全身狀態(tài),才可以更好的解決患者諸多問題。臨床姜教授用藥基本思路:濕阻三焦者,以甘露消毒丹、三仁湯為主方,隨諸兼夾臟腑證候化裁,使三焦?jié)窕瘹庑?氣郁三焦者,以柴胡桂枝湯與四逆散合方加減,隨諸兼夾臟腑證候化裁,使三焦元真通暢。姜教授通過以上理論和臨床實(shí)踐,綜合運(yùn)用通暢三焦的治療大法,實(shí)現(xiàn)了從態(tài)論治的重要技術(shù)路徑。

3 重視從氣血層面整體調(diào)理

姜教授調(diào)氣的重點(diǎn)在于和降胃氣,涉及肺氣、心氣、脾氣、肝氣、膽氣、腎氣的參與?；钛谟谟袑哟芜\(yùn)用和血、活血、逐瘀。因?yàn)槲笧槎鄽舛嘌K(《素問·血?dú)庑沃酒?“陽明常多氣多血”。而CAG胃提的病理改變是“胃黏膜的慢性炎性反應(yīng)和胃固有腺體的減少,胃竇部G細(xì)胞減少,黏膜腺體萎縮消失,黏液細(xì)胞、壁細(xì)胞、主細(xì)胞等受損”。只有胃的氣血陰陽協(xié)調(diào)平衡,胃的功能活動(dòng)才能得以正常進(jìn)行。因此,調(diào)整氣血之間的關(guān)系,使其恢復(fù)協(xié)調(diào)平衡的狀態(tài)是治療CAG的常用法則之一。

姜教授治療CAG調(diào)和氣血經(jīng)驗(yàn)及診治要點(diǎn):姜教授認(rèn)為,CAG初病在氣,久病可因升降失常生瘀,化源異常生瘀,血溢脈外生瘀,久病入絡(luò)生瘀。所以在治療CAG有溫清補(bǔ)瀉多種治法,“調(diào)和氣血”如同一條中心軸,貫穿其中,是恢復(fù)胃氣通降功能的關(guān)鍵。1)宏觀調(diào)氣法。姜教授調(diào)氣,重在調(diào)整患者元?dú)?調(diào)整目標(biāo)以和順流通為健,所以調(diào)氣著眼于三焦元?dú)?執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,以通降為主。2)微觀理氣法。因?yàn)镃AG患者病程時(shí)間長(zhǎng),兼夾其他臟腑病變多,治療上應(yīng)考慮患者CAG疾病所兼夾內(nèi)傷基礎(chǔ),微調(diào)肺氣、心氣、脾氣、肝氣、膽氣、腎氣等諸臟腑器,重點(diǎn)關(guān)注肝、肺、脾、腎。或宣或降;或疏或泄,或補(bǔ)或益,或清或溫,使之臟腑間功能協(xié)調(diào)一致。3)活血法。姜教授認(rèn)為舌質(zhì)暗,是瘀血的早期外候,適當(dāng)?shù)牟捎没钛▽?duì)治療是非常有意義的。關(guān)鍵在于運(yùn)用活血法要針對(duì)患者狀態(tài),有層次運(yùn)用和血、活血、逐瘀。瘀血較輕,采用和血活血法,藥選白芍、赤芍、丹參、郁金等品。瘀血明顯,采用活血化瘀法,藥用川楝子、延胡索,蒲黃、五靈脂、路路通、三七。瘀血嚴(yán)重,采用活血逐瘀藥,如莪術(shù)、酒大黃、九香蟲、刺猬皮等品。認(rèn)為祛瘀藥對(duì)胃黏膜防御因子保護(hù)功能具有增強(qiáng)和激活作用,并能不同程度地軟化所并發(fā)的增生性病變[8]。

4 重視社會(huì)、心理因素

姜教授認(rèn)為CAG病因、病機(jī)復(fù)雜,病勢(shì)纏綿,且易癌變而備受重視,又因胃腸道多氣多血,是情緒化器官,容易受社會(huì)心理因素的影響。所以治療過程中,需要從態(tài)論治。即在藥物綜合治療下,輔以心理疏導(dǎo),心理調(diào)攝,患者需要配合生活起居、飲食養(yǎng)護(hù)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、綜合養(yǎng)護(hù)、預(yù)防復(fù)發(fā),逐漸完善對(duì)病情的控制[9]。要重視以下幾點(diǎn)。

4.1 醫(yī)療信任的建立 醫(yī)患間信任的關(guān)系建立,是開展所有治療的前提。在跟師隨診學(xué)習(xí)過程中,我們觀察到姜教授取得患者信任的核心,在于姜教授對(duì)患者病情發(fā)生、發(fā)展、變化、預(yù)后準(zhǔn)確的把握和對(duì)藥物在患者身上發(fā)揮作用的特征、效應(yīng)、反應(yīng)精確的了解。態(tài)度謙和,處理耐心,也增加了患者對(duì)其信任的程度。

4.2 藥物合理有效 姜教授認(rèn)為病態(tài)的心理常常導(dǎo)致病態(tài)的生理,通過對(duì)病態(tài)的生理的矯正,有利于修復(fù)患者病態(tài)的心理。我們觀察到許多兼有心理障礙的患者,伴隨軀體癥狀的有效治療,心理問題也隨之改善,所以合理有效的治療也是社會(huì)心理因素的干預(yù)的直接有效的方法。

4.3 社會(huì)生活、心理行為的科學(xué)指導(dǎo) 姜教授強(qiáng)調(diào)在CAG的治療過程中,對(duì)患者經(jīng)常有5點(diǎn)簡(jiǎn)單、通俗、易理解的具體要求,就是要患者進(jìn)食時(shí)保持適時(shí)、適量、適溫度,不刺激,不生氣。1)飲食適時(shí),即規(guī)律進(jìn)食,有利于形成穩(wěn)定的生命運(yùn)動(dòng)規(guī)律,養(yǎng)成良好的生命運(yùn)動(dòng)習(xí)慣,使進(jìn)食行為成為有節(jié)律的活動(dòng),有助于脾胃的消化功能?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)不規(guī)律的生命活動(dòng)影響人的健康,應(yīng)當(dāng)禁忌。《素問·生氣通天論篇》“起居如驚,神氣乃浮”。2)適量,即適量飲食?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》同樣強(qiáng)調(diào)適量飲食的重要性,并提出過量的飲食直接損傷脾胃。《素問·痹論篇》飲食自倍,腸胃乃傷。3)適溫度,即飲食溫度適宜?！鹅`樞·師傳》“食飲者,熱無灼灼,寒無滄滄。寒溫中適,故氣將持,乃不致邪僻也?！蔽钢挥袛z入合適溫度的食物,才有助于其完成受納腐熟的功能。4)不刺激,即選擇食物要刺激性小,性味平和之品佳?！鹅`樞·九針論》“五味:酸入肝,辛入肺,苦入心,甘入脾,咸入腎,淡入胃,是謂五味。”慢性CAG患者,益食甘淡性平之品益氣養(yǎng)胃。5)不生氣。即在社會(huì)活動(dòng)中保持樂觀豁達(dá)的態(tài)度,使內(nèi)心保持平和的態(tài)度?！端貑枴づe痛論篇》“百病生于氣也,怒則氣上,喜則氣緩,……”在人的社會(huì)生活中,人們因生活事件而引發(fā)情志刺激,從而導(dǎo)致臟腑氣機(jī)紊亂,所以服藥期間,要規(guī)避不良的情緒刺激。

總之,姜教授從態(tài)論治CAG的策略,宏觀上借鑒吸收當(dāng)代先進(jìn)的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,微觀上結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)對(duì)CAG發(fā)病因素和病癥特征的最新認(rèn)識(shí),即遵循中醫(yī)經(jīng)典“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”之治法治則,又有對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療思想和方法的理論創(chuàng)新,是在醫(yī)療實(shí)踐中摸索出來行之有效的治療經(jīng)驗(yàn)。姜教授認(rèn)為CAG這類復(fù)雜疾病,診病時(shí)既要重視局部胃腑詳細(xì)的微觀狀態(tài),又要著眼于臟腑、三焦、氣血宏觀狀態(tài),辨證時(shí)即強(qiáng)調(diào)胃病自身的生理功能和疾病特點(diǎn),又不可忽略胃與其他臟腑間的密切關(guān)系,使治療時(shí)做到整體把握,盡可能把影響疾病發(fā)生發(fā)展的多重因素考慮到治療的策略和方法中去,多因素干預(yù),又能突出了治療重點(diǎn),有所為,亦有所不為,使復(fù)雜的CAG得以合理有效的治療,使患者通過治療,健康獲得整體、長(zhǎng)期、全面的改善?？傊?姜教授臨床中總結(jié)提煉出“從態(tài)論治”醫(yī)學(xué)思想,值得我們臨床反復(fù)驗(yàn)證、體會(huì)、積累、升化。

[1]姜良鐸.姜良鐸教授醫(yī)案[M].5版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2011:171-187.

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(2015-08-16收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Professor Jiang Liangduo 's Theory of Treating Atrophic Gastritis from “State”

Wang Chunyong1, Shi Chenghe1, Xing Dianwen2, Kang Lei3

(1TraditionalChineseMedicineDepartmentPekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China; 2Departmentofinternalmedicine,ShijiazhuangTraditionalChineseMedicineHospital,HebeiProvince,Shijiazhuang050000,China; 3DepartmentofEncephalopathy3th,DongzhimenHospitalofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700,China)

The experience of professor Jiang Liangduo in treating atrophic gastritis from the “state” was summarized in order to explore this treating method, namely, under a macro perspective, the modern biological-psychological-social medical mode is adopted and under a micro perspective, combined with the modern understanding of atrophic gastritis, the diagnosis process focuses on both the microscopic state of stomach and the macro state of related zang-fu organs, triple energizer and qi and blood. The treating principles mainly based on the regulating of triple energizer. A holistic perspective should be adopted to grasp the general state of psychology, behavior and other factors to simplify and optimize the treatment of atrophic gastritis.

Treatment from “state”; Atrophic gastritis

第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作項(xiàng)目

王春勇(1974.5—),男,醫(yī)學(xué)碩士,在讀博士,副主任醫(yī)師,主要研究方向:中醫(yī)內(nèi)科、情緒相關(guān)疾病的臨床及從態(tài)論治學(xué)術(shù)思想的研究,E-mail:wcy903@sina.com

史成和(1967.4—),男,博士,主任醫(yī)師,研究方向：消化、心腦、皮膚，E-mail:sch1967@sina.com

R249.2/.7

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10.3969/j.issn.1673-7202.2015.10.023